枕大神經(jīng)痛的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

【摘要】 枕大神經(jīng)痛是由于勞損、炎癥刺激等，局部軟組織滲出、粘連、痙攣，刺激、卡壓或牽拉枕大神經(jīng)，導(dǎo)致枕大神經(jīng)支配區(qū)（枕頂區(qū)）產(chǎn)生放射痛。枕大神經(jīng)痛具有較高的發(fā)病率，好發(fā)于中老年婦女，對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來(lái)了極大的影響。針對(duì)該疾病，臨床主要采用口服藥物、針灸、按摩、綜合療法和手術(shù)等治療。本研究從多個(gè)角度對(duì)枕大神經(jīng)痛的研究情況作一簡(jiǎn)單綜述。

【關(guān)鍵詞】 枕大神經(jīng)痛；頸源性頭痛；西醫(yī)保守治療；中醫(yī)保守治療

文章編號(hào)：1672-1721（2025）01-0153-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R246.6

1983年左右，有學(xué)者提出了頸源性頭痛的學(xué)說(shuō)，認(rèn)為頸部是常見(jiàn)的頭痛病源，如枕大神經(jīng)源性頭頸痛可能是由于枕大神經(jīng)的壓迫、牽拉或者其他原因所致。枕大神經(jīng)痛屬于臨床常見(jiàn)且多發(fā)的疾病，該病的發(fā)生原因很多，以頭部后側(cè)或兩側(cè)的陣發(fā)性疼痛為主，偶有燒灼感、針刺感或撕裂感等。枕大神經(jīng)痛長(zhǎng)期存在時(shí)，其臨床表現(xiàn)以枕頸陣發(fā)性隱痛或鈍痛為主，時(shí)輕時(shí)重，其中枕背壓痛最嚴(yán)重，好發(fā)于淺出斜方肌腱膜區(qū)，即風(fēng)池穴，在對(duì)風(fēng)池穴進(jìn)行按壓或做頭部活動(dòng)時(shí)，疼痛程度會(huì)加重；當(dāng)頸椎彎曲時(shí)，疼痛程度越劇烈，可能是因?yàn)轭^部下斜肌壓迫枕大神經(jīng)所致[1]。枕大神經(jīng)痛病程持久、病因復(fù)雜，診治難度較大[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)枕大神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制和治療方法等進(jìn)行了大量的研究，并有了新的發(fā)現(xiàn)，本研究將對(duì)此作一簡(jiǎn)單綜述。

1 枕大神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)

枕大神經(jīng)痛可分為陣發(fā)性和持續(xù)性2種形式，多數(shù)為單側(cè)出現(xiàn)，雙側(cè)發(fā)生率低，臨床多有癥狀性。枕大神經(jīng)痛的影像學(xué)顯示多為后顱凹病變、頸髓腫瘤和空洞等，一般在發(fā)病之前患者有明顯的感冒史[3]。該病的臨床特征有如下幾點(diǎn)：男性、女性發(fā)病比例約為1∶1.5，好發(fā)年齡為30～50歲；疼痛部位相對(duì)固定，起始部位為單側(cè)或雙側(cè)枕葉，可向頭部、頸部等區(qū)域放射，也可累及同側(cè)頸、顳部，大部分伴有枕大神經(jīng)壓痛；疼痛多為陣發(fā)性劇烈針刺般刺痛，少數(shù)為灼燒性或跳脫性疼痛。

2 枕大神經(jīng)痛的發(fā)病因素

2.1 物理因素

2.1.1 骨筋膜裂孔卡壓

寰樞關(guān)節(jié)承載著頭部的全部重量，輔助完成頭部轉(zhuǎn)動(dòng)等動(dòng)作，長(zhǎng)時(shí)間左旋和右旋可造成局部慢性勞損。若寰樞椎損傷或寰樞關(guān)節(jié)移位，則可影響寰枕和寰樞椎關(guān)節(jié)，造成骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)增生、骨筋膜裂孔等病理改變。當(dāng)患者患有頸椎病、脊柱結(jié)核等疾病時(shí)，寰樞椎的機(jī)械結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，從而引起脊柱的扭曲和傾斜，進(jìn)一步造成骨筋膜裂孔。臨床常伴有頭暈、頸僵、肩背疼痛等癥狀，第二頸椎棘突可以在枕下觸及，其傾向與患側(cè)棘向相符合[4]。

枕大神經(jīng)痛的發(fā)生因素可能有：（1）偏移的棘突會(huì)對(duì)枕大神經(jīng)的出口造成壓力。（2）棘突離位使脊椎生理曲度發(fā)生變化，使其失去平衡與穩(wěn)定性。在保持人體平衡與穩(wěn)定的過(guò)程中，伴隨著頸椎的肌肉與韌帶會(huì)出現(xiàn)反射性的張力與痙攣。這種情況下，患者的椎間隙會(huì)被壓縮，導(dǎo)致枕大神經(jīng)出口縮小，從而導(dǎo)致枕骨受壓，出現(xiàn)疼痛的癥狀。

2.1.2 腱性交叉纖維卡壓

枕大神經(jīng)要經(jīng)過(guò)頭下斜肌、斜方肌、頭夾肌、頭最長(zhǎng)肌等多塊肌肉。枕大神經(jīng)在走行過(guò)程中，有時(shí)會(huì)行經(jīng)某些肌肉的腱性交叉纖維。伴隨頸部負(fù)荷增加、不良頭部姿勢(shì)、過(guò)度頸部活動(dòng)等因素影響，加之年齡、頸部肌力、耐力、職業(yè)等的變化，可引起腱性交叉纖維的形變，進(jìn)而卡壓枕大神經(jīng)[5]。例如，若頭下斜肌抽筋，會(huì)對(duì)患側(cè)的大枕骨神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致患側(cè)大枕骨神經(jīng)痛。

2.2 化學(xué)因素

枕下三角區(qū)很小，當(dāng)發(fā)生脊柱枕肌群緊張、痙攣、勞累時(shí)，往往會(huì)引起局部微環(huán)境的變化，包括無(wú)菌炎癥、水腫等化學(xué)變化，從而導(dǎo)致局部組織張力升高，加重頭下斜肌、頭半棘肌的痙攣，形成惡性循環(huán)。人體組織受到機(jī)械應(yīng)力、化學(xué)刺激時(shí)，會(huì)產(chǎn)生組胺、緩激肽等，刺激痛覺(jué)感受器，然后經(jīng)由神經(jīng)傳遞到中樞，從而引起疼痛。此時(shí)，患者體內(nèi)的兒茶酚胺濃度升高，極易導(dǎo)致肌肉、血管痙攣。還需考慮細(xì)菌病毒感染枕大神經(jīng)導(dǎo)致的枕大神經(jīng)炎癥反應(yīng)等。

2.3 繼發(fā)因素

枕大型神經(jīng)痛可見(jiàn)于多種頸椎疾患，如枕骨、后顱窩、寰枕、頸髓等部位的腫瘤及空腔等。上述病變均會(huì)對(duì)枕大椎神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路造成一定影響，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀。

2.4 中醫(yī)因素

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭痛是由風(fēng)、氣、血3種因素共同作用所致。出現(xiàn)枕大神經(jīng)痛癥狀主要是因經(jīng)絡(luò)不通、氣血淤阻，不通則會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，痛點(diǎn)與足少陽(yáng)肝經(jīng)的走行相吻合。風(fēng)池穴具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)驚、祛風(fēng)的作用。針刺作用于腦下垂體，經(jīng)中樞-腦通路，釋放阿片肽，起到止痛作用[6]。

3 枕大神經(jīng)痛的超聲診斷與治療

枕大神經(jīng)是一條路徑長(zhǎng)、分布廣泛的神經(jīng)，容易受到頸部寰樞椎病變及多個(gè)上頸肌損傷影響。枕骨、后顱窩腫瘤、寰枕畸形、頸髓瘤及空腔等都會(huì)對(duì)枕大神經(jīng)的特殊通路結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫。枕大神經(jīng)痛的診斷主要依靠病史及臨床癥狀。神經(jīng)學(xué)方面的檢查通常是陰性的，而影像學(xué)檢查可作為鑒別診斷的依據(jù)[7]。超聲引導(dǎo)阻滯是枕大神經(jīng)痛患者最為常見(jiàn)的診療方式?；颊呖扇∽唬^前屈、偏向健側(cè)）或仰臥等體位，暴露患側(cè)枕骨。將探頭置于枕骨粗隆與乳突連線，調(diào)節(jié)探頭位置，找到有搏動(dòng)的枕動(dòng)脈斷面，再用彩色多普勒檢查，從內(nèi)到外依次可見(jiàn)皮下組織、枕動(dòng)脈、枕大神經(jīng)、顱骨，即為目標(biāo)圖像。枕大神經(jīng)位于枕頸動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，能很好地識(shí)別，但若無(wú)法確定，可用枕頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)作定位標(biāo)記。取靶影像，常規(guī)消毒后采取平面內(nèi)進(jìn)針?lè)绞?，由外向?nèi)進(jìn)針，針至枕大神經(jīng)旁（或枕頸動(dòng)脈內(nèi)筋膜間隙），抽出無(wú)血，緩慢注射局部麻醉藥物3～4 mL[8]。應(yīng)用枕大神經(jīng)阻滯術(shù)時(shí)，需考慮該部位的組織較薄，穿刺時(shí)要小而慢。建議采用彩色多普勒技術(shù)對(duì)顳淺動(dòng)脈進(jìn)行觀察，以免傷及血管[9]。

4 枕大神經(jīng)痛的其他治療

4.1 西醫(yī)保守治療

4.1.1 口服藥物

治療枕大神經(jīng)痛的藥物有甾體抗炎藥、抗癲癇藥、肌肉松弛藥、γ-氨基丁酸（GABA）受體激動(dòng)劑、部分鈣拈抗劑、維生素等。開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛患者實(shí)施復(fù)方倍他米松、羅哌卡因聯(lián)合治療。該方式是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，可以防止急性枕神經(jīng)痛的持續(xù)性發(fā)展，防止慢性痛的發(fā)生[10]。乙哌立松聯(lián)合普瑞巴林治療有效率高達(dá)91.7%。這是由于乙哌立松屬于一種中樞型肌肉松弛藥物，將該藥物用于早期枕神經(jīng)痛患者，有利于通過(guò)抑制脊髓及血管平滑肌，抑制γ-神經(jīng)元自發(fā)活動(dòng)，降低肌梭敏感性，緩解肌緊張；普瑞巴林是新一代的用于治療神經(jīng)疼痛藥物，可通過(guò)調(diào)控興奮性神經(jīng)元，降低興奮性神經(jīng)傳遞素的過(guò)量釋放，緩解病理學(xué)疼痛；二者聯(lián)合應(yīng)用，有利于進(jìn)一步改善癥狀[11]。

4.1.2 物理療法

物理療法的原理為通過(guò)局部刺激，使局部血管迅速擴(kuò)張，增加局部血液供應(yīng)，提高微循環(huán)；直接作用于機(jī)體的代謝，稀釋致痛劑的濃度，加速致痛物的排泄；進(jìn)一步刺激使人體產(chǎn)生更多的內(nèi)啡呔，從而提高鎮(zhèn)痛效果[12]。常見(jiàn)的物理療法有半導(dǎo)體激光照射治療。該方法在早期研究中較為常見(jiàn)。由于半導(dǎo)體激光儀能量高，長(zhǎng)期處于工作狀態(tài)會(huì)引起局部高溫，從而引起蛋白質(zhì)的變性、凝固甚至碳化，造成被照射部位出現(xiàn)紅腫、水皰等炎癥癥狀，嚴(yán)重者會(huì)留下永久的瘢痕，因此其應(yīng)用有一定的局限性。

4.2 中醫(yī)保守療法

4.2.1 針刺療法

中醫(yī)辨證中常將枕大神經(jīng)痛歸為“頭痛”“項(xiàng)痛”等范疇。部分患者疼痛現(xiàn)象會(huì)出現(xiàn)在后枕骨、頸部、顳部等部位。太陽(yáng)經(jīng)是全身的經(jīng)脈，從后背一直延伸至頭頂部；少陽(yáng)經(jīng)位于半表半里，循行至頭、項(xiàng)部。中醫(yī)認(rèn)為，外感六淫，遮蔽了太陽(yáng)之氣，或內(nèi)邪在外，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，腦絡(luò)得不到滋養(yǎng)，從而引起疾病。因此，治療要以調(diào)節(jié)太陽(yáng)少陽(yáng)經(jīng)為主。針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、理氣活血之功效，對(duì)頭痛具有良好的治療作用。臨床有研究按照《針灸治療學(xué)》中“頭痛”選穴原理，選擇太陽(yáng)經(jīng)中的天柱、后溪、昆侖、風(fēng)池、申脈等穴位；對(duì)伴有少陽(yáng)頭痛的患者，加以太陽(yáng)、外關(guān)、率谷等穴位，取得了良好的效果[13]。臨床有學(xué)者采用芒針透刺的手段進(jìn)行治療，選擇大杼穴、天柱穴，有效改善了患者的疼痛癥狀[14]。芒針是一種疏通五臟六腑的針刺方法，可將針刺感覺(jué)傳遞到病變部位，從而達(dá)到調(diào)理氣血、平衡陰陽(yáng)的目的。

4.2.2 小針刀療法

小針刀療法是由古九針改良而成，有“針”之所長(zhǎng)，又有“刀”之特性，能有效地切斷和松弛病灶，不需長(zhǎng)期滯留，拔針后針感能持續(xù)較久。小針刀療法的穴位為足少陽(yáng)膽經(jīng)的風(fēng)池穴，具有疏經(jīng)通絡(luò)、散寒熄風(fēng)的作用。小針刀可切割、分離和松解局部病灶組織，有效改善枕大神經(jīng)的刺激、卡壓和牽拉情況，提高預(yù)后質(zhì)量。小針刀將壓迫神經(jīng)的纖維束和周邊組織有效分開(kāi)，解除卡壓，提高局部微循環(huán)，減少神經(jīng)水腫，消除炎癥反應(yīng)[15]。

4.2.3 推拿

通過(guò)推拿放松頸部的附屬肌肉和筋膜，可以減輕肌肉痙攣，減少對(duì)神經(jīng)的壓迫和刺激，改善頸椎源性枕大神經(jīng)痛的癥狀。以玉枕、天柱、風(fēng)府、百勞、阿是等穴為主，采用揉、拿、撥等手法，同時(shí)對(duì)頸2、3椎旁的軟組織進(jìn)行處理，使其松動(dòng)，采用拔伸牽引作為終結(jié)手法，減輕患者疼痛癥狀。

4.3 手術(shù)治療

4.3.1 單純枕大神經(jīng)切斷術(shù)

該術(shù)式是最為傳統(tǒng)的方式之一，具有操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后易引起枕部皮感下降、頭皮過(guò)度敏感、感覺(jué)遲鈍、易產(chǎn)生疼痛性神經(jīng)瘤等并發(fā)癥，當(dāng)前已有一定的限制。

4.3.2 C2神經(jīng)根切斷與切除術(shù)

進(jìn)行C2神經(jīng)根切斷術(shù)存在無(wú)頭皮痛感和疼痛感（脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥）的風(fēng)險(xiǎn)。背根區(qū)神經(jīng)節(jié)背根切除手術(shù)能有效地切斷大部分感覺(jué)神經(jīng)元體，不會(huì)引起軸突的異常，但在手術(shù)后仍有可能發(fā)生類(lèi)似于后根切斷術(shù)患者出現(xiàn)頭皮知覺(jué)喪失、知覺(jué)減退等并發(fā)癥。兩者臨床應(yīng)用有一定的局限性。

4.3.3 枕大神經(jīng)松解術(shù)

枕大神經(jīng)周?chē)膲浩仁菍?dǎo)致枕大神經(jīng)病變的一個(gè)主要原因。對(duì)枕大神經(jīng)卡壓綜合征患者實(shí)施肌骨超聲引導(dǎo)下的針刀松解，可明顯改善患者疼痛癥狀及頸椎功能障礙，說(shuō)明神經(jīng)松解術(shù)具有較為積極的療效。

4.3.4 頭下斜肌切斷術(shù)

頭下斜肌切斷術(shù)適用于治療頸椎彎曲時(shí)引起的枕大神經(jīng)疼痛，通過(guò)切斷頭下斜肌，可將枕大神經(jīng)向上移動(dòng)，降低了在彎曲過(guò)程中神經(jīng)的緊張度，同時(shí)有效避免了頸椎的過(guò)度伸展。該手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：在生物力學(xué)上，減少了對(duì)枕骨大神經(jīng)的牽拉和磨耗；操作簡(jiǎn)單，減壓徹底，可有效地防止枕大神經(jīng)離斷引起的各類(lèi)并發(fā)癥。

4.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合的臨床應(yīng)用，無(wú)論是局部藥物封閉，還是穴位注射，都有很好的效果。穴位注射是中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的一項(xiàng)特色療法，既能刺激腧穴，又能通過(guò)給藥的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)藥物的物理、化學(xué)效應(yīng)。對(duì)枕大神經(jīng)卡壓綜合征患者實(shí)施穴位注射治療，可有效促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，減輕神經(jīng)損傷。在局部藥物封閉和穴位注射中，藥物的選擇十分重要。維生素B1、B12對(duì)神經(jīng)損傷有顯著的治療和保護(hù)作用；利多卡因與普魯卡因均為局部麻醉劑，能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕局部肌肉痙攣，擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)；地塞米松、潑尼松龍、氟美松等能降低血管通透性，減少炎癥滲出，減少組胺等有毒物質(zhì)。局部給藥能改善周?chē)窠?jīng)微循環(huán)，減少或消除神經(jīng)、肌肉的炎癥、水腫，減輕神經(jīng)壓迫，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述，枕大神經(jīng)痛需與各種類(lèi)型的頭痛區(qū)分開(kāi)來(lái)，通過(guò)詢問(wèn)病史、常規(guī)檢查、超聲、X射線片、后顱凹CT等檢查可確診枕大神經(jīng)痛，如頑固性枕大神經(jīng)痛可能與后顱凹病變、環(huán)枕畸形、上頸椎病變等有關(guān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，枕大神經(jīng)痛的治療方式呈現(xiàn)出多元化發(fā)展趨勢(shì)。在后續(xù)研究中需更加規(guī)范化，收集更完備的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提升研究水平，使不同療法的臨床操作標(biāo)準(zhǔn)化，形成可推廣的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，全面驗(yàn)證各類(lèi)治療方式的療效與安全性，為臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王術(shù)江，金毅，湯冰玥，等.普瑞巴林聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療枕大神經(jīng)痛療效觀察[J].頸腰痛雜志，2017，38（5）：476-477.

[2] 田雅姣，王衛(wèi)強(qiáng).頸部排刺治療枕大神經(jīng)痛64例臨床觀察[J].中國(guó)民間療法，2019，27（8）：16-18.

[3] MARCOLLA I M G，CAMARGO C H F，COUTINHO L，et al.Treatment of occipital neuralgia using onabotulinum toxin A[J].Acta Neurol Scand，2022，145（2）：193-199.

[4] 王艷，郭子楠，楊震，等.電針結(jié)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療枕神經(jīng)痛的臨床觀察[J].針刺研究，2018，43（3）：185-188.

[5] VERMA H，DASS A，SINGHAL S，et al.Schwannoma causing greater occipital nerve neuralgia：case report[J].Archives of clinical and experimental surgery，2016，5（1）：59-62.

[6] 彭美華，饒星明，劉麗芳.針刺聯(lián)合推拿治療枕大神經(jīng)痛臨床觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2022，38（9）：1595-1597.

[7] 張琪瑤，喬春梅，王欣，等.高頻超聲聯(lián)合剪切波彈性成像用于評(píng)估重復(fù)性枕大神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2023，39（11）：1605-1609.

[8] 王鑫，孔濤.超聲引導(dǎo)下枕大神經(jīng)新徑路脈沖射頻治療頸源性頭痛的臨床療效觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2018，46（3）：303-304.

[9] 王曉剛，劉穎，常洪波，等.枕下三角的超聲解剖學(xué)研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2021，37（1）：1-4.

[10] 王劭恒，溫博也，劉鵬飛，等.復(fù)方倍他米松聯(lián)合羅哌卡因治療開(kāi)顱術(shù)后急性枕神經(jīng)痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2022，28（12）：916-920.

[11] 于潔，李韻，李春華，等.乙哌立松聯(lián)合普瑞巴林治療早期枕神經(jīng)痛的臨床效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥，2021，16（11）：1674-1677.

[12] 陳慧娟，陳慧娣，高敏，等.半導(dǎo)體激光穴位照射治療枕神經(jīng)痛116例報(bào)告[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6（3）：423-423.

[13] 駱書(shū)彥，丁國(guó)華，莫倩.針刺輔助神經(jīng)阻滯治療枕大神經(jīng)痛臨床研究[J].陜西中醫(yī)，2021，42（2）：243-246.

[14] 陰祖新，李樹(shù)明，郭妍，等.芒針透刺結(jié)合理筋整脊手法對(duì)枕大神經(jīng)痛患者的療效及PGE2、SP水平的影響[J].針灸臨床雜志，2022，38（12）：15-19.

[15] 謝敏嬌，馮淑蘭.小針刀松解術(shù)治療枕神經(jīng)痛的臨床研究[J].針灸臨床雜志，2019，35（2）：36-39.

（編輯：郭曉添）