頦下蒂島狀肌皮瓣在面頰部軟組織缺損修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用

[摘要]目的：探討頦下蒂島狀肌皮瓣在面頰部軟組織缺損修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2018年5月-2023年5月筆者醫(yī)院口腔頜面外科手術(shù)治療的11例面頰部皮膚惡性腫瘤患者，腫瘤擴(kuò)大切除后遺留的組織缺損采用頦下蒂島狀肌皮瓣I期修復(fù)重建，供區(qū)直接拉攏縫合，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。結(jié)果：11例頦下蒂島狀肌皮瓣全部成活，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，顏面部外形基本對(duì)稱，肌皮瓣色澤、質(zhì)地優(yōu)良，無(wú)張口受限、下唇外翻畸形發(fā)生，患者較為滿意。結(jié)論：頦下蒂島狀肌皮瓣制備簡(jiǎn)單，血管蒂恒定，供區(qū)比較隱蔽，是修復(fù)面頰部軟組織缺損的理想選擇之一。

[關(guān)鍵詞]頦下島狀瓣；面頰部；缺損；頦下動(dòng)脈；修復(fù)重建

[中圖分類號(hào)]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2025）03-0038-03

Clinnical Application of Submental Pedicle Island Musculocutaneous Flap in the Repair and Reconstruction of Soft Tissue Defect in Cheek

MING Huawei1， YUAN Zongyi1， ZHANG Xing’an1， JIA Jiaxin1， WANG Huadong1， CHEN Fangyuan1，

TAN Xiaoyao1， HE Yun2

（ 1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， 2.Department of Stomatology， the Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College， Nanchong Central Hospital， Nanchong 637000， Sichuan， China ）

Abstract： Objective" To investigate the clinical application value of submental pedicle island musculocutaneous flap in the reconstruction of soft tissue defect of cheek. Methods" A total of 11 patients who underwent cheek skin malignancies were selected from May 2018 to May 2023 of oral and maxillofacial surgery in the author's hospital. The tissue defects which came from extensive tumor resection were repaired and reconstructed by submental pedicle island musculocutaneous flap， and the donor site was directly pulled and sutured. The postoperative follow-up was 6-24 months. Results" All the submental pedicle island musculocutaneous flaps of patients survived without tumor recurrence or metastasis. The facial appearance was basically symmetrical. The musculocutaneous flaps had good color and texture， and no month opening restriction or lower lip valgus deformity occurred. Conclusion" The submental pedicle island musculocutaneous flaps is an ideal choice for the repair of soft tissue defect of the cheek， which is simple to prepare， constant vascular pedicle and concealment of donor site.

Key words： submental island flap; cheek; defect; submental artery; repair and reconstruction

顏面部作為人體的主要美學(xué)單位，一旦發(fā)生腫瘤或外傷，恢復(fù)其顏面外觀是患者的主要訴求之一。面頰部皮膚惡性腫瘤擴(kuò)大切除后遺留的組織缺損可選擇鄰位組織瓣[1]、局部帶蒂皮瓣[2]及游離皮瓣[3]等多種方式來(lái)完成顏面缺損的修復(fù)重建。但對(duì)于中、大型組織缺損，鄰位組織瓣無(wú)法滿足修復(fù)重建的需要，游離皮瓣手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，技術(shù)要求相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生血管危象的概率高于帶蒂皮瓣等缺點(diǎn)也不利于其臨床應(yīng)用。頦下島狀瓣最早于1993年由Martin D等[4]報(bào)道用于修復(fù)頜面部組織缺損并取得成功，其血供來(lái)源于面動(dòng)脈自頜下區(qū)的分支頦下動(dòng)脈，具有血管蒂恒定、制備簡(jiǎn)單、可供組織量大、供區(qū)可直接拉攏縫合、質(zhì)地優(yōu)良等諸多優(yōu)點(diǎn)[5]。近年，筆者科室采用頦下蒂島狀肌皮瓣修復(fù)面頰部腫瘤術(shù)后軟組織缺損11例，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年5月-2023年5月筆者醫(yī)院口腔頜面外科手術(shù)治療的11例面頰部皮膚惡性腫瘤患者為研究對(duì)象。其中，男4例，女7例；年齡56～78歲，中位年齡72.4歲；皮膚基底細(xì)胞癌5例，皮膚鱗狀細(xì)胞癌6例；原發(fā)灶大小2 cm×1 cm～4 cm×3 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前活檢明確診斷；②術(shù)前評(píng)估全身情況，能夠耐受全麻下原發(fā)灶擴(kuò)大切除聯(lián)合島狀肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)；③年齡≤80周歲；④頦下、頜下區(qū)無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)，無(wú)需同期行頸淋巴清掃；⑤無(wú)全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥無(wú)頜下區(qū)手術(shù)史及放療史；⑦術(shù)前、術(shù)后未行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②術(shù)后失訪。本研究患者均知情同意，并已通過(guò)倫理審核。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：于咬肌前緣、下頜骨下緣交匯處捫及面動(dòng)脈搏動(dòng)，此點(diǎn)即為肌皮瓣的旋轉(zhuǎn)中心點(diǎn)，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)需考慮血管蒂長(zhǎng)度，確保肌皮瓣沿旋轉(zhuǎn)中心轉(zhuǎn)位后能完全覆蓋缺損區(qū)。再依據(jù)腫瘤切除后預(yù)估的組織缺損大小，在頦下區(qū)橫向設(shè)計(jì)肌皮瓣，呈橢圓形，肌皮瓣大小4 cm×3 cm～8 cm×6 cm。肌皮瓣上緣位于下頜骨下緣處，下緣根據(jù)肌皮瓣寬度的需要來(lái)設(shè)計(jì)，最寬不超過(guò)6 cm，以免術(shù)后下唇外翻。

1.2.2 手術(shù)方法：全麻下患者肩部墊高，頭偏健側(cè)。按設(shè)計(jì)切口切開(kāi)皮瓣上緣及頜下區(qū)皮膚和頸闊肌，尋找面動(dòng)、靜脈遠(yuǎn)心端及其淺面的面神經(jīng)下頜緣支并妥善保護(hù)，順面動(dòng)脈向近心端逆行解剖直至頦下動(dòng)脈分叉處，沿頦下動(dòng)脈向頦部順行解剖，沿途結(jié)扎分叉至頸闊肌及頜下腺的穿支血管，同時(shí)解剖其緊密伴行靜脈及非緊密伴行靜脈。切開(kāi)皮瓣下緣，電刀順肌皮瓣遠(yuǎn)心端向近心端銳性分離，結(jié)扎對(duì)側(cè)頦下動(dòng)脈，切斷二腹肌前腹附著并將二腹肌前腹包括在肌皮瓣內(nèi)，形成以頦下動(dòng)、靜脈為血管蒂并包含皮膚、皮下組織、部分頸闊肌及二腹肌前腹的島狀肌皮瓣。原發(fā)灶擴(kuò)大切除后建立面頰部皮下隧道，頦下蒂島狀肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)修復(fù)軟組織缺損。供區(qū)減張后直接拉攏縫合，放置負(fù)壓引流管。術(shù)后予以低分子右旋糖酐500 ml靜脈滴注抗凝治療5 d，每天1次，囑頭頸部適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后密切觀察患者皮瓣成活及并發(fā)癥情況，隨訪顏面部對(duì)稱性、張口受限、腫瘤復(fù)發(fā)等情況。

2" 結(jié)果

本組11例面頰部皮膚惡性腫瘤患者頦下蒂島狀肌皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，顏面部外形基本對(duì)稱，肌皮瓣色澤、質(zhì)地良好，無(wú)張口受限、下唇外翻畸形等發(fā)生，患者均較為滿意。其中4例男性患者肌皮瓣表面毛發(fā)生長(zhǎng)，剃須時(shí)同期即可完成肌皮瓣表面胡須清理，對(duì)患者日常生活無(wú)明顯影響。

3" 典型病例

某女，74歲，因右面頰部皮膚潰爛伴出血1年余入院。查體：右面頰部顴弓下區(qū)皮膚見(jiàn)一2.2 cm×1.5 cm大小潰爛面，邊界不清，中央凹陷，周圍隆起，觸壓痛明顯，無(wú)面癱表現(xiàn)。頜下、頦下、頸部未捫及明顯腫大淋巴結(jié)，術(shù)前活檢診斷：皮膚鱗狀細(xì)胞癌（T2N0M0）。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于全麻下行右面頰部皮膚惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)＋頦下蒂島狀肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)。術(shù)后患者面部對(duì)稱協(xié)調(diào)，張口無(wú)受限，無(wú)下唇外翻畸形，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，患者非常滿意。見(jiàn)圖1。

4" 討論

面頰部皮膚惡性腫瘤手術(shù)擴(kuò)大切除是治療該類疾病的首選方式，選擇何種方式對(duì)原發(fā)灶根治術(shù)后遺留的組織缺損來(lái)進(jìn)行修復(fù)是重建外科醫(yī)師面臨的一大難題[6]。臨床上常用的修復(fù)方式有鄰位瓣及血管化游離組織瓣兩大類[7-8]。鄰位瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、設(shè)計(jì)靈活、組織瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)小，但是其組織量有限，對(duì)于組織缺損較大者不適用；血管化游離組織瓣可供組織量大、基本滿足中大型組織缺損修復(fù)重建的需要，但是游離組織瓣手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求高、術(shù)后血管危象的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。頦下島狀瓣自報(bào)道用于頜面部缺損的修復(fù)重建以來(lái)，經(jīng)歷了數(shù)十年的發(fā)展，許多學(xué)者對(duì)頦下島狀皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用做了系統(tǒng)研究，并將其制備成帶蒂皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、骨肌皮瓣及游離組織瓣等多種類型[9-14]，以此來(lái)滿足不同組織缺損修復(fù)重建的需要。

頦下蒂島狀肌皮瓣的動(dòng)脈血供是面動(dòng)脈在跨越下頜骨之前發(fā)出的頦下動(dòng)脈，頦下動(dòng)脈是面動(dòng)脈的恒定分支，其自面動(dòng)脈分出后走行于下頜骨與頜下腺之間的潛在間隙內(nèi)，沿途發(fā)出數(shù)條穿支血管至頸闊肌及頜下腺，最終到達(dá)頦下區(qū)。兩側(cè)的頦下動(dòng)脈終末支在中線附近有較豐富的交通[15]，本組所有病例在術(shù)中制備頦下蒂島狀肌皮瓣時(shí)，均結(jié)扎了肌皮瓣遠(yuǎn)端由對(duì)側(cè)頦下動(dòng)脈發(fā)出的交通支。相對(duì)于較恒定的頦下動(dòng)脈，其回流靜脈主要包括一條緊密伴行靜脈（Concomitant submental vein，CCSV）和一條非緊密伴行靜脈（Non-concomitant submental vein，NCCSV），NCCSV一般位于頦下血管蒂下方約1 cm處，少部分患者有缺如[16]。本組有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)NCCSV缺如，其CCSV較粗大且與頦下動(dòng)脈緊密伴行，其余患者均發(fā)現(xiàn)有雙重靜脈回流，此時(shí)的CCSV一般相對(duì)細(xì)小，與張海明等報(bào)道一致[17]。頦下蒂島狀肌皮瓣有知名的動(dòng)脈血供及靜脈回流，拋開(kāi)其他因素，其長(zhǎng)寬比例的設(shè)計(jì)一般不受限制，有報(bào)道其水平方向長(zhǎng)度可達(dá)雙側(cè)下頜角[18]。但是，若想供區(qū)能夠一期直接關(guān)閉而不至于導(dǎo)致下唇外翻畸形，肌皮瓣寬度一般不超過(guò)6 cm[19]。皮瓣上緣一般設(shè)計(jì)在下頜緣處，若皮瓣上緣超越下頜緣水平，極有可能損傷面神經(jīng)下頜緣支，且供區(qū)瘢痕不隱蔽；若設(shè)計(jì)過(guò)于靠下，又容易損傷頦下動(dòng)脈血管蒂在下頜緣附近向肌皮瓣內(nèi)發(fā)出的肌間隔穿支血管[20]。本組皮瓣上緣均設(shè)計(jì)于下頜緣處，且寬度均未超過(guò)6 cm，供區(qū)均直接關(guān)閉，無(wú)下唇外翻、口角歪斜等畸形發(fā)生。Atamaz PY等[21]發(fā)現(xiàn)，56%的頦下血管蒂遠(yuǎn)端進(jìn)入二腹肌前腹深面，44%進(jìn)入二腹肌前腹淺面；高銀光等[22]通過(guò)灌注紅色乳膠的成人標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，頦下動(dòng)脈100%進(jìn)入二腹肌前腹深面?；谝陨辖馄蕦W(xué)研究結(jié)果，將二腹肌前腹一并攜帶入島狀瓣內(nèi)可避免頦下血管蒂的損傷，提高皮瓣成活率，本組所有病例全部攜帶二腹肌前腹并制備成頦下蒂島狀肌皮瓣。攜帶二腹肌前腹制備頦下島狀瓣可簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，盡可能避免血管危象，尤其是靜脈回流障礙的出現(xiàn)。

頦下蒂島狀肌皮瓣修復(fù)面頰部皮膚惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損的優(yōu)點(diǎn)：①頦下動(dòng)脈作為面動(dòng)脈在頜下區(qū)的恒定分支，其解剖變異小，血供豐富，采用該皮瓣修復(fù)成活率高。本組11例頦下蒂島狀肌皮瓣全部成活，未見(jiàn)局部壞死表現(xiàn)。②制備肌皮瓣時(shí)攜帶二腹肌前腹，操作簡(jiǎn)單，不易損傷血管蒂，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)期短，且肌皮瓣厚度適中，質(zhì)地柔軟，顏色與面頰部相差無(wú)幾，本組所有患者術(shù)后面頰部外形基本對(duì)稱，效果滿意。③血管蒂長(zhǎng)，可旋轉(zhuǎn)度廣，修復(fù)范圍涉及眶下半側(cè)面頰部區(qū)域。④供瓣區(qū)可直接拉攏縫合，無(wú)需再開(kāi)辟術(shù)區(qū)取皮移植，對(duì)于老年患者頦下區(qū)皮膚較為松弛者尤為適用，且瘢痕隱蔽，供區(qū)無(wú)明顯功能障礙，患者易于接受。頦下蒂島狀肌皮瓣雖有上述優(yōu)點(diǎn)，但是該種組織瓣不適合大型組織缺損的修復(fù)，且男性患者頦下區(qū)有胡須生長(zhǎng)，移植至面頰部時(shí)清理胡須相對(duì)簡(jiǎn)單，但是移植至口內(nèi)修復(fù)缺損時(shí)，需半年左右皮瓣表面角化層才逐漸變薄并開(kāi)始黏膜化改變，期間患者異物感比較明顯。另外，頦下蒂島狀肌皮瓣的制備不可避免地?cái)y帶了二腹肌及頦下三角區(qū)的淋巴、脂肪組織，增加了組織瓣基底部術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是舌、口底區(qū)惡性腫瘤患者，頦下、頜下三角區(qū)作為腫瘤淋巴引流的主要區(qū)域，頦下島狀瓣的選擇勢(shì)必會(huì)影響頸部淋巴清掃的徹底性，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，謹(jǐn)慎選用。因此，關(guān)于頦下蒂島狀肌皮瓣的適用范圍，目前的臨床共識(shí)為：避免應(yīng)用于臨床或影像學(xué)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者；若術(shù)中冰凍證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性，應(yīng)果斷放棄并實(shí)施根治性頸淋巴清掃[23]。面頰部皮膚惡性腫瘤一般發(fā)現(xiàn)較早，且頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，若術(shù)前無(wú)淋巴結(jié)陽(yáng)性表現(xiàn)，一般不同期行頸淋巴清掃。本組所有患者術(shù)前臨床及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性表現(xiàn)，采用頦下蒂島狀肌皮瓣修復(fù)術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況。

隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展、更新，穿支皮瓣的概念被引入了頦下島狀肌皮瓣的臨床應(yīng)用中，Kim JT等[24]于2002年首次通過(guò)解剖頦下動(dòng)脈穿支血管，不攜帶二腹肌前腹和頦下淋巴、脂肪組織，制備出了頦下動(dòng)脈穿支皮瓣這一新型組織瓣，從而避免了以往頦下蒂島狀肌皮瓣腫瘤安全性不足的問(wèn)題。隨后，頦下動(dòng)脈穿支皮瓣開(kāi)始應(yīng)用于頭頸部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)重建并獲得成功，術(shù)后隨訪，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的報(bào)道。但是，頦下動(dòng)脈穿支皮瓣與頦下蒂島狀肌皮瓣兩者在腫瘤安全性方面的評(píng)價(jià)需要考慮更多因素及大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。

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[收稿日期]2023-12-11

本文引用格式：明華偉，袁宗毅，張興安，等.頦下蒂島狀肌皮瓣在面頰部軟組織缺損修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2025，34（3）：38-41.