不同時(shí)機(jī)行顯微夾閉手術(shù)在高分級(jí)aSAH患者中的應(yīng)用效果比較

摘 要：目的：比較不同時(shí)機(jī)行顯微夾閉手術(shù)在高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者中的應(yīng)用效果。方法：選取我院2020年10月—2023年10月期間收治的80例高分級(jí)aSAH患者資料，根據(jù)顯微夾閉手術(shù)時(shí)機(jī)分為早期組（發(fā)病1d內(nèi)，22例）、常規(guī)組（發(fā)病1—3d內(nèi)，34例）、延遲組（發(fā)病3d后，24例），比較三組圍術(shù)期指標(biāo)及近期預(yù)后（改良RANKIN量表（mRS））。所有患者根據(jù)預(yù)后分為良好組（mRS≤2分）和不良組（mRS＞2分），比較兩組一般資料并使用Logistic回歸分析預(yù)后影響因素。結(jié)果：三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05）；院內(nèi)死亡8例，三組院內(nèi)死亡率無(wú)明顯差異（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月三組mRS評(píng)分存在差異（P＜0.05）；72例出院時(shí)存活患者隨訪終止時(shí)給根據(jù)mRS評(píng)分歸為良好組45例，不良組27例，兩組年齡、Hunt-Hess分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、腦積水存在明顯差異（P＜0.05）；發(fā)病1d內(nèi)手術(shù)、腦積水、Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)是顯微夾閉手術(shù)治療高分級(jí)aSAH患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05），其中發(fā)病1d內(nèi)手術(shù)是患者預(yù)后的保護(hù)因素，腦積水、Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)是危險(xiǎn)因素。結(jié)論：高分級(jí)aSAH患者盡早行顯微夾閉手術(shù)有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病1d內(nèi)手術(shù)是患者近期預(yù)后的保護(hù)因素。

關(guān)鍵詞：顯微夾閉手術(shù)；高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；手術(shù)時(shí)機(jī)；預(yù)后；Logistic回歸分析

中圖分類號(hào)：R616" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" 文章編號(hào)：1673-260X（2025）01-0070-04

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是臨床常見(jiàn)腦血管危重癥，死亡率極高，嚴(yán)重威脅生命安全。顯微夾閉手術(shù)是治療aSAH常用手段，通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)利用顯微外科技術(shù)定向夾閉動(dòng)脈瘤血管分支，有效防治動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致腦出血，從而挽救患者生命[1]。既往報(bào)道多認(rèn)為盡早接受手術(shù)治療可使aSAH患者獲益。但此類研究對(duì)象以低中級(jí)別aSAH為主體，對(duì)高級(jí)別aSAH患者手術(shù)時(shí)機(jī)選取參考價(jià)值有限。aSAH患者隨分級(jí)提高其顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破碎風(fēng)險(xiǎn)提升，高級(jí)別aSAH占破裂動(dòng)脈瘤的20%～30%，死亡率高達(dá)30%～60%，是臨床救治重點(diǎn)人群[2]。相較于低級(jí)別aSAH患者，高級(jí)別aSAH患者存在腦水腫、動(dòng)脈瘤顯露困難以及術(shù)中再出血風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)，臨床治療態(tài)度相對(duì)保守，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇多依靠醫(yī)生既往經(jīng)驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)。為提高高級(jí)別aSAH患者治療質(zhì)量，有必要研究顯微夾閉手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[3]。本研究回顧性分析我院收治的80例高級(jí)別aSAH患者資料，通過(guò)不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者手術(shù)情況對(duì)比及不同預(yù)后患者回歸分析，為高級(jí)別aSAH患者顯微夾閉手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院2020年10月—2023年10月期間治的80例高分級(jí)aSAH患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合aSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；（2）Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)；（3）接受顯微夾閉手術(shù)治療；（4）年齡40～80歲，性別不限；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確由其他原因?qū)е碌闹刖W(wǎng)膜下腔出血；（2）Hunt-Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；（3）使用其他方法治療；（4）合并其他嚴(yán)重腦血管疾病、其他重要臟器器質(zhì)性病變；（5）隨訪失訪。根據(jù)顯微夾閉手術(shù)時(shí)機(jī)分為早期組（22例）、常規(guī)組（34例）、延遲組（24例）。3組一般資料具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

所有患者均接受顯微夾閉手術(shù)治療，其中早期組在發(fā)病1d內(nèi)手術(shù)，常規(guī)組在發(fā)病1—3d內(nèi)手術(shù)，延遲組在發(fā)病3d后手術(shù)。手術(shù)操作：氣管插管全身麻醉，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)結(jié)果定位動(dòng)脈瘤位置，顯微鏡下選擇翼點(diǎn)側(cè)裂入路開(kāi)顱，常規(guī)處理蝶骨嵴、釋放腦脊液等操作，解剖頸動(dòng)脈池等周?chē)馄蕦W(xué)結(jié)構(gòu)，暴露動(dòng)脈瘤頸和載瘤動(dòng)脈，鈍性分離載瘤動(dòng)脈并選擇合適動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸，常規(guī)縫合腦膜，根據(jù)腦水腫情況聯(lián)合去骨瓣減壓，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組圍術(shù)期指標(biāo)及近期預(yù)后。圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、院內(nèi)生存情況。近期預(yù)后根據(jù)術(shù)后6個(gè)月時(shí)改良RANKIN量表（mRS）評(píng)分判斷，該量表將患者身體狀況分為7個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)0—6分，其中0分為健康，6分為死亡，通常以0—2分判定為預(yù)后良好，3—6分為預(yù)后不良[5]。本研究中隨訪終點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月或患者死亡，所有患者根據(jù)預(yù)后分為良好組（mRS≤2分）和不良組（mRS＞2分），比較兩組一般資料并使用Logistic回歸分析預(yù)后影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

年齡、手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料用（x±s）表示，3組間進(jìn)行單因素方差分析，2組間比較用t檢驗(yàn)，性別、基礎(chǔ)病等計(jì)數(shù)資料用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以近期預(yù)后為因變量，差異單因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，探究接受顯微夾閉手術(shù)治療高分級(jí)aSAH患者近期預(yù)后影響因素。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），其中早期組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于延遲組（P＜0.05），早期組與常規(guī)組組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；院內(nèi)死亡8例，三組院內(nèi)死亡率無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者近期預(yù)后比較

出院時(shí)存活患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)病例隨訪丟失。術(shù)后6個(gè)月時(shí)三組mRS評(píng)分存在差異（P＜0.05），早期組mRS評(píng)分低于常規(guī)組及延遲組（P＜0.05），常規(guī)組與延遲組組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3 不同預(yù)后患者單因素比較

72例出院時(shí)存活患者隨訪終止時(shí)給根據(jù)mRS評(píng)分歸為良好組45例，不良組27例，兩組年齡、Hunt-Hess分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、腦積水存在明顯差異（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 近期預(yù)后影響因素分析

以近期預(yù)后為因變量（良好組賦值0，不良組賦值1），年齡（原值輸入不賦值）、Hunt-Hess分級(jí)（Ⅳ級(jí)賦值0，Ⅴ級(jí)賦值1）、手術(shù)時(shí)機(jī)（發(fā)病3d后賦值0，發(fā)病1d內(nèi)/發(fā)病1—3d內(nèi)分別賦值1）、腦積水（“否”賦值0，“是”賦值1）自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：發(fā)病1d內(nèi)手術(shù)、腦積水、Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)是顯微夾閉手術(shù)治療高分級(jí)aSAH患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05），其中發(fā)病1d內(nèi)手術(shù)是患者預(yù)后不良的保護(hù)因素，腦積水、Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)是危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

3 討論

aSAH患者隨時(shí)面臨動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)腦出血的可能，通常認(rèn)為盡早采取措施避免動(dòng)脈瘤破裂有助于降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于病情更復(fù)雜更危急的高級(jí)別aSAH患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇則需要考慮多種因素。目前對(duì)于高級(jí)別aSAH手術(shù)時(shí)機(jī)選擇存在諸多看法，對(duì)其進(jìn)行研究增加理論依據(jù)很有必要。Ohbuchi等[6]研究認(rèn)為aSAH手術(shù)治療應(yīng)在發(fā)病后13h內(nèi)完成，對(duì)于高級(jí)別aSAH患者來(lái)說(shuō)管理破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤結(jié)合手術(shù)治療，可較好控制顱內(nèi)壓，有利于獲得良好預(yù)后。而Santos等[7]認(rèn)為aSAH患者血管痙攣期行手術(shù)可能提升腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，延遲手術(shù)可能有助于患者獲益。本研究中手術(shù)時(shí)機(jī)分為發(fā)病1d內(nèi)、發(fā)病1—3d內(nèi)、發(fā)病3d后，比較三組圍術(shù)期指標(biāo)及預(yù)后，雖然結(jié)果中三組圍術(shù)期指標(biāo)無(wú)明顯差異，但從患者術(shù)后并發(fā)癥組內(nèi)數(shù)據(jù)比較來(lái)看，延遲手術(shù)治療可能增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。分析原因如下：

顯微夾閉手術(shù)是治療aSAH常見(jiàn)術(shù)式，在開(kāi)放術(shù)野下精準(zhǔn)分離載瘤動(dòng)脈并夾閉動(dòng)脈瘤頸，清除血腫，有效降低顱內(nèi)壓，解除腦組織壓迫。但由于患者發(fā)病后即可發(fā)生功能改變，隨病程延長(zhǎng)其自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)損害趨于嚴(yán)重，可繼發(fā)多種腦損傷。盡早進(jìn)行顯微夾閉手術(shù)治療可盡快解除患者腦組織機(jī)械壓迫，避免凝血—纖溶系統(tǒng)功能紊亂引發(fā)的炎癥反應(yīng)加重腦損傷；而且盡早進(jìn)行手術(shù)治療，有助保證后續(xù)擴(kuò)容、升壓等綜合治療效果，使患者獲益[8]。

本研究根據(jù)患者近期預(yù)后分組比較發(fā)現(xiàn)，不同預(yù)后患者年齡、Hunt-Hess分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、腦積水存在明顯差異，經(jīng)Logistic回歸分析驗(yàn)證，其中發(fā)病1d內(nèi)手術(shù)、腦積水、Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)是顯微夾閉手術(shù)治療高分級(jí)aSAH患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。以下具體分析：上文提到早期手術(shù)有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)其影響會(huì)表現(xiàn)愈發(fā)明顯，術(shù)后6個(gè)月時(shí)可見(jiàn)發(fā)病1d內(nèi)手術(shù)的患者能獲得較為滿意健康狀態(tài)，其效果不僅較發(fā)病3d后手術(shù)患者更佳，而且優(yōu)于術(shù)后1—3d內(nèi)手術(shù)患者，考慮與盡早阻斷腦損傷來(lái)源，減少炎癥因子、細(xì)胞毒性等造成的神經(jīng)損傷相關(guān)，再次提醒在允許情況下盡早手術(shù)的必要性[9]。腦積水是aSAH患者常見(jiàn)并發(fā)癥，其主要是由于積血壓迫誘發(fā)局部神經(jīng)炎癥反應(yīng)，造成血腦屏障損傷所致。并發(fā)腦積水的患者即使行腦室外引流術(shù)仍可能存在腦脊液分流依賴、慢性腦積水等不良事件風(fēng)險(xiǎn)，從長(zhǎng)期來(lái)看可嚴(yán)重影響日常生活能力[10]。Hunt-Hess分級(jí)是臨床評(píng)估aSAH病情程度的指標(biāo)，風(fēng)險(xiǎn)更高的患者其腦損傷更嚴(yán)重，因此預(yù)后更差。

綜上所述，高分級(jí)aSAH患者發(fā)病后盡早接受顯微夾閉手術(shù)治療有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，保證良好預(yù)后，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注Hunt-Hess分級(jí)更高、存在腦積水及手術(shù)時(shí)間延遲患者的術(shù)后疾病管理。

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