基于ABC 分區(qū)法的手術入路決策在腮腺內鏡手術中的應用

[摘要] 目的 評估一種基于ABC分區(qū)法的手術入路決策，在腮腺腫瘤內鏡手術應用中的可行性、安全性及美觀效果。方法 回顧性納入2022 年1 月1 日—2024 年1 月1 日于四川大學華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科接受免充氣內鏡下腮腺腫瘤切除術的95 例患者。根據是否應用ABC 分區(qū)法對患者進行分組，統(tǒng)計圍手術期及隨訪數據。結果 ABC分區(qū)法組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、涎瘺發(fā)生率、總住院時間均少于非分區(qū)法組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。非分區(qū)法組術后美觀效果評價的視覺模擬評分為（1.63±0.88） 分，分區(qū)法組為（1.35±0.82） 分，2 組患者的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），對術后美觀效果均較為滿意。結論 采用ABC 分區(qū)法匹配相應手術入路，可以提高腮腺腫瘤內鏡手術的效率和微創(chuàng)性，加快術后康復，具有良好的安全性和美觀效果。

[關鍵詞] 分區(qū)法； 腮腺內鏡手術； 內鏡手術入路

[中圖分類號] R739.87 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2025020

在所有的唾液腺腫瘤中，原發(fā)于腮腺的占絕大多數，其中又以良性腫瘤為主，多為多形性腺瘤和Warthin瘤[1]。對于腮腺腫瘤的治療，無論良性還是惡性腫瘤均以手術治療為主，將腫瘤及腫瘤侵犯的腺體整體切除，并盡可能保存剩余腺體及面神經的功能[2]。傳統(tǒng)的腮腺腫瘤手術多采用改良Blair切口完成，需要從耳前區(qū)至下頜后緣做一個S形切口[3-4]。這種入路雖然能取得良好的術野暴露，從而獲得對面神經的充分顯露和保護，但手術創(chuàng)傷較大，術中出血較多，且術后瘢痕比較明顯，影響美觀[5-6]。

隨著經濟社會的發(fā)展，如今越來越多的患者開始關注手術的創(chuàng)傷和瘢痕，對微創(chuàng)手術的需求越來越大[7]。微創(chuàng)手術器械和成像技術的發(fā)展使得內鏡輔助手術在口腔頜面外科得到了迅速發(fā)展，并在口腔頜面外科領域占據了一席之地。近20年來，學者們逐漸在頭頸部經皮入路的內鏡外科技術方面做了大量嘗試，建立了一組行之有效的實現途徑，使得頭頸部內鏡外科完成了從“內鏡輔助”到“全內鏡”的發(fā)展[8-11]。近年來，筆者所在團隊在全內鏡手術方面做了大量的探索，總結和提出了基于耳后發(fā)際入路的腮腺內鏡手術“七步法”操作流程[12]。該術式能夠很好地進行面神經順行解剖，完成腮腺部分、淺葉甚至全葉切除，術中出血少、術后瘢痕隱蔽，獲得了較好的微創(chuàng)和美學效果。

隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡在口腔頜面外科的手術適應證正在逐漸擴大，手術入路也呈現出多樣性[13-15]。每個入路都各具特點，利弊兼?zhèn)洹Ｈ賲^(qū)域解剖結構復雜，不同的腫瘤位置帶來了不同的手術難度和挑戰(zhàn)[16]。同樣的手術入路，對于某一解剖區(qū)域的腫瘤可能并不適用，甚至會帶來更大的創(chuàng)傷和手術難度。由此可見，根據腫瘤所在的位置選擇合適的手術入路，是腮腺內鏡手術順利進行的關鍵。既往已有研究[16]根據腮腺的解剖特點提出了“二線四區(qū)”的分區(qū)法，對腮腺腫瘤的位置進行劃分，但針對不同區(qū)域的腫瘤僅在單一切口的基礎上進行不同程度的延長，手術入路并沒有明顯的改進?；诠P者所在團隊過去在頭頸部內鏡手術[12，17-19]，尤其經皮入路的內鏡外科中的大量臨床實踐[20-23]，結合腮腺的解剖結構特點，探索了一種新的“ABC分區(qū)法”，以匹配不同的內鏡手術入路和不同區(qū)域、體積的腮腺腫瘤。本研究擬評估使用該分區(qū)法指導腮腺內鏡手術的有效性、安全性及美觀效果。

1 材料和方法

1.1 ABC分區(qū)法

腮腺上緣鄰接顴弓、外耳道和顳下頜關節(jié)，下平下頜角，前鄰咬肌、下頜升支和翼內肌的后緣，淺部向前延伸，覆蓋于咬肌后份的淺面；后緣鄰接乳突前緣及胸鎖乳突肌前緣的上份；深部位于下頜后窩內及胸鎖乳突肌的深面。如圖1所示，根據腮腺區(qū)域的解剖結構特點，以外耳道軟骨-乳突交點（a點，此處多為面神經總干淺出的位置） 與口角（b點） 作一連線（ab線），該線以上為A區(qū)，該線以下部分繼續(xù)分為B區(qū)和C區(qū)。其中B區(qū)以a點為圓心，2.5 cm為半徑畫圓，該圓形覆蓋ab線以下的腮腺部分為B區(qū)；ab線以下、B區(qū)以外的部分為C區(qū)。表1列出了ABC分區(qū)法指導的內鏡入路與術式的對應關系。

1.2 患者一般資料

本研究回顧性納入了自2022年1月1日—2024年1月1日于四川大學華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科接受免充氣內鏡下腮腺腫瘤切除術的95例患者。納入標準：1） 腮腺區(qū)良性腫瘤（最大徑lt;4 cm）；2） 術前無面神經功能障礙；3） 自愿簽署知情同意書，同意完成隨訪，并提供研究所需要的資料；4） 隨訪時間不少于3個月。排除標準：1） 病理明確為惡性腫瘤；2） 復發(fā)性腫瘤；3） 既往接受過腮腺區(qū)手術者；4） 既往接受過放射治療者。每例患者術前均通過增強CT明確腫瘤所在的區(qū)域。本研究已通過四川大學華西口腔醫(yī)院倫理委員會審查（編號：WCHSIRB-D-2020-311-R1） 。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備與切口設計 根據是否使用ABC分區(qū)法來指導選擇手術入路，將患者分為分區(qū)法組和非分區(qū)法組。所有患者術前均完善CT和腮腺超聲檢查，明確腫瘤大小、范圍及與周圍組織的關系，排除手術禁忌證和全身麻醉禁忌證。沿耳周發(fā)際線備皮，經鼻氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，墊肩使頭后仰并向健側偏斜。神經監(jiān)測儀放置在眼輪匝肌、口輪匝肌對應部位，供術中確認面神經信號（圖2A）。對于非分區(qū)法組的患者，手術入路的選擇基于術者經驗判斷以及與患者的術前溝通。對于分區(qū)法組的患者，在面部標記參考線，確定a點與b點，連接ab點，以a點為圓心作半徑為2.5 cm圓弧，劃分出腮腺ABC區(qū)域。根據術前影像學檢查以及查體確認的腫瘤位置，在體表標記腫瘤范圍。根據腫瘤所在分區(qū)及腫瘤大小確定入路，設計相應的切口（圖2B、C、D）。本文根據不同入路分別介紹手術具體流程。

1.3.2 顳-耳屏入路 如表1所示，當腫瘤大部分位于A區(qū)，最大徑lt;2 cm時，可以采用顳-耳屏入路。在顳部發(fā)際線內設計主入路，做一長約3 cm的橫行切口，在耳屏緣做一長約1 cm的輔助切口（圖3A）。皮下注射1∶100 000腎上腺素鹽水，以減少翻瓣過程中的出血。切開頭皮、皮下組織后，即可暴露顳淺筋膜。在顳淺筋膜表面采用血管鉗進行鈍性分離，分離范圍直達腫瘤下界外1～2 cm，在耳屏緣切開皮膚直達耳屏軟骨，于軟骨及腮腺筋膜表面用眼科組織剪進行鈍性以及銳性分離，與主入路術腔貫通（圖3B）。從主入路置入外科牽開器（成都五義醫(yī)療設備有限公司，中國） 和內鏡（小兒腹腔鏡，0°，4 mm，卡爾史托斯公司，德國）（圖3C）。該入路適用于腮腺部分切除，因此以腫瘤外0.5～1 cm作為切除邊界，經輔助切口置入抓鉗提拉組織，經主入路置入超聲刀（5 mm刀頭，天津瑞奇外科器械股份有限公司，中國），從距離視野最近的腫瘤上緣開始切割腺體，并向兩側延伸（圖3D）。充分游離腫瘤上界之后，便可以順著腫瘤上界向后解剖其后界。由于該區(qū)域的腫瘤體積通常不大，僅需行包膜外腺體部分切除即可，因此可不用主動進行面神經解剖，且后界區(qū)域的面神經位置較深，神經損傷的風險相對較低。完成對后界的處理后，便可以解剖腫瘤前界，這是該類手術中的第1個難點，因該處面神經位置較表淺，若操作不慎則易引起面神經損傷。用超聲刀每次仔細地鉗夾少許組織進行切割，可以充分保護面神經。充分游離腫瘤的上、后、前界之后，將腺體包裹腫瘤組織向下方（遠離視野一側） 牽拉，使用超聲刀在腫瘤深面進行切割，解剖腫瘤底界（圖3E），這是該類手術中的第2個難點，因面神經可能緊貼腫瘤走行?？梢越柚窠洷O(jiān)測器來辨認面神經，小心地進行鈍性分離，確認擬切割的組織不是神經后再進行銳性切割。最后切開腫瘤的下界，完成切除，將腫瘤及切除的腺體組織從主入路取出（圖3F），大量生理鹽水沖洗術腔，內鏡下徹底止血。負壓引流管從顳部引出，分層縫合傷口。術后通過彈性繃帶加壓包扎及口服阿托品片預防涎瘺，術后2周去除繃帶。

1.3.3 顱耳溝入路 如表1所示，當腫瘤大部分位于B區(qū)，最大徑lt;2 cm時，可以采用顱耳溝入路的內鏡輔助手術。沿著距離顱耳溝的皮膚褶皺約1 mm的位置設計切口，可以提高術后傷口的自潔性（圖4A）。皮下注射1∶100 000腎上腺素鹽水，以減少翻瓣過程中的出血。使用組織剪在皮下向著腫瘤方向進行銳性及鈍性分離（圖4B），同時適當地向兩側擴展，以獲得充分的操作空間。由于該切口距離術區(qū)較近，因此可以直接在直視下進行翻瓣建腔，并安置外科牽開器，由于該處皮膚較薄，牽拉對皮瓣的潛在損傷較大，可將三維立體開口器（義獲嘉偉瓦登特公司，列支敦士登）對半剪開，根據切口長度裁剪至適當大小，置于皮瓣邊緣，可以起到對皮瓣邊緣的保護作用（圖4C）。內鏡從正中位置緊貼外科牽開器置入，超聲刀或無創(chuàng)抓鉗（杭州康基醫(yī)療器械有限公司，中國） 從內鏡的兩側進入術腔，可以在內鏡下適當地擴展術腔至腫瘤周圍1～2 cm處。以腫瘤外0.5～1 cm作為切除邊界，從距離視野最近一側開始，用無創(chuàng)抓鉗提起組織，超聲刀進行切割，向兩側進行延伸。充分游離后，將腺體包裹腫瘤向前向上提起，在腫瘤深面進行切割（圖4D），使用超聲刀每次少量地切割組織，可以有效地保護面神經。完成切除后，將腫瘤及切除的腺體組織從切口取出（圖4E），大量生理鹽水沖洗術腔，內鏡下徹底止血。負壓引流管從顱耳溝引出，分層縫合傷口（圖4F）。術后通過彈性繃帶加壓包扎及口服阿托品片預防涎瘺，術后2周去除繃帶。

1.3.4 耳后發(fā)際入路 如表1所示，當腫瘤大部分位于C區(qū)時，可以采用經耳后發(fā)際入路的內鏡手術。此外，對于A、B區(qū)的最大徑超過2 cm的腫瘤，經耳后發(fā)際入路的內鏡手術同樣適用。從乳突-外耳道交角-口角連線與發(fā)際線的交點處向下，沿著發(fā)際線設計長度約5 cm的切口（圖5A）。當腫瘤體積較大時，經單一切口可能難以在有限的術腔內進行操作，可以在顳部增加1個0.5～1 cm的輔助切口，供術中輔助牽拉組織，即本課題組此前報道的“plus術式”[12]。皮下注射1∶100 000腎上腺素鹽水，以減少翻瓣過程中的出血。在直視下切開皮膚及皮下組織，至胸鎖乳突肌表面的筋膜組織，緊貼著胸鎖乳突肌表面向前翻瓣，以盡可能減少翻瓣過程中的出血。當直視下翻瓣不能獲得良好視野時，安置外科牽開器，內鏡從正中位置緊貼外科牽開器進入術腔，器械從內鏡兩側進入（圖5B），開始在內鏡下繼續(xù)翻瓣。此后的手術流程與本課題組之前研究[12]中的描述類似。首先顯露耳大神經，繼續(xù)向前即可顯露頸外靜脈，之后可顯露腮腺下極以及腮腺下極淋巴結。當顯露頸闊肌之后，緊貼頸闊肌深面翻瓣，直到腫瘤周圍2 cm的范圍結束建腔。建腔后先解剖耳大神經，盡可能地保留耳大神經的中、后支；之后將腮腺后緣從胸鎖乳突肌前緣從下向上分離，在外耳道軟骨前解剖腮腺后緣，盡可能將腮腺后緣充分解離，為顯露面神經總干創(chuàng)造條件。腮腺后緣解離后，緊貼著切口上緣進行面神經總干的解剖，在顯露耳后動脈之后，其下方平行于動脈走行的即為面神經總干（圖5C）。術中可借助神經監(jiān)測器確認面神經總干，使用神經監(jiān)測探頭刺激后，可在神經監(jiān)測儀顯示器上觀察到相應波形（圖5D）。明確面神經總干的位置之后，即可進行各分支的順行解剖，同時分離腫瘤及淺葉腮腺組織。完整切除腫瘤及腺體組織后，從切口取出（圖5E），大量生理鹽水沖洗術腔，內鏡下徹底止血，在神經監(jiān)測儀輔助下確認面神經的完整性，放置負壓引流管，逐層關閉創(chuàng)口（圖5F）。術后通過彈性繃帶加壓包扎及口服阿托品片預防涎瘺，術后2周去除繃帶。

1.3.5 統(tǒng)計指標 患者的基本特征包括性別、年齡、病理結果、腫瘤最大徑（根據術前影像學檢查確定）。研究的主要結局指標為手術時間，次要結局指標包括切口長度、術中失血量、是否術中中轉開放、術后引流量、引流持續(xù)時間、住院時間、有無術后并發(fā)癥（暫時性面癱、涎瘺、Frey’s綜合征、耳周皮膚麻木、瘢痕增生、傷口感染）、美觀效果評價、是否復發(fā)?；颊咄ㄟ^視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS） 對術后傷口的美觀效果進行評價[24]，該評分系統(tǒng)包括0～10共11個分值，0代表瘢痕隱蔽效果最好，10代表瘢痕隱蔽效果最差。

1.3.6 術后隨訪 所有患者術后定期于門診復查，復查時間分別為術后1周、1月、3月、6月、1年、2年，每次復查時檢查傷口愈合情況，并記錄有無術后并發(fā)癥，通過影像學檢查（CT和彩超） 判斷是否復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析，連續(xù)性變量使用均數±標準差表示，分類變量使用頻數表示。采用Student’s t檢驗或Mann-Whitney檢驗比較ABC分區(qū)法組和非分區(qū)法組之間連續(xù)變量有無差異，采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis檢驗比較不同入路間連續(xù)變量有無差異，卡方檢驗或Fisher精確檢驗比較組間分類變量有無差異，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本特征

本研究共收集95例患者，其基本特征見表2。46例患者采用了ABC分區(qū)法，49例患者未使用分區(qū)法。分區(qū)法組患者平均年齡（38.67±10.35） 歲，男性11 例， 女性35 例； 非分區(qū)法組平均年齡（37.10±9.18） 歲，男性12例，女性37例。95例患者中，采用顳-耳屏入路的共30例，顱耳溝入路的共27例，耳后發(fā)際入路的共38例。在所有納入患者中，腫瘤最大徑范圍為0.8～3.5 cm，其中非分區(qū)法組平均最大徑（1.84±0.63） cm，分區(qū)法組平均最大徑（1.79±0.59） cm。在所有95例病例中，58例為多形性腺瘤，2例為Warthin瘤，10例為基底細胞腺瘤，25例為脈管畸形、脂肪瘤、神經鞘瘤等其他良性病變。分區(qū)法組及非分區(qū)法組在患者各項基線特征，包括年齡、性別比例、腫瘤最大徑、病理類型上的差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），且不同入路的患者在以上特征方面的差異也無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

2.2 分區(qū)法組和非分區(qū)法組患者的手術數據比較

2組患者手術中的測量數據見表3。非分區(qū)法組平均手術時間為（134.06±48.05） min，分區(qū)法組平均手術時間為（104.07±25.44） min，統(tǒng)計分析顯示分區(qū)法組手術時間明顯短于非分區(qū)法組（Plt;0.001）；尤其在耳后發(fā)際入路患者中，分區(qū)法組平均手術時間為（109.22±20.55） min，較非分區(qū)法組的（167.2±32.14） min明顯更優(yōu)（Plt;0.001）。在切口長度方面， 非分區(qū)法組平均為（5.05±1.24） cm，分區(qū)法組平均（5.22±0.89） cm，2組間以及2組不同入路之間的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。非分區(qū)法組平均術中失血量（36.16±26.41） mL，分區(qū)法組為（22.93±14.01） mL，分區(qū)法組明顯低于非分區(qū)法組（Plt;0.05）。在所有病例中，有24例患者腫瘤位于面神經主干深面（24/95）。2組以及各入路在腫瘤與神經關系上的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），2組以及各入路的切口長度的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。在所有患者中，有1例非分區(qū)法組患者術中轉為開放手術，為顳-耳屏入路，2組在術中中轉開放比例的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

2.3 分區(qū)法組和非分區(qū)法組患者的術后數據比較

2組患者術后測量數據如表4所示。分區(qū)法組患者術后平均引流量為（35.30±16.29） mL，非分區(qū)法組患者為（59.74±42.87） mL，2組間差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。

此外，分區(qū)法組中采用顱耳溝入路及耳后發(fā)際入路的患者的術后引流量都明顯低于非分區(qū)法組中相同入路的患者（Plt;0.05）。分區(qū)法組的術后平均引流時間為（2.26±0.61） d，非分區(qū)法組平均引流時間為（2.84±1.46） d，二者差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；但分區(qū)法組中采用耳后發(fā)際入路的患者與非分區(qū)法組中相同入路患者的平均引流時間的差異有臨界統(tǒng)計學意義（P=0.058）。此外，分區(qū)法組患者術后無涎瘺發(fā)生，而非分區(qū)法組中有6例發(fā)生涎瘺（6/49），其中3例為顱耳溝入路，3例為耳后發(fā)際入路。2組在涎瘺發(fā)生率上的差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。分區(qū)法組患者中，有6例術后發(fā)生不同程度的暫時性面神經功能障礙（6/46），非分區(qū)法組中有8例（8/49），2組在發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；以上患者在術后3個月以內都恢復了面神經功能。在總住院時間上，分區(qū)法組平均住院時間為（5.00±0.87） d，非分區(qū)法組為（6.22±2.15） d，分區(qū)法組明顯縮短（Plt;0.01）；尤其在耳后發(fā)際入路的患者中，分區(qū)法組平均住院時間（4.94±0.99） d，非分區(qū)法組平均住院時間（6.70±2.23） d，二者差異明顯，有統(tǒng)計學意義（Plt;0.01）。

2.4 分區(qū)法組和非分區(qū)法組患者的隨訪數據比較

2組患者的隨訪數據如表5所示。非分區(qū)法組和分區(qū)法組的平均隨訪時間分別為（5.24±1.90）月和（5.85±2.29） 月，2組間差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。所有患者均未發(fā)生Frey’s綜合征或腫瘤復發(fā)。分區(qū)法組患者中有3例術后耳垂麻木（3/46），2例術后傷口感染（2/46），1例瘢痕增生（1/46）；非分區(qū)法組中有8例耳垂麻木（8/49），3例傷口感染（3/49），2例瘢痕增生（2/49）。2組患者在以上術后并發(fā)癥的發(fā)生率上無明顯差異（Pgt;0.05）。分區(qū)法組及非分區(qū)法組患者對于傷口美觀效果評價（VAS評分） 均較為滿意，非分區(qū)法組為（1.63±0.88） 分；分區(qū)法組為（1.35±0.82） 分，2組間差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。不同入路都能取得較好的隱蔽效果（圖6），且分區(qū)法組和非分區(qū)法組不同入路患者的VAS評分均較為滿意，均無明顯差異（Pgt;0.05）。不同入路患者術后3個月的正側面像見圖6。

2.5 不同手術入路患者的基本特征、手術數據、術后數據及隨訪數據比較

為了探究不同手術入路對結果的影響，本研究比較了顳-耳屏、顱耳溝、耳后發(fā)際入路的所有患者的基本特征、手術數據、術后數據以及隨訪數據，結果如表6所示。不同入路患者年齡和性別比例上的差異沒有統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。在腫瘤最大徑上，顳-耳屏入路平均為（1.74±0.54） cm，顱耳溝入路平均為（1.38±0.47） cm，耳后發(fā)際入路平均為（2.18±0.53） cm，各組間差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.001）。

在手術數據方面，不同入路的患者在手術時間和切口長度上的差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.01），術中失血量的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。顳-耳屏入路平均手術時間為（118.03±39.31） min，平均切口長度（5.13±1.46） cm，平均術中失血量（35.50±22.83） mL； 顱耳溝入路平均手術時間（92.78±29.70）min，平均切口長度（4.63±1.00）cm，平均術中失血量（22.11±17.02） mL；耳后發(fā)際入路平均手術時間（139.74±39.81） min，平均切口長度（5.49±0.55） cm，平均術中失血量（30.66±24.00）mL。不同入路術中所見腫瘤與面神經關系無明顯差異（Pgt;0.05）。顳-耳屏入路中有1例中轉開放手術（1/30），各入路中轉開放率無明顯差異（Pgt;0.05）。在術后數據方面，各入路的術后引流量有明顯差異（Plt;0.001），平均引流時間無明顯差異（Pgt;0.05）。顳-耳屏入路術后平均引流量（30.20±17.84） mL，平均引流時間（2.17±0.75） d；顱耳溝入路術后平均引流量（45.78±34.04） mL，平均引流時間（2.74±1.32） d；耳后發(fā)際入路術后平均引流量（63.40±39.01） mL， 平均引流時間（2.74±1.27） d。不同入路術后總住院時間無明顯差異（Pgt;0.05）。不同入路術后隨訪時間也無明顯差異（Pgt;0.05）。在術后并發(fā)癥（涎瘺、耳垂麻木、傷口感染、瘢痕增生） 發(fā)生率上，各入路間無明顯差異（Pgt;0.05）。各入路患者對于術后美觀效果評價（VAS評分） 均較為滿意，顳-耳屏入路為（1.30±0.75） 分，顱耳溝入路（1.37±0.93），耳后發(fā)際入路（1.74±0.88） 分，各入路之間的差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

3 討論

本研究應用了一種新的腮腺腫瘤分區(qū)法，將腮腺分為A、B、C區(qū)，根據不同分區(qū)設計對應的手術入路，并回顧性納入了95例接受內鏡腮腺腫瘤手術的患者，驗證采用該分區(qū)法指導腮腺內鏡手術入路的安全性和有效性。根據每例患者是否采用該分區(qū)法指導的內鏡手術進行分組，比較各組的圍手術期及術后隨訪的各項指標，評估該分區(qū)法配合相應手術入路用于腮腺腫瘤內鏡手術的效果。本研究結果表明：使用ABC分區(qū)法指導腮腺內鏡手術入路選擇，可以在極大程度上提高手術的效率和微創(chuàng)性，分區(qū)法組的手術時間和術中失血量顯著低于非分區(qū)法組。此外，分區(qū)法組的患者在術后引流量、術后涎瘺發(fā)生率以及住院時間上都顯著低于非分區(qū)法組患者。在美觀方面，各組患者對于切口的隱蔽效果均較為滿意，VAS評分沒有顯著差異。以上結果說明：基于該分區(qū)法選擇對應的手術入路，對于腮腺腫瘤手術具有一定的應用價值，可以提高手術效率，減少手術創(chuàng)傷，加速患者術后康復，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，且具有良好的美觀效果。

手術“微創(chuàng)化”是當前外科技術發(fā)展的主流趨勢[25-26]。內鏡可以提供清晰明亮的放大視野，提供足夠的操作空間，使術者可以清晰地辨認解剖結構，完成更加精細化的手術操作[27-29]。近20年間，頜面外科醫(yī)生對于內鏡手術進行了大量的探索，并且對手術入路進行了諸多創(chuàng)新。2000年Lin等[8]就報道了通過縮短的傳統(tǒng)Blair切口入路完成內鏡輔助的腮腺切除術。此后，高力等[30]將這一切口進一步進行了縮短。2007年，Chen等[9]報道了通過顱耳溝入路完成的內鏡輔助腮腺切除術，此后該入路被大量應用于內鏡腮腺手術中[6，31-33]。但該入路的暴露范圍有限，對于體積較大、距離腮腺后下極較遠的腫瘤相對困難。筆者所在課題組對手術入路進行了進一步改進，提出了“單切口plus入路”腮腺內鏡手術的“七步法”操作流程[12]，基于耳后發(fā)際切口以及顳部的輔助小切口完成全內鏡的腮腺手術，進一步豐富了腮腺內鏡手術的入路。隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡在頜面外科的手術適應證正在逐漸擴大，其手術入路也呈現出多樣性，如何選擇合適的入路是術者首先需要解決的問題[34]。腮腺區(qū)域解剖結構復雜，不同位置腫瘤的手術難度不同[35]。同樣的手術入路和手術策略，對于不同位置的腫瘤并不一定是最優(yōu)的，因此需要根據腫瘤所在的區(qū)域選擇合適的手術入路。既往鮮有針對腮腺內鏡手術的腫瘤分區(qū)方法。Yuan等[16]提出了一種“二線四區(qū)法”對腮腺腫瘤進行分區(qū)，并驗證了該方法可以提高手術的效率和微創(chuàng)性。但該研究針對不同區(qū)域的腫瘤，只在顱耳溝入路的基礎上進行了切口的延伸和擴展，本質上還是同樣的入路，且通過顱耳溝入路處理耳前區(qū)的腫瘤較為困難。

筆者所在團隊在頭頸部內鏡手術[12，17-19]，尤其經皮入路的內鏡外科中擁有大量的臨床實踐[20-23]，在此基礎上結合腮腺的解剖結構特點，提出了腮腺腫瘤的“ABC分區(qū)”法，并設計了匹配不同分區(qū)的手術入路。本研究表明：在該分區(qū)法指導下選擇對應的手術入路，可以達到簡化手術操作、提高手術效率的效果，并且具有良好的安全性及美觀效果。對于A區(qū)的手術，使用顳-耳屏入路甚至可以完成副腮腺區(qū)域腫瘤的切除，進一步擴展了腮腺內鏡手術的適應證。本研究發(fā)現：ABC分區(qū)法組的手術時間及術中出血量均低于非分區(qū)法組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），尤其在經耳后發(fā)際入路的手術當中，分區(qū)法組的手術時間明顯短于非分區(qū)法組（Plt;0.001）。這可能是因為在非分區(qū)法組當中，對于一些腫瘤位于A區(qū)的患者，基于經驗判斷采用了耳后發(fā)際入路，使得建腔的距離和難度都極大增加，并帶來了更大的手術創(chuàng)傷。這一點也同樣反映在對術后康復的影響上。根據分區(qū)法選擇耳后發(fā)際入路的患者，其術后引流量及住院時間顯著少于非分區(qū)法組的患者（Plt;0.01），且無患者發(fā)生涎瘺，而分區(qū)法組中接受耳后發(fā)際入路手術的患者，有3例術后發(fā)生了涎瘺。此外，根據分區(qū)法指導選擇合適的手術入路具有良好的安全性和美觀效果，術后無患者發(fā)生Frey’s綜合征或腫瘤復發(fā)，患者對于切口的隱蔽效果均較為滿意），這些結果提示該方法具有一定的臨床應用價值。

本研究中發(fā)現：不同入路患者的腫瘤大小存在差異（Plt;0.001），其中采用耳后發(fā)際入路的患者腫瘤最大徑為（2.18±0.53） cm，其范圍為1.5～3.5 cm。本課題組的臨床實踐經驗表明：對于腮腺不同區(qū)域最大徑gt;2 cm的腫瘤，經耳后發(fā)際入路都可以實現較為安全、穩(wěn)定的切除效果，但由于該入路通常需要5～6 cm長的切口以獲得足夠的操作空間，且建腔距離較長，建腔范圍較寬，手術耗時以及術中出血自然較另外2種入路更多，這也反映在不同入路的切口長度、手術時間以及術后引流量的差異上（Plt;0.05）。而B區(qū)的腫瘤采用顱耳溝入路，內鏡下建腔的難度較小，通常使用4 cm左右的切口即可。但從術后總住院時間、并發(fā)癥的發(fā)生率以及美觀評價來看，3種入路的差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），都能達到令人滿意的美觀效果，說明基于該ABC分區(qū)法匹配的這3種手術入路可以適用于腮腺腫瘤內鏡手術。

面神經功能障礙是腮腺切除術后的主要并發(fā)癥之一，20%～40%的患者術后會發(fā)生暫時性面癱，4%～7%的患者會發(fā)展為永久性面神經損傷[36]。內鏡手術對術野存在放大效應，對面神經的顯露較傳統(tǒng)開放手術更為清晰，可以實現對面神經的精細保護，降低術后面神經功能障礙的發(fā)生率[15，37]，但內鏡下面神經的解剖是關鍵的技術難點。本研究所用的這一分區(qū)法，根據面神經總干出莖乳孔位置的體表投影設計參考線，進行區(qū)域劃分，對于術中解剖面神經總干具有比較好的引導作用。尤其對于C區(qū)的腫瘤，或者各區(qū)域較大的腫瘤，在采用耳后發(fā)際入路時，緊貼著切口上緣進行解剖，在神經監(jiān)測儀的輔助下可以比較方便地定位面神經總干。一旦解剖出面神經總干，便可順行解剖各分支，對于面神經的功能具有比較好的保護作用。在本研究中，各組間術后發(fā)生面神經功能障礙的比例沒有明顯差異。盡管術中對神經的牽拉刺激使得一些暫時性面神經功能障礙的情況無法完全避免，但本研究中所有發(fā)生暫時性面神經功能障礙的患者在術后3個月以內都恢復了面神經功能，表明該分區(qū)法結合不同手術入路對于面神經功能具有較好的保護作用。

本研究也存在一些局限性。1） 該分區(qū)法部分建立在本課題組的臨床實踐經驗之上，缺乏高質量的臨床證據支撐。例如劃分B、C區(qū)時，若腫瘤距離乳突-外耳道交點的距離大于2.5 cm，經顱耳溝入路的暴露范圍有限，手術難度明顯增加，此時采用耳后發(fā)際入路更為穩(wěn)定、安全，因此以2.5 cm為界劃分區(qū)域，并匹配不同的手術入路。這一分區(qū)方法是否最優(yōu)，還需要更多實踐和高質量的臨床研究加以佐證。2） 本研究納入的分區(qū)法組患者數量相對較少，因既往的腮腺內鏡手術多基于經驗選擇入路。3） 本研究為回顧性研究，證據質量有限。4） 隨訪時間較短，無法確定是否存在遠期復發(fā)。

4 結論

本研究提出了一種用于腮腺腫瘤內鏡手術的ABC分區(qū)法，并評估了基于該分區(qū)法選擇相應手術入路應用于腮腺內鏡手術的效果。研究結果表明：采用ABC分區(qū)法匹配相應的手術入路，可以提高腮腺腫瘤內鏡手術的效率和微創(chuàng)性，加快術后康復，且具有良好的安全性和美觀效果。未來可以開展更大規(guī)模的前瞻性研究，進一步驗證該方法的有效性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（ 本文編輯 吳愛華 ）