疝和腹壁外科20年發(fā)展的經驗

唐健雄， 李紹杰

（復旦大學附屬華東醫(yī)院普外科 疝和腹壁疾病治療與培訓中心，上海 200040）

疝和腹壁外科是近20年來發(fā)展較快的外科分支之一。疝病是基本外科的常見疾病。手術技術及修復材料的進展，大大推動了該專業(yè)的發(fā)展。20世紀90年代初，黎介壽等率先向國內介紹了疝和腹壁外科的新進展，即無張力疝修復技術[1-2]。1997年，馬頌章將網塞-平片技術 （Robbins-Rutkow技術）引進中國，無張力疝修補術在我國廣泛開展。我國疝和腹壁外科進入快速發(fā)展時期。

從概念上來說，“疝?。╤erniology）”已逐漸替代以往對“疝（hernia）”的理解。疝病作為外科學的重要分支[3]，從病因學的全身疾病之局部表現、膠原代謝紊亂相關綜合征，以及治療學的組織縫合修補、應用假體材料修復、功能恢復等方面刷新了對疝的傳統(tǒng)認識。這也促使外科醫(yī)師從外科技術、經驗總結、療效改進、病人利益及材料學等多方面重新審視這一疾病[4]。全國越來越多的醫(yī)院陸續(xù)建立、開展疝和腹壁外科，也將積極推動其?？苹l(fā)展。

流行病學研究結果顯示，腹股溝疝的年發(fā)病率為3.6‰～5.0‰，65歲以上年齡段人群的腹股溝疝患病率高達1.16%[5-6]。通過近20年的技術推廣和健康宣教，按照現代疝病治療原則獲得診治的病人數量迅速增加。2018年全國疝年會報道，我國成人腹股溝疝（無張力疝修補）年手術量已達100萬例以上，其他各類腹壁疝（腹壁切口疝、臍疝、腰疝、造口疝等）手術量約為腹股溝疝的1/10，數量也十分龐大。手術量已超過歐美各國，位居全球第一[7]。

技術飛躍式發(fā)展

1996年，張喆人等[8]發(fā)表了中國第一篇無張力疝修補術論著。不久，馬頌章等[9]首先施行了疝環(huán)充填式無張力疝修補手術（網塞-平片術式），并以此為契機在中國推廣無張力疝修補技術。隨后從開放技術如網塞-平片技術、Lichtenstein技術、腹膜前修補技術等，到腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）、經腹腔途徑腹膜前補片置入術（TAPP）等，并通過大量的臨床實踐和專業(yè)化培訓，形成了系統(tǒng)的手術體系。Lancet雜志對中國腹股溝疝的可及性診療工作在2017年和2018年分別給予99分和100分的高分評價[10-11]，位居世界前列。

腹股溝疝治療技術的發(fā)展，帶動了其他腹壁疝治療技術的發(fā)展，如腹壁切口疝、造口疝、食管裂孔疝等。國際先進治療理念和技術引進國內，并被迅速推廣。如組織結構分離技術、腹橫肌分離技術和腹腔鏡修復技術。將以前單純修補的理念提高到修復缺損、恢復腹壁功能、降低并發(fā)癥發(fā)生、改善生活質量，使腹壁疝治療達到國際腹壁外科領域的同步水平。

中國外科醫(yī)師施行各類腹壁疝手術，無論是開放還是腹腔鏡手術，都已被國際同行認可。隨著機器人外科設備的引進，機器人疝修補手術從2010年起在我國開展，并逐年增長。目前機器人手術已被證實在食管裂孔疝的治療上有一定優(yōu)勢[12]。

越來越多的疝外科專業(yè)醫(yī)師已不滿足于傳統(tǒng)技術的應用。近年來，我國疝外科醫(yī)師在吸收各類經典手術經驗的基礎上，根據術式特點以及材料學發(fā)展的情況，探索新的術式，進行大量病例的臨床實踐。在腹股溝疝領域，針對永久性合成材料可能帶來的中、遠期并發(fā)癥，上海華東醫(yī)院外科應用低張力縫合+生物材料加強修補的tARB（technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh）手術，將新型可吸收材料運用到常規(guī)腹股溝疝手術治療中，經過6年的隨訪，療效滿意，值得推廣[13]。北京朝陽醫(yī)院在復雜腹壁疝的治療中銳意創(chuàng)新，提出主動減容的手術策略，開放、腹腔鏡或雜交手術等相結合，大大降低復發(fā)腹壁疝病人術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，全面安全地修復腹壁[14]。上海瑞金醫(yī)院利用成熟的腹腔鏡技術和設備，將疝病的微創(chuàng)治療上升到國際領先水平[15]。該院腹腔鏡修補疝的比例超過98%，各類疝病都可在術后快速康復，使得日間疝手術成為更多醫(yī)院的常規(guī)選擇[15]。上海華山醫(yī)院借鑒開放手術及腹腔鏡手術的特點，采用雜交手術方法，運用Lap-Re-Do術式為造口旁疝的治療提供了新思路。通過10余年的臨床實踐，改善造口旁疝病人的臨床療效[16]。

以上是我國疝和腹壁外科發(fā)展過程中各個領域較有代表性的技術革新。針對手術細節(jié)的精益求精更是不勝枚舉。如腹腔鏡完全腹膜外全腹膜分離技術[17]、腹腔鏡巨大腹壁缺損的縫合關閉技術[18]、中線部位巨大腹壁疝的腹膜瓣重疊加強補片修補技術（FRAEM技術）[19]等，都是通過關鍵手術技術的改進，從而簡化手術流程，提升療效，且更精細地給予每一位病人個性化治療。這也是疝病形成?？苹l(fā)展后帶來的紅利。

材料更迭

近幾十年疝和腹壁外科的發(fā)展離不開材料學的進步。使用合成材料進行疝修補已成為專業(yè)領域的里程碑。然而對于應該使用怎樣的補片行疝修補至今仍爭議不斷[7]。隨著疝補片修補病例的持續(xù)增加，補片相關并發(fā)癥發(fā)生也隨之增加。雖然絕大部分并發(fā)癥均非致命性，但還是給病人和醫(yī)師帶來很多困惑。如膨化聚四氟乙烯（ePTFE）材料導致遠期補片感染，聚丙烯等材料有內臟侵蝕的風險，超輕量型、大網孔材料可能出現斷裂以及補片過度炎癥反應等問題。

盡管不可吸收材料有一些瑕疵，但可吸收材料是否就“理想”，尚不確定?？晌詹牧戏譃樯锟晌詹牧?，如豬小腸黏膜下層、直皮脫細胞基質等，合成可吸收材料以及將兩者結合的復合生物可吸收材料。一般認為，生物可吸收材料的結構更適合人體腹壁組織，也具有更好的組織相容性，尤其是近幾年由張興棟提出的軟組織誘導型生物材料[20]。其可有效介導組織分化，根據局部組織的特性，“定向”誘導腹壁生長，重塑腹壁結構，從而達到理想的疝修補效果。目前該類材料已應用到腹股溝疝的臨床修補中[21]，6年隨訪無復發(fā)，值得臨床推廣。

指南共識

隨著手術技術和材料的發(fā)展、臨床證據的累積以及循證醫(yī)學證據的豐富，中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組于2001年和2003年制定了《腹股溝疝和切口疝診療方案》，并在2012年、2014年及2018年3次修訂 《成人腹股溝疝診療指南》[22]和《腹壁切口疝診療指南》[23]，為我國疝病治療提供了理論依據。目前我國制定的疝指南更接近于專家共識，尚缺乏高質量的循證醫(yī)學證據和大數據研究支持。這也是我國疝和腹壁外科發(fā)展的方向和亟待解決的問題。

近幾年，在其他醫(yī)學團體的支持下，我國的疝外科專家們?yōu)榻鉀Q臨床工作的實際問題，先后制定多個專家共識，涉及疝病治療的手術方法、固定技術、快速康復以及與交叉學科的融合。近3年制定的專家共識包括《老年腹股溝疝診斷和治療中國專家共識（2019版）》[24]、《腹壁缺損修復與重建中國專家共識（2019版）》[25]、《青年腹股溝疝診斷和治療中國專家共識（2020版）》[26]、《組織結構分離技術規(guī)范化操作中國專家共識（2020版）》[27]、《腹腔鏡疝與腹壁外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》[28]、《肥胖合并腹壁疝外科治療中國專家共識（2021版）》[29]及《Lichtenstein手術規(guī)范化操作中國專家共識（2021版）》[30]。

另外，我國的疝外科學者還被邀請參與國際指南的制定，如2018年的“International guidelines for groin hernia management”[31]以及 2019 年的“Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias（International Endohernia Society（IEHS）”[32]。 這也體現了我國疝和腹壁外科在國際學術領域的發(fā)展地位。

質量控制與病例注冊

經過20多年的發(fā)展，我國的疝和腹壁外科領域在疾病的可及性醫(yī)療和技術上已得到廣泛認可。但對比國外，在發(fā)展的內涵上還存在差距。其中疝病診治技術培訓與質量控制及病例注冊系統(tǒng)都是極重要的環(huán)節(jié)。疝和腹壁外科領域的領航人已注意到這些問題，近年正努力逐步夯實這些薄弱環(huán)節(jié)。

一、疝病診治技術的培訓和質量控制

外科醫(yī)師的技術培訓對于疝病治療的質量控制至關重要。疝的修補技術和修補材料不斷推陳出新。任何一種新技術和新產品投入臨床，醫(yī)師均需要一定的學習曲線去全面掌握其特點和應用范圍。同樣，在診療過程及術后恢復過程中也不斷有新理論、新方法出現，如術后快速康復理念、疝病日間手術制度[33]、圍術期靜脈血栓栓塞癥評估和預防[34]等，需規(guī)范診療流程，并進行質量控制。歐美國家對于新技術和新材料的應用已有制度性規(guī)范。我國最初多由醫(yī)院舉辦技術培訓。近年隨著學會主辦的繼續(xù)教育課程，尤其是疫情以來各系列線上培訓活動的開展，我國疝和腹壁外科培訓逐步規(guī)范和系統(tǒng)。較有代表性的包括大中華腔鏡疝學院組織的各類腔鏡疝培訓活動，以及由中華疝和腹壁外科學院在線上組織的“云端論疝”系列活動。先后有數以十萬計的各級外科醫(yī)師或相關人員參與培訓。國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會根據我國的具體情況制定了《質量控制標準》[35]，通過巡講和系列培訓的方式，借助網絡媒體傳播手段，以期在未來進一步提高疝病的治療效果。

腹股溝疝質量控制工作從2013年起首先在上海市醫(yī)學會普外科質量控制中心的指導下于當地開展。經過幾年的推廣，卓有成效地帶動了上海地區(qū)各級醫(yī)院腹股溝疝規(guī)范化診療水平[36]。2019年初，在上海成立全國疝病質量控制聯(lián)盟。應用上海經驗的模式結合信息化標準病歷模板，向全國各地推廣規(guī)范化診治腹股溝疝疾病。從全國44家成員單位開始，逐步發(fā)展為全國5個大區(qū)中心、輻射100多家醫(yī)院的質量控制聯(lián)盟。從首次門診開始，到住院圍術期、手術操作、術后護理、門診隨訪的每一個環(huán)節(jié)，都制定規(guī)范化要求和具體考核標準，并通過結構化的病歷優(yōu)化診療流程，簡化醫(yī)師的工作流程，大大提高工作效率。這對我國單病種的診療流程和質量控制體系也有參考和借鑒意義。該項目仍在實施啟動階段。隨著疫情常態(tài)化管理，未來將在更多醫(yī)院推行建立腹股溝疝質量控制中心。

二、建立疝病病例注冊制度

建立疝病病例注冊制度，可彌補我國缺少長期大樣本多中心研究數據的短板，實現多中心的臨床資料共享，為疝病治療的質量控制和基礎研究提供堅實的基礎。早在10多年前，我國就有許多疝和腹壁外科中心建立了自己的數據庫。但由于格式不統(tǒng)一，缺乏系統(tǒng)科學性，無法與國際主流的疝病數據庫進行交流，也導致我國長期缺乏前瞻性、多中心、隨機對照臨床研究，無法形成高級別的臨床證據。2018年國際腹股溝疝診療指南中，由中國醫(yī)師提供的臨床證據不到2%，這顯然與全球第一的病例大國不符。2017年，我國疝外科的專家們通過不同方式開展病例注冊系統(tǒng)的嘗試。同年6月，上海市食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械不良反應中心與以復旦大學附屬華東醫(yī)院為組長單位的江浙滬18家醫(yī)院簽約成為哨點醫(yī)院。疝病材料不良事件反應的數據庫在上述哨點醫(yī)院開始運行，2年內回收15 000余例符合標準的病史，共隨訪觀察到臨床并發(fā)癥85例，進行詳盡的記錄和隨訪。同年12月，以北京首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院為首的中國疝病注冊系統(tǒng)也在全國上線[37]。目前已累積10多萬例，并逐步開展各種臨床研究工作，必將推動我國疝和腹壁外科事業(yè)的發(fā)展。

我國疝和腹壁外科事業(yè)近20年得到飛速的發(fā)展，體現在手術技術、材料研究、指南共識制定以及質量控制和病例登記系統(tǒng)等方面。這不僅是專業(yè)領域所有同仁的共同努力，更與我國國力提升、民族振興分不開。但發(fā)展過程中仍有許多工作尚待完善。