《2024年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：肝細(xì)胞癌管理》摘譯

摘要：肝癌是全球癌癥相關(guān)死亡的第三大原因，其中肝細(xì)胞癌（HCC）約占原發(fā)性肝癌的90%。診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，以及對(duì)其臨床應(yīng)用的更深入理解，正在改變患者的治療方式。將這些創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中存在諸多挑戰(zhàn)，亟需基于循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范化指導(dǎo)。新版臨床實(shí)踐指南通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估最新研究數(shù)據(jù)，為HCC的診療管理提供了最新的建議。2024年歐洲肝病學(xué)會(huì)指南建議組建涵蓋多學(xué)科專家的診療團(tuán)隊(duì)，通過(guò)多參數(shù)評(píng)估，從患者個(gè)體化需求出發(fā)，全面權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)與臨床獲益。

關(guān)鍵詞：癌，肝細(xì)胞；歐洲；診療準(zhǔn)則

An excerpt of EASL clinical practice guidelines on the management of hepatocellular carcinoma（2024 edition）

YANG Jiarui，JIANG Jianxin

Department of Hepatobiliary Surgery，Dongguan People's Hospital，Dongguan，Guangdong 523000，China

Corresponding author：JIANG Jianxin，rm002979@whu.edu.cn（ORCID：0000-0001-7939-9082）

Abstract：Liver cancer is the third leading cause of cancer-related deaths worldwide，among which hepatocellular carcinoma（HCC）accounts for approximately 90%in primary liver cancer.The advances in diagnostic and treatment tools，along with a deeper understanding of their application，are transforming the treatment modality for patients.The application of these innovations in clinical practice faces challenges and requires guidance，and related clinical practice guidelines provide the latest recommendations for the management of HCC patients and conduct a comprehensive review of related data.In the 2024 EASL guidelines，a multidisciplinary team from multiple specialties conducts a multi-parameter assessment of individual risks and benefits from the perspective of patients.

Key words：Carcinoma，Hepatocellular；Europe；Practice Guideline

肝癌是全球第六大惡性腫瘤，位列癌癥相關(guān)死亡原因第三位（GLOBOCAN數(shù)據(jù)）。肝細(xì)胞癌（HCC）約占原發(fā)性肝癌的90%，構(gòu)成全球重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。在過(guò)去10年中，歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）發(fā)布了幾份關(guān)于HCC管理的指南，2024年EASL指南［1］建議組建多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，從患者需求出發(fā)，全面權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)與臨床獲益。該指南共引用674篇參考文獻(xiàn)，內(nèi)容擴(kuò)展至60頁(yè)。

1預(yù)防與檢測(cè)

HCC是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌，由于其發(fā)病率不斷上升，并且預(yù)后不佳，對(duì)全球健康構(gòu)成重大威脅。大多數(shù)HCC是由肝硬化進(jìn)展而來(lái)，因此減少肝硬化發(fā)生率的政策干預(yù)將顯著降低HCC的發(fā)病率。臨床上可以做以下嘗試：（1）通過(guò)藥物治療和生活方式改變降低肝硬化患者進(jìn)展為HCC的風(fēng)險(xiǎn)；（2）如果已進(jìn)展為HCC，通過(guò)篩查進(jìn)行早期診斷。“HCC監(jiān)測(cè)”是指重復(fù)進(jìn)行HCC篩查，例如每6個(gè)月一次。HCC監(jiān)測(cè)的目標(biāo)人群、篩查測(cè)試的選擇以及HCC監(jiān)測(cè)的實(shí)際實(shí)施始終是持續(xù)爭(zhēng)議和逐步需要完善的議題。

1.1慢性病毒感染（HBV、HCV）者是否應(yīng)接受抗病毒治療以降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？

推薦意見(jiàn)：

（1）HBV感染者應(yīng)接受核苷（酸）類似物治療，以降低HCC（包括新發(fā)和復(fù)發(fā)）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療方案的選擇及療程應(yīng)遵循EASL關(guān)于HBV感染管理的指南（證據(jù)級(jí)別2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）

（2）HCV感染合并肝纖維化的患者應(yīng)接受直接抗病毒藥物治療，以降低肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括HCC（證據(jù)級(jí)別2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（3）HCV感染合并HCC的患者，若在接受手術(shù)或局部區(qū)域治療后達(dá)到完全腫瘤緩解，可接受抗病毒治療，盡管其對(duì)HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響尚無(wú)明確結(jié)論（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（4）HBV/HCV合并感染者可以按照單一病毒感染者相同的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

1.2是否建議肝硬化患者改變生活方式以降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？

推薦意見(jiàn)：

（1）建議肥胖患者減重、戒酒和戒煙，以降低肝臟相關(guān)及其他不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，也可能有助于降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）建議適量飲用咖啡以降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，共識(shí)）。

1.3是否建議肝硬化患者使用處方藥以降低其HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？

推薦意見(jiàn)：

（1）由于缺乏證據(jù)，目前不建議使用他汀類藥物、阿司匹林和二甲雙胍來(lái)降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

1.4是否建議所有高危血清學(xué)陰性人群接種乙型肝炎疫苗？

推薦意見(jiàn)：

（1）高危血清學(xué)陰性人群應(yīng)接種乙型肝炎疫苗，以降低HCC發(fā)病率、HCC相關(guān)病死率，并提高總體生存率（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

1.5是否建議肝硬化患者接受HCC監(jiān)測(cè)？

推薦意見(jiàn)：

（1）除非肝硬化患者因非HCC原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，或者無(wú)法接受以治愈為目的HCC的治療（例如，Child-Pugh C級(jí)肝硬化且不符合肝移植的患者），否則應(yīng)進(jìn)行HCC監(jiān)測(cè)（證據(jù)級(jí)別2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

1.6對(duì)于患有慢性肝病伴晚期肝纖維化（非肝硬化）患者，是否應(yīng)為其提供HCC監(jiān)測(cè)？

推薦意見(jiàn)：

（1）慢性肝病伴晚期肝纖維化（非肝硬化）患者HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群，但由于證據(jù)不足，目前無(wú)法建議對(duì)這一群體進(jìn)行HCC監(jiān)測(cè)（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

2診斷與分期

在腫瘤學(xué)中，準(zhǔn)確的診斷和分期對(duì)于指導(dǎo)有效的治療決策至關(guān)重要，影響治療策略和患者預(yù)后。組織病理學(xué)不僅能夠確認(rèn)肝臟腫瘤惡性性質(zhì)，還可以提供組織特征的重要信息（如細(xì)胞分化程度、血管和淋巴侵襲狀態(tài)以及轉(zhuǎn)移潛力）。對(duì)于肝硬化、HBV感染或既往有HCC病史的患者，當(dāng)通過(guò)動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)CT、MRI或超聲造影（CEUS）觀察到主要特征時(shí)，可以無(wú)創(chuàng)地診斷為HCC。當(dāng)不符合基于無(wú)創(chuàng)成像的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)通過(guò)腫瘤活檢來(lái)確認(rèn)HCC的診斷。無(wú)創(chuàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未在晚期腫瘤中得到病理驗(yàn)證。

2.1對(duì)于HCC的無(wú)創(chuàng)診斷，是否應(yīng)采用LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義增強(qiáng)成像技術(shù)（CT、MRI或超聲）？

推薦意見(jiàn)：

（1）LI-RADS應(yīng)被用于規(guī)范肝臟影像學(xué)檢查的獲取、描述和報(bào)告等方面（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）HCC的無(wú)創(chuàng)診斷應(yīng)基于LI-RADS CT/MR 2018版或LI-RADS CEUS 2017版標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)CT/MRI，以下主要影像學(xué)特征相結(jié)合用于診斷：腫瘤大小、邊緣和非邊緣動(dòng)脈高強(qiáng)化、周邊和非周邊廓清（在CT和MRI上使用細(xì)胞外造影劑或釓貝葡胺的門靜脈期或延遲期，或僅在MRI上使用釓塞酸的門靜脈期）、增強(qiáng)包膜和閾值增長(zhǎng)。通過(guò)CEUS，非邊緣動(dòng)脈期高強(qiáng)化伴延遲期（gt;60 s）輕度廓清被結(jié)合起來(lái)用于診斷（證據(jù)級(jí)別1，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

2.2對(duì)于HCC的無(wú)創(chuàng)診斷，LI-RADS是否比2018年EASL算法更準(zhǔn)確？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于HCC的無(wú)創(chuàng)診斷，LR-5類別和2018年EASL算法具有相似的性能。然而，應(yīng)優(yōu)先選擇LI-RADS，因?yàn)樗肓擞袃r(jià)值的細(xì)化分類（例如，LR-M和LR-TIV類別），并能夠評(píng)估未達(dá)到LR-5類別的結(jié)節(jié)中HCC的概率（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

2.3對(duì)于HCC的無(wú)創(chuàng)診斷，是否應(yīng)優(yōu)先選擇增強(qiáng)MRI而非增強(qiáng)CT？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于HCC的無(wú)創(chuàng)診斷，推薦多期相CT或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI，兩者無(wú)優(yōu)先推薦順序（證據(jù)級(jí)別1，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

2.4肝特異性對(duì)比增強(qiáng)MRI在HCC的無(wú)創(chuàng)診斷中是否比細(xì)胞外對(duì)比增強(qiáng)MRI更準(zhǔn)確？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于使用MRI進(jìn)行HCC的無(wú)創(chuàng)診斷，應(yīng)優(yōu)先使用細(xì)胞外造影劑，而非釓塞酸二鈉（證據(jù)級(jí)別1，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

2.5是否應(yīng)將CEUS應(yīng)作為HCC無(wú)創(chuàng)診斷的一線檢查方法？

推薦意見(jiàn)：

（1）由于CT或MRI在HCC無(wú)創(chuàng)診斷方面比CEUS具有更高的敏感性及全肝分析能力，因此應(yīng)優(yōu)先選擇CT或MRI作為一線檢查方法（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

（2）當(dāng)CEUS用于HCC的無(wú)創(chuàng)診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)LI-RADS技術(shù)推薦進(jìn)行操作（證據(jù)級(jí)別4，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。2.6對(duì)于無(wú)肝硬化的患者，是否采用基于影像學(xué)的無(wú)創(chuàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷HCC？

推薦意見(jiàn)：

（1）無(wú)創(chuàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)僅適用于肝硬化患者、慢性HBV感染者或既往有HCC病史患者。對(duì)于其他患者，HCC的診斷應(yīng)通過(guò)活檢來(lái)確認(rèn)（證據(jù)級(jí)別1，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

2.7如果進(jìn)行活檢，是否應(yīng)在活檢材料上進(jìn)行HCC亞型分類，包括使用肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞標(biāo)志物的免疫染色？

推薦意見(jiàn)：

（1）HCC的病理診斷應(yīng)基于國(guó)際共識(shí)建議，采用必要的組織學(xué)和免疫組化分析（證據(jù)級(jí)別1，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）如果進(jìn)行活檢，應(yīng)報(bào)告相關(guān)的預(yù)后特征，包括根據(jù)世界衛(wèi)生組織分類法報(bào)告的腫瘤分化程度和HCC亞型（證據(jù)級(jí)別1，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

2.8在接受活檢以診斷HCC的患者中，是否應(yīng)系統(tǒng)地對(duì)非腫瘤性肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行采樣？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于接受腫瘤活檢以診斷HCC的患者，建議同時(shí)獲取非腫瘤性肝實(shí)質(zhì)的樣本以協(xié)助診斷（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，共識(shí)）。

2.9腫瘤活檢采樣后是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行分子分析？

推薦意見(jiàn)：

（1）在能夠可靠地依據(jù)腫瘤分子分析做出治療決策之前，不建議進(jìn)行常規(guī)的分子分析（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3多學(xué)科綜合治療模式

HCC是一種復(fù)雜的疾病，其分期與特定治療方法之

間往往缺乏直接聯(lián)系。這種復(fù)雜性在近年來(lái)提出的治療決策建議中得到了體現(xiàn)。然而，腫瘤分期仍是確定初始治療方案的基礎(chǔ)，隨后根據(jù)肝功能和其他決定因素進(jìn)行臨床決策。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議中，臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到可能影響決策的潛在偏見(jiàn)。為了避免這些偏見(jiàn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中每位參與者的責(zé)任應(yīng)明確劃分，并且應(yīng)定期獲取關(guān)于每項(xiàng)治療決策的反饋。

3.1手術(shù)

HCC的外科干預(yù)措施包括肝切除和肝移植，這兩種手術(shù)均以治愈為目的。所有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC患者都應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)考慮進(jìn)行外科干預(yù)。

3.1.1肝切除的適應(yīng)證是否應(yīng)基于對(duì)肝功能、門靜脈高壓癥、殘余肝臟體積和功能以及術(shù)后早期患者預(yù)后的全面多參數(shù)術(shù)前評(píng)估？

推薦意見(jiàn)：

（1）肝硬化患者HCC切除的適應(yīng)證應(yīng)基于對(duì)肝功能、門靜脈高壓癥、肝切除范圍、未來(lái)剩余肝臟的預(yù)期體積、體能狀態(tài)以及患者合并癥的多種參數(shù)綜合評(píng)估，以確保圍手術(shù)期病死率低于3%，發(fā)病率低于20%（證據(jù)級(jí)別2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.1.2根據(jù)多參數(shù)評(píng)估原本可切除的HCC患者，臨床上顯著的門靜脈高壓癥（定義為HVPGgt;10 mmHg）或Child-Pugh B級(jí)是否是肝切除的絕對(duì)禁忌證？

推薦意見(jiàn)：

（1）臨床顯著的門靜脈高壓癥（HVPGgt;10 mmHg）和Child-Pugh B級(jí)肝硬化并非微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行局限性肝切除的絕對(duì)禁忌證。然而，肝切除的風(fēng)險(xiǎn)和獲益與諸如肝移植或局部區(qū)域治療等替代方案進(jìn)行權(quán)衡（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

（2）臨床上顯著的門靜脈高壓癥和Child-Pugh B級(jí)肝硬化應(yīng)被視為大切除（即gt;2個(gè)肝段）的絕對(duì)禁忌證（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.1.3在對(duì)老年（gt;70歲）肝切除候選患者進(jìn)行多參數(shù)評(píng)估后，預(yù)測(cè)其相對(duì)于普通人群的壽命損失年數(shù)是否應(yīng)成為一個(gè)額外的評(píng)估參數(shù)？

推薦意見(jiàn)：

（1）高齡不應(yīng)被視為肝切除的絕對(duì)禁忌證（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

3.1.4對(duì)于可切除的HCC且合并代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病（MASLD）和/或代謝綜合征的患者，是否應(yīng)采用額外的參數(shù)進(jìn)行評(píng)估？

推薦意見(jiàn)：

（1）由于MASLD合并HCC患者可能比病毒性病因

患者有更好的長(zhǎng)期生存結(jié)局，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率更高，因此此類患者應(yīng)進(jìn)行全面的術(shù)前代謝相關(guān)狀況評(píng)估，并建議對(duì)可改變的代謝相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行術(shù)前優(yōu)化（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.1.5對(duì)于非肝硬化肝臟中單發(fā)HCC患者，肝切除術(shù)是否應(yīng)作為首選治療方案？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于非肝硬化肝臟上出現(xiàn)的單發(fā)HCC（伴或不伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)）患者，建議選擇肝切除作為首選治療方案（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

3.1.6對(duì)于非肝硬化肝臟中患有多處單葉HCC的患者，肝切除術(shù)是否應(yīng)作為首選治療方案？

推薦意見(jiàn)：

（1）累及多個(gè)節(jié)段的多灶性腫瘤需要采用橋接或降期治療，以便在考慮手術(shù)切除前有足夠的時(shí)間進(jìn)行陽(yáng)性檢測(cè)（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，共識(shí)）。

3.1.7對(duì)于無(wú)肝硬化的患者，若其腫瘤負(fù)荷超出了肝硬化患者適用的切除和移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)（例如移植的米蘭標(biāo)準(zhǔn)），那么應(yīng)該接受切除還是移植治療？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于無(wú)肝硬化但患有超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法切除的HCC患者，不建議進(jìn)行肝移植。例外情況應(yīng)基于對(duì)非手術(shù)治療的持續(xù)反應(yīng)以及對(duì)移植獲益的評(píng)估（證據(jù)級(jí)別4，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.1.8對(duì)于肝功能代償良好的肝硬化患者，其單發(fā)HCClt;2 cm，應(yīng)優(yōu)先選擇肝切除而非消融作為初始治療手段。對(duì)于位于不利解剖位置且直徑lt;2 cm的HCC應(yīng)如何選擇？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于代償期肝硬化且單發(fā)HCC的患者，建議采用微創(chuàng)手術(shù)（尤其是腹腔鏡手術(shù)）和消融術(shù)，兩者無(wú)優(yōu)先順序。HCC直徑應(yīng)lt;2 cm，否則不符合肝移植候選條件。當(dāng)需要進(jìn)行大范圍肝切除時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇消融術(shù)（證據(jù)級(jí)別2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.1.9是否推薦熱消融技術(shù)優(yōu)于其他技術(shù)？

推薦意見(jiàn)：

（1）沒(méi)有一種熱消融技術(shù)（射頻或微波）被推薦優(yōu)于其他技術(shù)（證據(jù)級(jí)別2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.1.10若多參數(shù)評(píng)估預(yù)測(cè)患者預(yù)后良好，對(duì)于符合或超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化合并HCC患者，是否應(yīng)優(yōu)先選擇切除術(shù)而非其他局部區(qū)域治療方法？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于肝硬化患者，當(dāng)肝功能得以保留且能維持足夠的剩余肝臟體積時(shí)，建議對(duì)單發(fā)gt;2 cm的HCC進(jìn)行肝切除（證據(jù)級(jí)別2，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

（2）由于證據(jù)不足，目前無(wú)法推薦肝切除術(shù)優(yōu)于局部區(qū)域治療，反之亦然，適用于經(jīng)過(guò)多數(shù)評(píng)估后行肝切除術(shù)的肝硬化合并多發(fā)性腫瘤患者（證據(jù)級(jí)別2，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.1.11若可行，腹腔鏡機(jī)器人輔助的微創(chuàng)HCC手術(shù)是否應(yīng)優(yōu)先于開(kāi)放性剖腹切除術(shù)？

推薦意見(jiàn)：

（1）在訓(xùn)練有素的醫(yī)療中心，應(yīng)盡可能通過(guò)腹腔鏡或微創(chuàng)方式進(jìn)行肝切除，尤其是對(duì)于前外側(cè)和淺表部位的腫瘤（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.1.12可切除的HCC患者，在肝切除術(shù)前是否應(yīng)接受術(shù)前局部區(qū)域和/或系統(tǒng)新輔助治療？

推薦意見(jiàn)：

（1）新輔助治療應(yīng)僅在前瞻性研究的情況下予以考慮，因?yàn)槿狈πg(shù)前治療具有生存優(yōu)勢(shì)的證據(jù)（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.2其他局部區(qū)域療法

非手術(shù)性局部區(qū)域治療包括經(jīng)皮消融術(shù)、動(dòng)脈栓塞治療和外照射放療（external beam radiation therapy，EBRT）。熱經(jīng)皮消融術(shù)通常使用射頻和微波作為熱能來(lái)源。栓塞技術(shù)依賴于HCC主要由動(dòng)脈供血的特點(diǎn)，包括單純經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transarterial embolisation，TAE）、傳統(tǒng)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（conventional TACE，cTACE）、藥物洗脫微球經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（drug-eluting beads TACE，DEB-TACE）和選擇性內(nèi)照射治療（selective internal radiation therapy，SIRT），也稱為經(jīng)動(dòng)脈放射性栓塞術(shù)。

3.2.1對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）候選者，DEB-TACE是否優(yōu)于cTACE？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于TACE候選者，DEB-TACE和cTACE應(yīng)被視為等同的（證據(jù)級(jí)別2，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.2.2對(duì)于TACE候選者，平淡無(wú)奇的TAE是否可以替代cTACE和DEB-TACE？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于TACE候選者，應(yīng)將TAE視為cTACE或DEB-TACE的替代方案（證據(jù)級(jí)別1，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

3.2.3對(duì)于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)但不適合切除或移植的單發(fā)腫瘤患者，SIRT作為經(jīng)皮消融的替代方案是否可被接受？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)、不適合切除或移植的單發(fā)腫瘤，如果腫瘤大小（gt;3 cm）或位置（例如與大血管接觸）存在顯著的消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可考慮將放射性肝段切除術(shù)作為經(jīng)皮消融術(shù)的替代方案（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.2.4對(duì)于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)但不適合切除或移植的單發(fā)腫瘤患者，EBRT是否是經(jīng)皮消融的可行替代方案？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)、不適合切除或移植的單發(fā)腫瘤，如果腫瘤大?。╣t;3 cm）或位置（例如與大血管接觸）存在顯著的消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，EBRT可被視為經(jīng)皮消融術(shù)的替代選擇（證據(jù)級(jí)別4，弱推薦，共識(shí)）。

3.2.5對(duì)于不適合消融或消融術(shù)后復(fù)發(fā)的單發(fā)腫瘤患者，SIRT是否是TACE的可接受替代方案？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于單發(fā)不適合熱消融或消融術(shù)后復(fù)發(fā)的HCC患者，SIRT可被視為TACE的替代方案，尤其是為患者移植做橋接治療或?yàn)樽畛鯚o(wú)法切除的HCC患者后續(xù)的肝切除提供便利時(shí)（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.2.6對(duì)于不適合消融或消融術(shù)后復(fù)發(fā)的單發(fā)腫瘤患者，EBRT是否是TACE的可接受替代方案？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于某些患有單個(gè)無(wú)法切除的腫瘤且不適合熱消融或消融術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，EBRT可被視為TACE的替代方案。最有可能從EBRT中獲益的患者是那些TAE或TACE出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，共識(shí)）。

3.2.7對(duì)于TACE的候選者，TACE聯(lián)合EBRT是否應(yīng)優(yōu)先于單獨(dú)的TACE？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于TACE候選者，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持在西方患者中EBRT與TACE聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)TACE治療。因此，不建議聯(lián)合治療（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)。）

3.2.8對(duì)于在1～2次TACE治療后未表現(xiàn)出客觀緩解的患者，是否應(yīng)被視為TACE難治性，更適合其他治療方法？推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于病變?cè)?～2次連續(xù)的TACE治療后仍無(wú)反應(yīng)，且肝功能保留的患者，應(yīng)考慮其他治療方法（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.2.9對(duì)于腫瘤結(jié)節(jié)位于gt;2個(gè)肝段、腫瘤彌漫、邊界不清晰以及不符合Up-to-7標(biāo)準(zhǔn)的患者，是否應(yīng)認(rèn)為TACE不適合，而系統(tǒng)治療更合適？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于局限于肝臟的疾病，如果可能采用選擇性

治療方法（基于腫瘤體積小和數(shù)量少、無(wú)浸潤(rùn)性大體外觀以及門靜脈血流保留），TACE/TAE應(yīng)優(yōu)先于系統(tǒng)治療（證據(jù)級(jí)別4，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.2.10應(yīng)使用預(yù)后或預(yù)測(cè)評(píng)分來(lái)確定患者接受系統(tǒng)治療還是局部區(qū)域性治療嗎？

推薦意見(jiàn)：

（1）無(wú)論是預(yù)后評(píng)分還是預(yù)測(cè)評(píng)分都不應(yīng)用于支持栓塞治療和系統(tǒng)治療之間的臨床決策，不過(guò)這些評(píng)分可能有助于識(shí)別那些不太可能從任何一種治療中獲益的患者（證據(jù)級(jí)別3，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.3系統(tǒng)療法

HCC的系統(tǒng)治療采用免疫療法（旨在引發(fā)抗腫瘤免疫反應(yīng)或增強(qiáng)正在進(jìn)行的反應(yīng)）或靶向治療（使用針對(duì)HCC細(xì)胞生長(zhǎng)所必需的特定分子通路的藥物）。根據(jù)定義，系統(tǒng)性治療的目標(biāo)是腫瘤部位，而不論其在生物體中的大小、數(shù)量和位置如何。在進(jìn)行治療決策時(shí)，交叉對(duì)照試驗(yàn)可能產(chǎn)生誤導(dǎo)和偏倚，醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者臨床特征、相對(duì)禁忌證和治療方法的適用性，并且一定要在進(jìn)行過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論的情況下與患者溝通治療方案。

3.3.1晚期患者是否應(yīng)接受包括至少一種細(xì)胞程序性死亡蛋白1（PD-1）或細(xì)胞程序性死亡蛋白1配體（PD-L1）抑制劑在內(nèi)的聯(lián)合系統(tǒng)治療？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于患有晚期HCC、肝功能保留（Child-Pugh A級(jí)）且ECOG體能狀態(tài)為0～1級(jí)的患者，如果沒(méi)有禁忌證，應(yīng)提供至少包含一種PD-1或PD-L1抑制劑的聯(lián)合治療（證據(jù)級(jí)別1，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.3.2病因?qū)W會(huì)影響系統(tǒng)免疫治療的選擇嗎？

推薦意見(jiàn)：

（1）系統(tǒng)治療方案的選擇不應(yīng)受病因?qū)W的影響（證據(jù)級(jí)別1，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.3.3在一線含PD-1/PD-L1聯(lián)合治療進(jìn)展后，是否應(yīng)推薦二線酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）治療？

推薦意見(jiàn)：

（1）由于腫瘤進(jìn)展或治療相關(guān)不良事件而停用基于免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）的聯(lián)合治療后，可考慮對(duì)部分患者使用TKI（證據(jù)級(jí)別4，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.3.4輕度失代償期肝硬化患者應(yīng)接受系統(tǒng)治療嗎？推薦意見(jiàn)：

（1）失代償期肝硬化患者不應(yīng)在非前瞻性臨床試驗(yàn)中常規(guī)接受系統(tǒng)治療。然而，對(duì)于經(jīng)過(guò)仔細(xì)篩選的輕度肝損傷（Child-Pugh 7～8級(jí)）患者，可以考慮系統(tǒng)治療（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.3.5如果手術(shù)和局部區(qū)域干預(yù)不可行，移植后復(fù)發(fā)患者是否應(yīng)接受系統(tǒng)治療？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于移植后復(fù)發(fā)且無(wú)法接受手術(shù)或局部區(qū)域治療的患者，可考慮使用索拉非尼或侖伐替尼進(jìn)行系統(tǒng)治療。鑒于器官排斥的風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用ICI（證據(jù)級(jí)別4，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.3.6在系統(tǒng)治療中出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移進(jìn)展的患者，在繼續(xù)現(xiàn)有系統(tǒng)治療的同時(shí)，是否應(yīng)接受局部治療？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于對(duì)系統(tǒng)治療有持續(xù)反應(yīng)的患者，如果出現(xiàn)孤立的疾病進(jìn)展部位，可在繼續(xù)系統(tǒng)治療的同時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療（證據(jù)級(jí)別5，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

3.3.7對(duì)ICI持續(xù)有反應(yīng)的患者，在2年后是否應(yīng)停止治療？

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于持續(xù)有反應(yīng)的患者，停用ICI的后果目前尚不清楚?；趯?duì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益的現(xiàn)有認(rèn)知，在與患者討論后可以做出停用的決定（證據(jù)級(jí)別4，弱推薦，強(qiáng)共識(shí)）。3.3.8患者在病情進(jìn)展之后是否應(yīng)繼續(xù)接受系統(tǒng)治療？推薦意見(jiàn)：

（1）在沒(méi)有基于證據(jù)的后續(xù)治療情況下，如果患者被認(rèn)為正在持續(xù)獲益，則患者可能會(huì)在病情進(jìn)展之后繼續(xù)接受系統(tǒng)治療（證據(jù)級(jí)別3，弱推薦，共識(shí)）。

4研究和實(shí)踐中的臨床終點(diǎn)評(píng)估

人們普遍認(rèn)為，在癌癥治療中，總生存期是最相關(guān)且客觀的患者結(jié)局。其他終點(diǎn)指標(biāo)可能作為總生存期的潛在替代指標(biāo)，或者可能提供與治療效果相關(guān)的補(bǔ)充信息。無(wú)進(jìn)展生存期和客觀緩解率在這方面尤其引人關(guān)注。從臨床試驗(yàn)的角度來(lái)看，它們能夠更早地確定療效。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，公平地評(píng)估這些指標(biāo)的價(jià)值是很重要的。

4.1在臨床試驗(yàn)中，應(yīng)采用哪些放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估對(duì)系統(tǒng)治療的反應(yīng)？

推薦意見(jiàn)：

（1）在評(píng)估系統(tǒng)治療的臨床試驗(yàn)中，應(yīng)將RECIST v1.1作為評(píng)估療效的主要手段。在適用的情況下，可報(bào)告mRECIST和iRECIST作為次要評(píng)估（證據(jù)級(jí)別1，強(qiáng)推薦，共識(shí)）。

4.2在晚期HCC中，無(wú)進(jìn)展生存期是否是總體生存期的合適替代指標(biāo)？

推薦意見(jiàn)：

（1）在晚期HCC的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，總體生存率應(yīng)仍是主要終點(diǎn)（證據(jù)級(jí)別1，強(qiáng)推薦，強(qiáng)共識(shí)）。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊嘉睿負(fù)責(zé)翻譯；江建新負(fù)責(zé)審校。

參考文獻(xiàn)：

[1]European Association for the Study of the Liver.EASL clinical prac?tice guidelines on the management of hepatocellular carcinoma[J].J Hepatol，2024.DOI：10.1016/j.jhep.2024.08.028.[Epub ahead of print]

收稿日期：2025-01-11；錄用日期：2025-01-17

本文編輯：王亞南