鼻飼護(hù)理，一定要警惕吸入性肺炎

吸入性肺炎是普通的肺炎嗎？

吸入性肺炎是指異物（包括口咽部分泌物、食物和胃內(nèi)容物）吸入肺部導(dǎo)致的化學(xué)性或細(xì)菌性肺炎，通常發(fā)生在有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者中，尤其是鼻飼患者和老年人。吸入性肺炎與普通肺炎不完全相同，盡管它們都屬于肺部感染。人們常說的肺炎指的是由多種微生物（如細(xì)菌、病毒、真菌等）通過空氣傳播或者直接接觸引起的感染導(dǎo)致的肺部炎癥，而吸入性肺炎是一種特殊類型的肺炎。通常是指口腔中的液體、分泌物或者胃內(nèi)容物反流，誤吸入下呼吸道而導(dǎo)致的肺部炎癥，這些內(nèi)容物包含細(xì)菌或其他有害物質(zhì)。吸入性肺炎好發(fā)于老年人，尤其是長(zhǎng)期臥床接受鼻飼的老年患者。

在臨床癥狀表現(xiàn)方面，吸入性肺炎和普通肺炎都以精神萎靡、乏力為首要癥狀，而發(fā)熱、咳嗽、咳痰的呼吸系統(tǒng)癥狀都不典型，兩者的本質(zhì)區(qū)別是肺部炎癥是否為誤吸引起的。在治療方面，普通肺炎通常需要對(duì)癥處理，如口服退熱藥及咳嗽咳痰藥，保證充足的休息和補(bǔ)充水分；吸入性肺炎在初始治療時(shí)可聯(lián)合使用抗生素，廣譜且抗菌效果較好，用藥3天后醫(yī)生根據(jù)臨床效果及療效調(diào)整抗生素的情況比較多。患者還可以配合其他體位引流、胸部物理治療等，必要時(shí)可能還需要手術(shù)治療。在預(yù)后方面，普通肺炎預(yù)后較好，可以完全康復(fù)；而吸入性肺炎由于誤吸的反復(fù)發(fā)生和吸入物的性質(zhì)原因，病情程度更為嚴(yán)重，預(yù)后差。在診斷方面，普通肺炎通過了解癥狀、聽診肺部、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查就能確診；而吸入性肺炎除了需要聽診肺部，接受影像學(xué)檢查、纖維支氣管鏡下檢查及痰標(biāo)本采集外，醫(yī)生還會(huì)特別關(guān)注在病史采集中誤吸發(fā)生的可能性，觀察患者是否在吞咽時(shí)出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至哮喘等顯性誤吸的癥狀體征，或令患者將一口食物分多次咽下、緩慢吞咽，口腔中食物或口水自流出來等隱性誤吸情況協(xié)助判斷。

引起吸入性肺炎的常見原因

（一）年齡和生理因素

研究表明，年齡小于65歲的吸入性肺炎患者占20.7%，65歲以上的患者占79.3%。這與老年人吞咽肌群功能退化、常存在基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致多功能障礙（如意識(shí)及吞咽障礙）有關(guān)。同時(shí)由于患病需要長(zhǎng)期臥床，容易出現(xiàn)免疫力減弱、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。機(jī)體白蛋白水平低也會(huì)引起吸入性肺炎，這可能與白蛋白參與呼吸道上皮細(xì)胞再生修復(fù)和機(jī)體免疫防御有關(guān)。

（二）病理因素

吸入性肺炎的病理因素比較復(fù)雜，如胃食管反流和多種功能障礙因素。這些因素增大了患者在進(jìn)食或者未進(jìn)食狀態(tài)下發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。例如，吞咽障礙損害了食物和液體安全通過食管的能力；意識(shí)障礙（藥物過量、酒精中毒、癲癇發(fā)作等）會(huì)削弱個(gè)體的保護(hù)性反射；咳嗽障礙導(dǎo)致咳嗽反射減弱或者消失，氣道清除能力下降，導(dǎo)致痰液等異物進(jìn)入肺內(nèi)；神經(jīng)功能障礙影響吞咽和咳嗽反射，如帕金森病、癡呆等。

（三）治療相關(guān)因素

吸痰：在患者鼻或者口腔插入吸痰管清理呼吸道分泌物，操作刺激咽部會(huì)引起嘔吐反射導(dǎo)致誤吸。

鼻飼：將胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，向管內(nèi)灌注食物和液體，適用于不能自主進(jìn)食的患者。鼻飼的方法、速度，以及喂食量過多都可能導(dǎo)致誤吸。

氣管插管：將一根特制的管道插入患者的氣管內(nèi)輔助呼吸。在插管過程中，由于喉部和氣管受到刺激導(dǎo)致咳嗽和嘔吐反射引起誤吸。插管后由于患者使用鎮(zhèn)靜藥物，意識(shí)水平下降，無法有效咳嗽，導(dǎo)致分泌物的積聚和誤吸。

氣管切開術(shù)：一種建立人工氣道的醫(yī)療手段。在患者頸前部切開并插入一根導(dǎo)管，其繞開了正常的上呼吸道保護(hù)機(jī)制，使分泌物和異物更容易進(jìn)入肺部導(dǎo)致誤吸。

藥物應(yīng)用：安定鎮(zhèn)靜類藥物使患者意識(shí)水平和自我保護(hù)能力下降，影響胃排空的藥物導(dǎo)致胃潴留，增加了誤吸的可能性。

（四）其他相關(guān)因素

不當(dāng)?shù)捏w位，如仰臥位期間吞咽功能減弱，胃酸與胃內(nèi)容物向呼吸道反流；牙齒及口腔黏膜衛(wèi)生狀況不理想，患者自我清潔難度大，口咽部細(xì)菌增多；鼻飼時(shí)，患者緊張、焦慮及躁動(dòng)等心理因素；醫(yī)源性操作，如牙科、呼吸道及消化道手術(shù)等。

鼻飼患者易發(fā)生吸入性肺炎

研究表明，長(zhǎng)期鼻飼患者并發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生率為76%。原因可總結(jié)為以下幾個(gè)方面：①鼻飼時(shí)，患者處于平臥狀態(tài)下，咽喉、食管和胃處于同一水平面，很容易因食物反流誤吸導(dǎo)致肺炎。②鼻飼后立即翻身或者活動(dòng)。③鼻飼速度過快，鼻飼液過多或胃動(dòng)力減弱、藥物影響致胃排空延遲，胃內(nèi)食物殘留多。④胃管長(zhǎng)期留置，口腔衛(wèi)生狀況不理想導(dǎo)致口咽部的細(xì)菌增多引起肺炎。⑤鼻飼管留置時(shí)間長(zhǎng)，生物膜形成，細(xì)菌定植。⑥胃管的質(zhì)地和管徑不合適導(dǎo)致胃管移位、脫出。⑦胃管對(duì)咽部的長(zhǎng)期刺激，如咳嗽反射、咽反射遲鈍，賁門松弛、食管關(guān)閉不全等。

鼻飼患者預(yù)防吸入性肺炎的措施

（一）正確選擇鼻飼管

優(yōu)先選擇使用直徑小、質(zhì)地柔軟的胃管。胃管插入深度的測(cè)量方法是耳垂-鼻翼-劍突再加上胃管最末側(cè)孔長(zhǎng)度，一般情況下，這個(gè)長(zhǎng)度大約55～70厘米。在留置胃管時(shí)，延長(zhǎng)胃管長(zhǎng)度8～10厘米，使胃管前端位于幽門，使食物進(jìn)入胃內(nèi)，減少食物反流。

（二）確保鼻飼管位置正確

置入胃管后固定牢固防止移位，情緒躁動(dòng)者可適當(dāng)約束。每次鼻飼前都要檢查胃管的位置，以明確胃管在胃內(nèi)可以使用。可以采用以下簡(jiǎn)易的方法確定胃管是否在胃內(nèi)：①使用注射器回抽胃液。②注射器向胃內(nèi)注入一定量的空氣，聽診器放腹部聽取氣過水聲。③胃管抽出的液體測(cè)pH值。④將胃管末端放入盛有清水的碗中，觀察有無氣泡逸出。

（三）規(guī)范鼻飼操作

鼻飼前吸痰，吸盡呼吸道分泌物并予以拍背、翻身，回抽胃內(nèi)殘余量。若大于100毫升，提示胃排空延遲，需要暫停或者延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間。鼻飼時(shí)采取半臥位或者左側(cè)臥位，抬高床頭30～45度，條件有限者可以用墊枕將患者頭部抬高。鼻飼溫度為38～41攝氏度，鼻飼每日5～6次，每次間隔2小時(shí)，每次不超過200毫升，鼻飼速度要?jiǎng)蛩倬徛?。鼻飼后予以溫開水沖洗鼻飼管道，保持半臥位1小時(shí)，鼻飼后30分鐘內(nèi)不得進(jìn)行吸痰、翻身的刺激性操作。

（四）增強(qiáng)呼吸功能

腹式呼吸訓(xùn)練：取坐位或者半臥位，放松腹部，一手放胸部，一手放腹部。鼻子深吸氣，感受腹部擴(kuò)張，胸部靜止。用嘴巴或者鼻子慢慢呼氣，腹部?jī)?nèi)收。每次5～10分鐘。

縮唇式呼吸訓(xùn)練：取坐位或者臥位，鼻子緩慢且深地吸氣，心中默數(shù)控制吸氣節(jié)奏。將嘴唇縮成口哨狀，慢慢呼出氣體。

胸廓活動(dòng)范圍訓(xùn)練：取仰臥位，家屬按照患者的呼吸頻率，雙手分別摸到患者脖子下突出的鎖骨和身體中間與胸骨交界的地方，即胸鎖關(guān)節(jié)。在患者呼氣末時(shí)掌根向肋骨施加正面的垂直壓力，吸氣時(shí)手放開。從上到下有序按壓，注意力度。

膈肌活動(dòng)度訓(xùn)練；患者取仰臥位，家屬五指并攏，掌指關(guān)節(jié)微彎曲，與腹部成60～70度夾角，放在患者胸口正中間骨頭下面。在患者呼氣時(shí)向下、向前按壓并迅速回位。

有效咳嗽訓(xùn)練：取坐位或者立位?？人郧跋冗M(jìn)行5～6次深而慢的呼吸，再深吸一口氣。屏氣3～5秒，繼續(xù)噘嘴，緩慢用嘴呼氣。最后再深吸一口氣，屏氣3～5秒。上身前傾，短促而有力地咳嗽。

（五）其他護(hù)理

保持室內(nèi)安靜整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，室溫26攝氏度左右，濕度50%～60%；加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，減少口腔細(xì)菌數(shù)量；注意用藥后的不良反應(yīng)；向患者科普鼻飼的原理和注意事項(xiàng)，使其放松心態(tài)，用成功案例鼓勵(lì)并安慰患者以消除負(fù)面情緒。

鼻飼是一把雙刃劍，在為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。吸入性肺炎具有發(fā)病率高、危險(xiǎn)性高等特點(diǎn)，需及時(shí)就醫(yī)檢查。鼻飼患者需要細(xì)心呵護(hù)，讓我們攜手合作，為患者的健康和安全筑起一道堅(jiān)固的防線。愿每位患者都能遠(yuǎn)離吸入性肺炎的威脅，享受健康無憂的生活。

編輯：臺(tái)小雨