藥物重整在缺血性腦卒中病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差管理中的應(yīng)用

摘要" 目的：探討藥物重整干預(yù)方案在缺血性腦卒中病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差管理中的應(yīng)用效果。方法：選擇安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中病人為研究對(duì)象，以2023年7月入院的45例病人為對(duì)照組，2023年11月入院的45例病人為觀察組，在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施藥物重整方案，比較兩組病人用藥偏差、服藥依從性、合理用藥自我效能和非計(jì)劃再入院率的發(fā)生情況。結(jié)果：出院2周、31 d、8周時(shí)，觀察組病人用藥偏差發(fā)生率均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）；觀察組服藥依從性和合理用藥自我效能高于對(duì)照組（Plt;0.05），31 d非計(jì)劃再入院率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：藥物重整方案可有效減少缺血性腦卒中病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差的發(fā)生，提高服藥依從性，確保病人用藥安全。

關(guān)鍵詞" 藥物重整；缺血性腦卒中；醫(yī)院?家庭過渡期；用藥偏差；服藥依從性

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.01.010

基金項(xiàng)目 安徽省教育廳人文社科重點(diǎn)研究基地重大項(xiàng)目，編號(hào)：SK2021ZD0067；蚌埠醫(yī)學(xué)院2022年研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目，編號(hào)：Byycxz22045

作者簡介 張華倩，主管護(hù)師，碩士研究生在讀

通訊作者 朱寧寧，E?mail：1524336623@qq.com

引用信息 張華倩，張夢，馬曉雯，等.藥物重整在缺血性腦卒中病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2025，39（1）：60?66.

Application of medication reconciliation in the management of medication discrepancy in ischemic stroke patients during the hospital?home transition period

ZHANG Huaqian1，2， ZHANG Meng1， MA Xiaowen1， LI Min3， CHEN Qin2， ZHU Ningning1*

1. School of Nursing， Bengbu Medical University；2.Suzhou Hospital Affiliated to Anhui Medical University；3. The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University

*Corresponding Author" ZHU Ningning， E?mail： 1524336623@qq.com

Abstract" Objective：To Explore the efficacy of a medication reconciliation intervention program in the management of medication discrepancy in ischemic stroke patients in the hospital?home transition period.Methods：Patients with ischemic stroke in the department of neurology in a tertiary grade A hospital in Auhui province were selected as the study object， 45 patients admitted to the hospital in July 2023 were selected as the control group， and 45 patients admitted to the hospital in November of the same year were selected as as the observation group，the drug reorganization program based on the routine nursing of the control group was implemented. The occurrence of medication deviation， medication compliance， rational drug use self?efficacy and unplanned readmission rate were compared between the two groups.Results：At 2 weeks， 31 days，and 8 weeks of discharge， the incidence of medication discrepancy was lower in the observation group than that in the control group （Plt;0.05）； medication adherence and rational medication self?efficacy were significantly higher in the observation group than that in the control group after the intervention （Plt;0.05）.The 31?day unplanned readmission rate was lower in the observation group than that in the control group （Plt;0.05）.Conclusion：Medication reconciliation program can effectively reduce the occurrence of medication discrepancy in ischemic stroke patients during the hospital?home transition period， improve medication adherence， and ensure patient medication safety.

Keywords""" medication reconciliation； ischemic stroke； hospital?home transition period； medication discrepancy； medication adherence

腦卒中是我國成年人致死和致殘的首要原因[1]，缺血性腦卒中的發(fā)病率呈增長趨勢[2]。醫(yī)院?家庭過渡期是指病人從出院前期到回歸家庭后的8周時(shí)間[3]，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約83%的腦卒中病人選擇出院后回家[4]，在醫(yī)院到家庭的過渡階段，由于治療場所轉(zhuǎn)變、用藥信息傳遞不準(zhǔn)確、缺乏醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督等，成為用藥偏差發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期[5]。研究表明，缺血性腦卒中病人用藥偏差發(fā)生率約為60%[6]，嚴(yán)重影響病人安全[7]，發(fā)生非計(jì)劃再入院[8]。藥物重整（medication reconciliation，Med?Rec）是指將病人家庭服藥情況和入院、轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)等藥物醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)并修正，確保精準(zhǔn)的藥物治療和用藥信息的連續(xù)性，可以有效減少用藥偏差的發(fā)生，提高病人用藥安全性[9?10]，是世界衛(wèi)生組織（WHO）積極倡導(dǎo)的預(yù)防用藥偏差的核心措施。本研究在此背景下，根據(jù)安全用藥實(shí)踐研究所（ISMP）發(fā)布的“藥物重整指南”（4C流程）制定缺血性腦卒中病人醫(yī)院?家庭過渡期藥物重整干預(yù)方案并應(yīng)用，探討其在病人用藥偏差管理中的應(yīng)用效果。

1" 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管疾病分類2015》[11]缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；使用用藥偏差簡易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表篩查為高風(fēng)險(xiǎn)的病人；預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥5 d；出院后去向?yàn)榛貧w家庭；長期使用藥物種類≥1種；病人或家屬語言溝通能力正常，自愿配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≤6個(gè)月者；同時(shí)參與其他研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)病情變化或死亡者；中途退出研究或失訪者；門急診或非計(jì)劃再入院后無法準(zhǔn)確獲取用藥信息者。根據(jù)兩樣本率的比較公式計(jì)算樣本量：n=（Ua+Uβ）2（1+1/k）P（1-P）/（P1-P2）2，其中P=（P1+P2）/2，本研究取單側(cè)α=0.05，β=0.1，k=1，Uα=1.645，Uβ=1.282。課題組前期調(diào)查結(jié)果，病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差的發(fā)生率為56.3%[6]，對(duì)照組和干預(yù)組用藥偏差發(fā)生率的差值為23.3%[13]，計(jì)算得n1=n2≈38，參照10%～20%的失訪，樣本量確定為兩組各45例。為避免同期對(duì)照試驗(yàn)產(chǎn)生組間沾染，本研究采用非同期對(duì)照類試驗(yàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2023年7月入院的45例病人為對(duì)照組，2023年11月入院的45例病人為觀察組。本研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批號(hào)：倫科批字（2023）359號(hào)]。

1.2 前期準(zhǔn)備

1）前期構(gòu)建腦卒中病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型編制簡易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表，得分≥4分時(shí)為高風(fēng)險(xiǎn)病人[12]。2）根據(jù)4C流程設(shè)計(jì)藥物重整流程表，用于記錄病人不同階段的藥物信息，包含入院前3個(gè)月內(nèi)實(shí)際用藥信息收集表、住院期間用藥信息表、出院藥物清單3個(gè)部分。3）將簡易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表及藥物重整流程表制作成電子表單嵌入護(hù)理信息系統(tǒng)，供臨床責(zé)任護(hù)士使用，便于信息保存。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組

接受常規(guī)藥物管理與健康宣教，發(fā)放藥物宣教手冊(cè)，內(nèi)容包括：藥物的使用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及處理；規(guī)律服藥對(duì)疾病康復(fù)的重要性；居家藥物管理方法等。分別于出院2周、31 d、8周時(shí)進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估病人居家用藥情況，并對(duì)存在問題進(jìn)行指導(dǎo)，解答病人疑問。

1.3.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施藥物重整干預(yù)方案。

1.3.2.1 成立藥物重整研究小組

包括研究生導(dǎo)師（教授）1名，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長（副主任護(hù)師）1名，臨床醫(yī)師（副主任醫(yī)師）1名，臨床藥師（副主任藥師）1名，腦心健康管理師（主管護(hù)師）1名，神經(jīng)內(nèi)科責(zé)任護(hù)士（主管護(hù)師）3名，在讀研究生2名。

1.3.2.2 制定缺血性腦卒中病人藥物指導(dǎo)手冊(cè)

根據(jù)病人疾病情況、用藥類別等統(tǒng)計(jì)結(jié)果，以科室原有藥物宣教手冊(cè)為基礎(chǔ)，經(jīng)小組討論后修改制定，包括3個(gè)部分。1）前言，介紹缺血性腦卒中的危害、藥物治療在疾病進(jìn)展中的主要作用及規(guī)律服藥的重要性；2）常用藥物分類，包括抗血小板藥、抗凝藥、調(diào)脂藥、抗高血壓藥、降血糖藥、中成藥、改善腦循環(huán)藥7類常用藥物；3）藥物應(yīng)用說明，將7類藥物常見藥分別進(jìn)行舉例說明并配有圖片，結(jié)合病人用藥方案進(jìn)行宣教。

1.3.2.3 制定并實(shí)施藥物重整干預(yù)方案

以ISMP發(fā)布的“4C流程”，收集（collect）、查對(duì)（compare）、修正（correct）、溝通（communicate）為技術(shù)框架，結(jié)合既往文獻(xiàn)研究制定方案初稿；召開小組會(huì)議，討論修改方案；選擇10例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)一步完善后形成終稿。為確保用藥信息的連續(xù)性，本方案包含2個(gè)“4C流程”，即在病人入院、出院時(shí)分別進(jìn)行藥物重整。見表1。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 用藥偏差發(fā)生情況

采用用藥偏差評(píng)估工具（Medication Discrepancy Tools，MDT）進(jìn)行評(píng)價(jià)，由Smith等[14]于2004年研制，王秀英等[15]2015年修訂了中文版MDT，總內(nèi)容效度指數(shù)為0.970，總評(píng)定者間信度值為0.840。該工具共有2個(gè)部分：第1部分是通過回訪將病人的實(shí)際用藥與醫(yī)生所開具藥物醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)比，分析兩者在劑量、種類、途徑、頻次、時(shí)間5個(gè)方面的差異；共12個(gè)條目，如回答“否”，則無用藥偏差發(fā)生；如有1個(gè)條目回答“是”，即存在偏差，同時(shí)記錄該條目對(duì)應(yīng)的偏差類型。第2部分是通過詢問病人并查對(duì)出院帶藥信息調(diào)查發(fā)生此類型偏差的原因，確定病人源性或醫(yī)源性偏差，并記錄。

1.4.2 服藥依從性

采用中文版服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale?8，MMAS?8）進(jìn)行評(píng)價(jià)，由陳強(qiáng)等[16]于2019年修訂，共包含8個(gè)問題，問題1～4和問題6～7以“是”計(jì)0分、“否”計(jì)1分計(jì)算；問題5為反向計(jì)分；問題8有5個(gè)選項(xiàng)，“非常容易”“容易”“一般”“困難”“非常困難”分別計(jì)1.00、0.75、0.50、0.25、0.00分；得分范圍為0～8分，lt;6分為依從性差，≥6分為依從性好，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.763。

1.4.3 服藥依從性障礙

采用依從性障礙調(diào)查量表（Adherence Starts with Knowledge?12 survey，ASK?12）[17]評(píng)估，該量表用于衡量藥物依從性障礙和依從性相關(guān)行為，并區(qū)分影響依從性的多種因素，包含3個(gè)分量表：“健康信念”分量表按1～5分計(jì)分，“堅(jiān)持行為”分量表和“不便/遺忘”分量表按5～1分反向計(jì)分，總分12～60分，分值越高，服藥依從性障礙越大，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.750。

1.4.4 合理用藥自我效能

采用合理用藥自我效能量表（Self?Efficacy for Appropriate Medication Use Scale，SEAMS）評(píng)估，該量表由Risser等[18]于2007年研發(fā)，董小方等[19]于2015年進(jìn)行漢化，用于評(píng)估病人堅(jiān)持用藥的信心，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.934，包含13個(gè)條目，按照3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，1～3分分別代表“沒有信心”“有點(diǎn)信心”“非常有信心”，總分13～39分，得分越高，服藥自我效能越好。

1.4.5 非計(jì)劃再入院率

非計(jì)劃再入院指病人因相同或相關(guān)病因在前次住院結(jié)束出院后發(fā)生的計(jì)劃外的再次住院[20]，31 d內(nèi)再入院率是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[21]。分別統(tǒng)計(jì)兩組病人出院31 d內(nèi)再入院人數(shù)，計(jì)算發(fā)生率（再入院病人人數(shù)/每組病人人數(shù)×100%）。

1.5 資料收集

本研究采用問卷調(diào)查法，所有資料收集均由小組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后完成。入院后24～48 h收集病人一般資料、服藥依從性及障礙評(píng)分、合理服藥自我效能評(píng)分；出院2周、31 d、8周分別收集病人用藥偏差發(fā)生情況，同時(shí)在出院31 d時(shí)統(tǒng)計(jì)再入院發(fā)生率，出院8周時(shí)收集服藥依從性及障礙評(píng)分、合理用藥自我效能評(píng)分。提前1 d預(yù)約隨訪時(shí)間，溝通不便者預(yù)約1名照護(hù)者共同完成問卷調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

出院2周時(shí)，對(duì)照組失訪2例，觀察組失訪1例，兩組病例一般資料比較見表2；出院31 d時(shí)因再入院無法準(zhǔn)確獲取用藥信息，對(duì)照組剔除2例，觀察組剔除3例；出院8周時(shí)無剔除，因此評(píng)價(jià)指標(biāo)在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的樣本數(shù)量會(huì)有不同。

2.2 兩組病人用藥偏差發(fā)生情況比較

出院8周后，觀察組病人累計(jì)發(fā)生用藥偏差80次，對(duì)照組累計(jì)發(fā)生179次。出院2周（χ2=7.437，P=0.006）、出院31 d（χ2=4.904，P=0.027）、出院8周（χ2=7.062，P=0.008）兩組偏差發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組用藥偏差發(fā)生情況見表3。

2.3 兩組病人服藥依從性、依從性障礙及合理用藥自我效能評(píng)分比較（見表4）

2.4 兩組病人再入院率比較（見表5）

3" 討論

3.1 藥物重整干預(yù)方案可有效降低病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差的發(fā)生

本干預(yù)方案在病人入院、出院時(shí)均進(jìn)行藥物重整，將收集、查對(duì)、修正、溝通4個(gè)階段貫穿于病人整個(gè)用藥過程中。根據(jù)“4C流程”制作的藥物重整流程表記錄病人不同階段的藥物信息，并在出院時(shí)交予病人保存，確保用藥信息的準(zhǔn)確性與連續(xù)性；由臨床醫(yī)師、藥師、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，并對(duì)病人及照顧者進(jìn)行用藥偏差知識(shí)宣教與技能傳授，及隨訪過程中針對(duì)偏差類型及原因進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，確保病人用藥方案的合理性與安全性，避免醫(yī)源性偏差的發(fā)生，保障病人安全[22]。結(jié)果顯示，兩組病人在出院2周、31 d、8周時(shí)用藥偏差次數(shù)發(fā)生的次數(shù)均呈下降趨勢，其中觀察組醫(yī)源性偏差明顯低于對(duì)照組，且不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)觀察組偏差發(fā)生率均低于對(duì)照組（均Plt;0.05），說明藥物重整干預(yù)方案可有效降低缺血性腦卒中病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差的發(fā)生。

3.2 藥物重整干預(yù)方案可提高病人服藥依從性，降低依從性障礙

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人服藥依從性高于對(duì)照組，依從性障礙低于對(duì)照組，說明藥物重整干預(yù)方案可有效提高病人的服藥依從性。缺血性腦卒中病人多為老年人，文化程度低，腦卒中后身體功能受損，記憶力與執(zhí)行力均下降，種種障礙因素易導(dǎo)致病人服藥依從性差，存在安全隱患[23]。本研究密切關(guān)注病人從入院至出院后藥物信息的變化，并及時(shí)溝通，讓病人了解服藥種類、劑量、頻次的改變，有效指導(dǎo)其提高遵醫(yī)服藥行為的方法，通過醫(yī)?藥?護(hù)三方聯(lián)動(dòng)幫助病人減少了障礙因素，提高了病人對(duì)規(guī)律服藥的重視，從而提高了病人二級(jí)預(yù)防用藥的依從性[24]。

3.3 藥物重整干預(yù)方案可提高病人合理用藥自我效能

腦卒中病人多合并其他慢性病，服藥種類多，復(fù)雜的藥物治療方案及身體不適狀態(tài)導(dǎo)致病人藥物自我管理行為差，發(fā)生藥物安全問題[25]。本研究制定缺血性腦卒中病人藥物指導(dǎo)手冊(cè)，圖文結(jié)合，根據(jù)病人用藥方案進(jìn)行針對(duì)性宣教，不僅利于病人記憶，更方便病人居家期間使用，幫助病人進(jìn)行藥物管理；鼓勵(lì)照護(hù)者積極參與，良好的家庭支持可以促進(jìn)病人規(guī)律服藥，增強(qiáng)其服藥信念及執(zhí)行力，在強(qiáng)化病人藥物自我管理行為的同時(shí)達(dá)到提高合理用藥自我效能的目的[26]。研究結(jié)果顯示，藥物重整干預(yù)方案可通過增強(qiáng)病人藥物自我管理行為來提高病人合理用藥自我效能。

3.4 藥物重整干預(yù)方案可降低病人31 d非計(jì)劃再入院率

醫(yī)療體制改革政策要求盡量縮短住院日，病人往往不能達(dá)到預(yù)期的康復(fù)效果便已出院，需要在家中完成自我照護(hù)。醫(yī)院?家庭過渡期是腦卒中康復(fù)過程中的脆弱時(shí)期，病人常因病情反復(fù)、短期內(nèi)藥物治療效果不佳等導(dǎo)致再入院率增加[27]。藥物重整干預(yù)方案一方面關(guān)注病人服藥的準(zhǔn)確性，另一方面指導(dǎo)病人正確面對(duì)藥物治療在腦卒中疾病進(jìn)展各個(gè)階段的作用，緩解過渡期內(nèi)病人對(duì)于康復(fù)效果的迫切心情，同時(shí)輔以功能鍛煉、飲食調(diào)節(jié)、定期門診復(fù)查等對(duì)疾病進(jìn)行管理，解決病人過渡期內(nèi)的常見困難，降低非計(jì)劃再入院率[28]。

4" 小結(jié)

本研究通過藥物重整干預(yù)方案有效降低了缺血性腦卒中病人醫(yī)院?家庭過渡期用藥偏差的發(fā)生，提高了病人服藥依從性及合理服藥自我效能，降低了再入院率的發(fā)生。后期將開展多中心研究，擴(kuò)大樣本量，納入客觀指標(biāo)，進(jìn)一步探討藥物重整對(duì)病人用藥安全的長期效果。

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（收稿日期：2024-03-19；修回日期：2024-12-14）

（本文編輯 崔曉芳）