非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌超聲征象與分子生物學(xué)指標(biāo)關(guān)系分析

陳燕， 張江宇， 王麗敏， 楊超， 徐玲， 趙賢哲

廣東省婦幼保健院 1超聲診斷科， 2病理科(廣東廣州 510010)

乳腺癌的發(fā)病率位居全球女性惡性腫瘤第1位，呈持續(xù)上升趨勢(shì)，對(duì)女性的生命健康造成嚴(yán)重的威脅。乳腺癌分子生物學(xué)指標(biāo)作為評(píng)估乳腺癌預(yù)后的重要參考因子已經(jīng)得到證實(shí)和關(guān)注。超聲檢查是篩查乳腺癌最常見的影像學(xué)檢查方法之一[1]，而且，乳腺癌的超聲影像學(xué)研究不斷深入，逐步向分子影像、功能影像發(fā)展。國外研究證實(shí)[2]雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)、Ki-67等表達(dá)水平直接影響乳腺癌的生物學(xué)行為，在超聲聲像圖上會(huì)表現(xiàn)為一定的影像學(xué)征象。因此我們通過研究分析非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌超聲影像學(xué)特征及分子生物學(xué)指標(biāo)之間的關(guān)系，以期進(jìn)一步提高乳腺癌的超聲診斷率，從而為乳腺癌的診斷、治療、預(yù)后評(píng)估提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2018年10月廣東省婦幼保健院經(jīng)乳腺超聲檢查，并行手術(shù)切除和病理證實(shí)為非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌患者521例，均為女性，年齡25～81歲，平均(51±10.8)歲；患者術(shù)后均未行化療或放療，超聲檢查距離手術(shù)病理確診時(shí)間2周以內(nèi)；患者術(shù)后腫瘤標(biāo)本均行免疫組織化學(xué)染色(IHC)。排除超聲檢查前接受放療、化療或穿刺治療者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查方法及判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用日立HITACHI HI Vision Preirus及東芝APLi0500-A彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～13 MHz。檢查時(shí)患者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙側(cè)乳腺。以乳頭為中心對(duì)乳腺行放射狀掃查，檢查時(shí)探頭掃查扇面互相覆蓋，使檢查無盲區(qū)，掃查范圍還包括乳暈、雙腋下區(qū)域。參照美國乳腺成像報(bào)告及數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)(breast imaging report and data analysis system，BI-RADS)[3]，重點(diǎn)觀察并記錄病灶大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方向、邊緣、有無微鈣化、后方回聲、腫塊內(nèi)部及周邊的血流分布，以及腋窩淋巴結(jié)情況。血流分布參考Adler半定量[4]的方法分級(jí)，將病灶內(nèi)血流分布情況分為4級(jí)，0～Ⅰ級(jí)定義為乏血供，Ⅱ～Ⅲ級(jí)定義為富血供。

1.2.2 病理、分子生物學(xué)檢查及判斷標(biāo)準(zhǔn) 乳腺癌術(shù)后標(biāo)本均進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)：經(jīng)固定、石蠟包埋、切片及免疫組化染色后，觀察腫瘤的病理組織學(xué)分類，檢測(cè)ER、PR、HER-2、Ki-67的表達(dá)程度。ER陽性(圖1-A)、PR陽性表達(dá)于細(xì)胞核，當(dāng)細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒并且染色強(qiáng)度高于背景非特異性染色者判斷為陽性，癌細(xì)胞細(xì)胞核陽性占總體癌細(xì)胞總數(shù)1%以上為ER、PR陽性。HER-2陽性(圖2-A)表達(dá)于細(xì)胞膜，以細(xì)胞膜中出現(xiàn)棕黃色或棕色顆粒的細(xì)胞作為陽性細(xì)胞，HER-2(-)或(1+)判定為陰性，HER-2(3+)判定為陽性，HER-2(2+)時(shí)進(jìn)一步做熒光原位雜交檢測(cè)(FISH)：平均HER-2拷貝數(shù)/細(xì)胞>6.0，判斷為陽性；平均HER-2拷貝數(shù)/細(xì)胞<4.0，判斷為陰性。Ki-67檢測(cè)以在細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)黃色或棕黃色為陽性，以組織中陽性細(xì)胞數(shù)比值≥14%為陽性，<14%為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 病灶直徑>2 cm者313例(60.1%)，形態(tài)不規(guī)則者456例(87.5%)，腫瘤縱橫比>1呈垂直生長(zhǎng)者192例(36.9%)，邊緣不光整，呈毛刺征者321例(61.6%，圖1-B)，病灶內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化者276例(53.0%，圖2-B)，后方回聲衰減者272例(52.2%)，腫塊內(nèi)血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者305例(58.5%)。

A：免疫組織化學(xué)檢測(cè)ER表達(dá)陽性(IHC,×100)；B：超聲聲像圖顯示腫塊邊緣不光滑，白色↑示邊緣“毛刺征”

2.2 分子生物學(xué)檢查結(jié)果 521例非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌中，ER、PR、HER-2、Ki-67陽性表達(dá)率分別為72.2%(376/521)、64.1%(334/521)、34.0%(177/521)、82.5%(430/521)。腫塊直徑>2 cm的ER、PR、HER-2、Ki-67陽性率明顯高于腫塊直徑≤2 cm者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腫瘤縱橫比<1呈平行生長(zhǎng)者ER、PR的陽性率高于縱橫比>1呈垂直生長(zhǎng)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腫塊邊緣有毛刺征的ER、PR的陽性率明顯高于無毛刺征者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腫塊內(nèi)出現(xiàn)微鈣化的HER-2陽性率高于無微鈣化者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腫塊血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的Ki-67的陽性率高于0～I(xiàn)級(jí)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腫塊的形態(tài)、后方回聲衰減與ER、PR、HER-2、Ki-67的表達(dá)無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

A：免疫組織化學(xué)檢測(cè)HER-2表達(dá)陽性(IHC,×100)；B：超聲聲像圖顯示腫塊內(nèi)部微鈣化

圖2非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌HER-2表達(dá)與腫塊內(nèi)微鈣化的關(guān)系

3 討論

ER、PR、HER-2和Ki-67是目前預(yù)測(cè)乳腺腫瘤生物學(xué)行為最具代表性的生物學(xué)標(biāo)記物，其表達(dá)水平的高低與乳腺癌的病理組織學(xué)分級(jí)、TNM分期以及患者的術(shù)后生存率密切相關(guān)。ER、PR陽性表達(dá)的患者，腫瘤分化較好，對(duì)內(nèi)分泌治療有效，無病生存期和總存活期長(zhǎng)[5]。HER-2參與調(diào)控乳腺癌新生血管上皮細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)及分化，HER-2高表達(dá)預(yù)示著腫瘤對(duì)周圍組織侵襲能力強(qiáng)、容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其已成為預(yù)測(cè)乳腺癌發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立指標(biāo)[6]。Ki-67是臨床檢測(cè)癌細(xì)胞增殖活性的敏感性指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞增殖狀態(tài)、腫瘤分化高低、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移及預(yù)后有重要意義[7]。Ki-67表達(dá)陽性的腫瘤生長(zhǎng)迅速，侵襲性大，轉(zhuǎn)移概率高，預(yù)后差。不同腫瘤的病理基礎(chǔ)決定其存在不同的生物學(xué)行為及形態(tài)學(xué)改變，這就成為乳腺癌超聲診斷的影像學(xué)基礎(chǔ)。

本研究旨在分析非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌超聲征象與其分子生物學(xué)指標(biāo)之間的關(guān)系，通過超聲這種無創(chuàng)性方法推測(cè)各種分子生物學(xué)指標(biāo)的表達(dá)情況，用以指導(dǎo)臨床選擇治療方案及判斷預(yù)后。

3.1 腫塊大小 腫塊直徑>2.0 cm的非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌ER、PR、HER-2、Ki-67陽性表達(dá)率均高于直徑≤2.0 cm者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究中HER-2和Ki-67陽性表達(dá)率高多見于大腫塊(直徑>2.0 cm)。Sasano[8]研究表明，乳腺癌的大小與多種因素有關(guān)，HER-2主要功能是參與調(diào)控細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)，Ki-67表達(dá)陽性表明腫瘤增殖活躍，腫瘤直徑也隨著增大。本研究中，腫塊直徑>2.0 cm的非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌ER、PR的陽性表達(dá)率高于直徑≤2.0 cm者。一些學(xué)者[9]的研究表明：惡性腫瘤的大小與患者就診的時(shí)間早晚存在一定關(guān)系，就診時(shí)間越晚，腫塊檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)更大。本研究收集樣本中乳腺癌患者自發(fā)現(xiàn)病灶至就診時(shí)間2 d至21個(gè)月不等，加之我院乳腺病防治中心承擔(dān)著全省各個(gè)基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診工作，大部分乳腺癌患者來源于基層，可能部分患者就診時(shí)間較晚，本研究的樣本中直徑>2.0 cm的腫塊較多。腫塊不同的大小僅反映不同的腫瘤臨床分期的早晚，并不能說明腫塊越大，其惡性程度越高[10]。

3.2 腫塊的形態(tài)與生長(zhǎng)方向 近年來，各種文獻(xiàn)報(bào)道的乳腺癌的形態(tài)與不同分子生物學(xué)指標(biāo)之間的關(guān)系，結(jié)果不盡相同。王怡等[11]認(rèn)為腫塊的形態(tài)可以推測(cè)腫瘤侵襲性，腫塊圓形/橢圓形與ER、PR陽性表達(dá)相關(guān)，腫塊不規(guī)則形與HER-2陽性表達(dá)相關(guān)。然而本研究中，腫瘤的形態(tài)與ER、PR、HER-2及Ki-67之間無相關(guān)性(P>0.05)，這與國內(nèi)徐樂等[12]的研究一致。形態(tài)不規(guī)則是乳腺癌直接侵犯周圍脂肪及纖維組織所致，并不能通過其形態(tài)不規(guī)則判斷腫瘤的惡性程度。因此，腫瘤的形態(tài)與ER、PR、HER-2及Ki-67之間是否存在相關(guān)性仍然值得探討。

本研究中，腫瘤的生長(zhǎng)方向縱橫比<1者與ER、PR的陽性表達(dá)率相關(guān)(P<0.05)，ER、PR陽性者提示腫瘤細(xì)胞分化好，具更低的侵襲性，由此可以推測(cè)，ER、PR陽性的腫瘤其縱橫比<1更多見。超聲征象上良性表現(xiàn)的腫瘤也可能是惡性，不能忽視縱橫比<1的乳腺腫塊，應(yīng)結(jié)合腫塊的邊緣征象、后方回聲、微鈣化等超聲表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。

3.3 腫塊邊緣征象 邊緣毛刺征是乳腺癌典型的超聲征像之一。腫瘤侵犯周邊成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞，膠原纖維組織反應(yīng)性增生，在超聲聲像圖上表現(xiàn)為“毛刺征”，其與組織學(xué)分級(jí)及免疫組化標(biāo)記物表達(dá)等多個(gè)影響預(yù)后的因素均存在相關(guān)性[13]。本研究中，邊緣有毛刺征的非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌ER、PR的陽性表達(dá)率高于無毛刺征者(P<0.05)。研究表明[14]，ER在乳腺癌轉(zhuǎn)移中起保護(hù)作用，PR的表達(dá)提示ER功能的完整，ER、PR陽性顯示癌細(xì)胞的擴(kuò)散受到限制，形成一種保護(hù)機(jī)制，因此ER、PR陽性的乳腺癌大多數(shù)分化較高，腫瘤的侵襲性較低，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感。但是對(duì)于這種保護(hù)性機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，需要病理學(xué)的證實(shí)。

表1 非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌超聲征象與分子生物學(xué)指標(biāo)的關(guān)系 例

3.4 腫塊微鈣化 乳腺癌內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化，是腫瘤組織變性、壞死和鈣鹽沉著引起，超聲征象上微鈣化后方常不伴聲影。Kim等[15]研究表明HER-2陽性表達(dá)的乳腺癌患者更易出現(xiàn)微鈣化灶。本研究示有微鈣化的腫塊其ER、PR、Ki-67陽性率(71.37%、63.04%、79.71%)分別低于無微鈣化者(73.06%、65.31%、85.71%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有微鈣化的腫塊HER-2陽性率(39.13%)高于無鈣化者(28.16%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果預(yù)示著腫瘤惡性程度較高，侵襲幾率大，預(yù)后不良。

3.5 腫塊后方回聲衰減 腫瘤的后方回聲主要是由腫瘤內(nèi)部纖維組織、腺體成分多少而決定的[16]。腫瘤內(nèi)膠原纖維含量高，對(duì)聲能的吸收增加，出現(xiàn)后方回聲衰減。如果當(dāng)癌細(xì)胞占主要比例，纖維成分較少時(shí)，其后方出現(xiàn)回聲增強(qiáng)或無改變的超聲特征。Aho等[17]發(fā)現(xiàn)非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌ER陽性表達(dá)的腫塊后方回聲衰減多見，ER陰性表達(dá)的腫塊后方回聲增強(qiáng)者多見。本研究腫塊后方回聲衰減組ER陽性率(73.90%)略高于無衰減組(70.28%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是本研究與Aho等[17]的研究中對(duì)特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌后方回聲分組不同，本研究?jī)H將腫塊后方回聲分為衰減與無衰減，而Aho等[17]則將腫塊后方回聲分為衰減、增強(qiáng)、無改變及混合回聲。本研究腫塊后方回聲衰減組PR、HER-2及Ki-67的陽性率與后方回聲無衰減組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.6 腫塊血流 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子使腫瘤本身及周圍組織形成大量新生血管，這種病理改變比腫瘤形態(tài)學(xué)的改變更早，與腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移存在密切的關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道[18]，腫瘤內(nèi)部及周圍豐富的新生血管可以為乳腺癌迅速生長(zhǎng)提供所需要的營養(yǎng)。因此我們通過分析腫瘤的血供情況，有助于判斷其侵襲性及患者的預(yù)后。本研究中，非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌彩色多普勒超聲血流多見于Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流，在血供豐富組的乳腺癌中，ER、PR、HER-2陽性表達(dá)率(75.08%，66.23%、36.17%)均高于乏血供(0～Ⅰ級(jí)血流)組(68.06%，61.11%、31.02%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血流豐富組Ki-67的陽性表達(dá)率較高，且與乏血供組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ki-67可以促使血管生成，導(dǎo)致腫塊血流豐富，腫塊生長(zhǎng)速度快。這也表明Ki-67陽性表達(dá)率越高，腫瘤的預(yù)后越差。

綜上所述，非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌的超聲征象與其分子生物學(xué)指標(biāo)關(guān)系密切，通過分析非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌超聲聲像特征，可以初步判斷其生物學(xué)行為，為臨床制定個(gè)體化治療方案和評(píng)估患者預(yù)后等提供一定的參考。特別是在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)或無先進(jìn)病理及分子生物學(xué)診斷水平的醫(yī)院，超聲作為一種常規(guī)使用的影像學(xué)檢查，在預(yù)測(cè)乳腺癌惡性程度及指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后方面起到了重要作用。隨著分子影像學(xué)的發(fā)展，我們期待進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，充分發(fā)揮超聲在乳腺癌診斷上的優(yōu)勢(shì)。