單孔腹腔鏡膽囊切除術中國專家共識（2024版）

關鍵詞：膽囊切除術，腹腔鏡；共識；中國

Chinese expert consensus on single-incision laparoscopic cholecystectomy（2024 edition）

Minimally Invasive Surgery Committee of the Chinese Research Hospital Association

Corresponding authors：HUSanyuan，husanyuan1962@hotmail.com；LIU Rong，liurong301@126.com

Key words：Cholecystectomy，Laparoscopic；Consensus；China

膽囊切除術是治療膽囊良性疾病最有效的方法。相比傳統(tǒng)開腹手術方式，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短等優(yōu)勢［1-2］。隨著近十幾年腹腔鏡器械、設備的完善及外科醫(yī)生操作水平的提高，單孔腹腔鏡膽囊切除術（single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC）得到了較大發(fā)展［3-6］。與傳統(tǒng)LC相比，SILC更加符合微創(chuàng)的理念，在美容效果、術后疼痛等方面更具優(yōu)勢［5，7-8］。為進一步推動我國SILC的規(guī)范化開展，中國研究型醫(yī)院學會微創(chuàng)外科學專業(yè)委員會組織國內相關領域的專家，借鑒國外相關文獻及指南，結合我國的研究成果與臨床實踐，對SILC規(guī)范化開展方面的關鍵內容進行反復討論，對有爭議的問題進行投票，最終形成了《單孔腹腔鏡膽囊切除術中國專家共識》（2024版）。本共識根據(jù)GRADE系統(tǒng)［9］進行證據(jù)質量評估及推薦強度分級，見表1。

1 SILC的定義

SILC是在傳統(tǒng)多孔腹腔鏡膽囊切除術的基礎上發(fā)展而來，通過腹部單一小切口置入腹腔鏡及多把腹腔鏡器械實施膽囊切除的一種手術方式。SILC小切口的位置通常選擇臍部［10］。單孔腹腔鏡技術是基于腹腔鏡技術微創(chuàng)理念所衍生的新技術，而SILC是發(fā)展最早、技術最成熟的單孔腹腔鏡手術之一。

推薦意見1：SILC是微創(chuàng)外科理念下發(fā)展而來的一種膽囊切除手術方式，SILC小切口的位置通常選擇在臍部（證據(jù)質量：A，推薦強度：強）。

2 SILC的優(yōu)勢

對于符合SILC適應證的患者，在經臍單孔腹腔鏡技術熟練的情況下開展SILC具有以下優(yōu)點：（1）相較于多孔腹腔鏡膽囊切除術，多項薈萃分析和非劣效性臨床試驗［11-22］表明SILC具有更佳的美容效果，經臍部切口術后基本可以達到無疤痕的愈合效果；（2）多項研究［11-12，14，16，18，23-24］表明SILC和多孔腹腔鏡膽囊切除術的患者相比，患者在術后平均住院時間和生活質量方面，兩者相當。但SILC的患者術后需要更少的鎮(zhèn)痛類藥物即可達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，術后疼痛評分顯著降低；（3）基于小樣本量的臨床試驗［23，25］，SILC的患者術后可以更早返回工作崗位，降低社會經濟成本。

推薦意見2：相比傳統(tǒng)LC，SILC具有更輕微的術后疼痛和更好的美容效果（證據(jù)質量：A，推薦強度：強）。

推薦意見3：SILC患者術后住院時間和生活質量與傳統(tǒng)LC無顯著差別（證據(jù)質量：B，推薦強度：強）。

3 SILC患者的選擇

SILC的禁忌證與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術基本相同，主要包括：膽總管梗阻、膽囊惡性腫瘤可能者；心、肺、腎等重要器官功能嚴重不全者；存在嚴重的肝硬化及門靜脈高壓者；炎癥較重的急性膽囊炎，如急性化膿性或穿孔性膽囊炎者等。此外，對于臍部有感染、濕疹等皮膚疾病的患者不適于經臍部切口的SILC。SILC的相對禁忌證取決于諸多因素，如患者既往有腹部手術史、萎縮性膽囊炎、身體質量指數(shù)（BMI）≥35 kg/m2、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級≥3級等，對于SILC技術成熟的中心，手術適應證可適當放寬。對于美容效果、術后疼痛有要求的患者尤為推薦SILC。

推薦意見4：對于符合腹腔鏡膽囊切除術指征的患者，術者可根據(jù)其自身的單孔腹腔鏡操作水平及經驗選擇合適的膽囊疾病患者；如果患者尋求更輕微的術后疼痛及更佳的美容效果，積極推薦SILC（證據(jù)質量：A，推薦強度：強）。

4肥胖患者

肥胖患者行SILC治療的挑戰(zhàn)主要在于：肥胖患者通常合并糖尿病、高血壓、呼吸暫停綜合征等疾病，可能導致術中麻醉風險增加；肥胖患者腹壁厚、內臟脂肪堆積，導致腹腔內空間狹小，存在手術視野受限、手術時間延長和難度增加等問題；肥胖患者機體穩(wěn)態(tài)失衡，存在代謝與免疫功能異常，可能導致術后感染風險增加，康復難度增大［26-27］。對于肥胖患者，要秉持個體化治療理念，基于多學科協(xié)作模式，嚴格選擇適合SILC的患者，以期提高手術的安全性及療效，使患者能夠最大程度獲益。

推薦意見5：BMI可用于評估患者是否適用SILC，對于BMIlt;35 kg/m2的患者選擇SILC是安全的。肥胖患者進行SILC前須謹慎評估，充分考慮患者一般情況、患者需求、術者經驗、麻醉與護理支持等因素（證據(jù)質量：B，推薦強度：強）。

5單孔裝置的選擇

目前，已有多種類型的單孔裝置應用于SILC，單孔裝置的主要作用是提供器械與氣體通道，并維持腹腔的氣密性。自制手套氣腹裝置是早期使用的簡易單孔裝置，其利用切口保護圈作為基底，使用外科無菌手套封閉基底，并選擇手套的拇指、示指、環(huán)指分別放置Trocar作為工作通道。自制手套氣腹裝置是商品化單孔裝置的雛形，商品化單孔裝置改進其底座上方的操作平臺，單孔裝置成為一體，安裝方便，節(jié)省時間，術中的氣密性增加。目前已有多種商品化的單孔裝置可供臨床選擇，一項比較了不同品牌商品化單孔裝置的隨機試驗［28］表明，不同產品在SILC中的效果類似。

推薦意見6：在SILC中，單孔裝置的選擇取決于術者經驗及裝置成本（證據(jù)質量：B，推薦強度：強）。

6單孔手術器械

SILC使用的手術器械與常規(guī)腹腔鏡手術器械基本相同［29］，新型可彎曲器械可以增加操作靈活性［30-32］。

6.1鏡頭通常情況下標準的30°或45°斜面腹腔鏡可以滿足SILC的需要，前端可彎曲的腹腔鏡可增大視野范圍。將腹腔鏡上的冷光源線從上方垂直連接的方式變更為同軸連接或使用5 mm的腹腔鏡，可以最大限度地減少鏡頭與其他器械的操作干擾。

6.2操作器械標準剛性手術器械在SILC中應用廣泛，但直的器械不能形成操作三角，手術視野容易遮擋，操作器械相互影響，形成筷子效應，增加手術難度。前端彎曲或柔性器械已在臨床應用，克服了剛性器械前端不能形成操作三角的問題，能夠在有限的活動范圍內進行多角度操作，缺點是操作易增加術者手部疲勞。術者應依據(jù)個人操作經驗，以及患者局部病變和腹腔內情況選擇合適的手術器械。

6.3取物器目前常規(guī)使用的標本取物器適用于絕大多數(shù)SILC。

推薦意見7：常規(guī)腹腔鏡器械可基本滿足SILC的需要，術者應根據(jù)個人操作經驗和患者膽囊病變情況選擇合適的器械（證據(jù)質量：B，推薦強度：強）。

7術者站位及手術操作

患者取水平仰臥位，術者與助手并排立于患者左側；或患者取“大”字體位，術者與助手并排站位，助手位于患者雙腿間，術者位于患者左側；或術者位于患者右側，助手位于雙腿間或患者左側（圖1）。

相比于常規(guī)LC，SILC操作難度增加［22，25，33-35］，為避免膽道和肝動脈損傷，術前可行磁共振胰膽管成像和肝動脈成像了解膽管和肝動脈走行及可能存在的解剖變異，術中應充分辨識“三管”（膽囊管、膽總管、肝總管）結構，必要時可輔以術中膽道熒光、增強現(xiàn)實等技術辨別膽道。對于術中膽囊炎癥重、膽囊三角結構辨識不清或術中出現(xiàn)不易控制出血、膽道損傷等情況時，應果斷增加1～2個輔助戳孔，必要時轉為常規(guī)LC或中轉開腹，以保證患者生命安全。

推薦意見8：SILC手術操作難度相對較高，術者可根據(jù)手術操作的方便程度決定其站位，術中操作困難時，應及時增加戳孔或轉為常規(guī)LC（證據(jù)級別：A，推薦強度：強）。

8手術時間

多項研究顯示，與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術相比，SILC的手術時間更長［36］，主要因為SILC腹腔鏡和操作器械集中在臍部，器械相互干擾，形成筷子效應，增加了手術難度。但亦有研究［20］表明，SILC的手術時間與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術無顯著差異，可能與術者操作熟練程度有關?；颊咦陨砬闆r也是影響SILC手術時間的重要因素，主要包括：BMI、上腹部手術史、膽囊壁厚度、膽囊是否處于急性炎癥期以及膽囊是否萎縮等。

推薦意見9：SILC的手術時間較常規(guī)腹腔鏡手術時間長，但手術時間會隨著術者經驗的增加而縮短（證據(jù)級別：A，推薦強度：強）。

9 SILC并發(fā)癥

SILC術中并發(fā)癥主要包括膽道損傷、術中出血、胃腸道損傷等。術后并發(fā)癥主要包括切口感染、切口疝、膽漏、腹腔出血、膈下積液、胸腔積液、肺部感染等，部分患者可在1周后出現(xiàn)遲發(fā)性膽漏、腹腔出血等［37-38］。SILC大多數(shù)并發(fā)癥與LC相似，但切口感染和切口疝的發(fā)生率可能高于LC，應引起外科醫(yī)生的關注。文獻［39］報道，SILC術后切口感染發(fā)生率為0.72%～12.77%。一項多中心研究［40］顯示，患者年齡、手術時間、術中膽囊破裂是SILC術后切口感染發(fā)生的危險因素。一項國外Meta分析［41］表明，SILC術后切口疝的風險是LC的4倍，其他并發(fā)癥無明顯差異。Chamberlain等［39］的隨機對照研究顯示，臍部單切口可能是導致患者臍疝發(fā)生率升高的因素。較大的筋膜缺損會引起過度的組織創(chuàng)傷，可能增加切口感染、延遲愈合和疝的風險［42-44］。術后以腹痛、腹脹、腹瀉為特征的消化功能紊亂癥狀也是膽囊切除術后常見并發(fā)癥，其原因是膽囊切除后膽汁不能有效濃縮和規(guī)律排放，降低了腸腔內膽汁酸的濃度及膽鹽含量，奧狄括約肌功能障礙，膽道壓力升高，膽汁排空緩慢。上述癥狀可通過補充消化酶和解痙劑治療，常用藥物有胰酶腸溶膠囊、匹維溴銨等［45］。

推薦意見10：擬行SILC的患者術前需充分清潔臍部，術中徹底消毒臍部、有效避免膽囊破裂、使用標本取物袋、并仔細縫合臍部切口，可以降低術后臍部切口感染與切口疝的發(fā)生率（證據(jù)質量：A，推薦強度：強）。

10日間單孔腹腔鏡膽囊切除術

一項國內臨床研究［46］顯示，與日間傳統(tǒng)四孔法LC相比，日間SILC患者在手術成功率、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥、再入院率和疼痛評分方面無顯著統(tǒng)計學差異，但SILC組患者具有更好的美容效果。另一項單中心臨床研究［46］表明，盡管總體上日間SILC組平均手術時間長于日間傳統(tǒng)四孔法LC，但同一術者在完成110例日間SILC手術后，日間SILC的平均手術時間與日間傳統(tǒng)四孔法LC比較差異無統(tǒng)計學意義。接受日間SILC的患者能夠在短時間內完成治療并出院，且有降低院內感染風險的優(yōu)勢。此外，日間手術有助于更高效地利用醫(yī)療資源，惠及更多患者，因此，對于篩選出適合日間SILC的患者尤為重要［47］。

推薦意見11：日間SILC有助于進一步縮短患者在院時間，降低院內感染，提高醫(yī)療資源利用率（證據(jù)級別：A，推薦強度：強）。

11術者培訓

SILC操作難度大，可能需要更長的學習曲線。國內外文獻報道了不同評價體系與手術醫(yī)師水平SILC學習曲線的差異節(jié)點［48］。國外臨床研究［49-51］顯示，在熟練掌握LC的基礎上，SILC的學習曲線節(jié)點為19～25例，在前10例之后，中轉LC的概率會顯著下降［50］。國內研究［51-52］顯示，對于有豐富常規(guī)LC經驗的團隊，SILC的學習曲線節(jié)點為20～35例。亦有國內專家認為，對于已有LC基礎的術者，SILC的學習曲線節(jié)點約為50例，在50例之后，SILC的手術時間和中轉LC的概率會顯著下降。欲開展SILC的醫(yī)生，應接受SILC操作的針對性訓練［24，52］，并應嚴格把握手術指征，選擇膽囊炎癥較輕、BMI較低的患者，隨著經驗積累，可適當擴大手術適應證。此外，團隊協(xié)作、選擇具有豐富LC經驗的助手、適當?shù)脑O備器械和技術是順利進行SILC的重要保障。

推薦意見12：SILC具有更長的學習曲線，為了確保SILC的安全應用，術者需要在熟練掌握常規(guī)LC的基礎上接受SILC的系統(tǒng)性培訓（證據(jù)級別：B，推薦強度：強）。

《單孔腹腔鏡膽囊切除術中國專家共識》（2024版）編審委員會成員名單

組長：胡三元，劉榮

成員（按姓氏漢語拼音排序）：陳德興（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院），竇劍（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院），高毅（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院），耿亞軍（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院），胡海（同濟大學附屬東方醫(yī)院），胡三元（山東大學齊魯醫(yī)院），康建省（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院），劉連新（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院），劉榮（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心），劉穎斌（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院），裘正軍（上海市第一人民醫(yī)院），沈鋒（上海東方肝膽外科醫(yī)院），孫誠誼（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院），王?。ㄌm州大學第二醫(yī)院），王鵬（南通大學附屬醫(yī)院），王琦（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院），王知非（浙江省人民醫(yī)院），吳碩東（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院），修典榮（北京大學第三醫(yī)院），薛瑞華（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心），楊志英（中日友好醫(yī)院），殷曉煜（中山大學第一附屬醫(yī)院），張光永（山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），張寰（北京大學第一醫(yī)院），張能維（北京世紀壇醫(yī)院），張萬廣（華中科技大學武漢同濟醫(yī)院），張翔（山東大學齊魯醫(yī)院），張煊（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心），張學文（吉林大學第一附屬醫(yī)院），張忠濤（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院），趙浩亮（山西白求恩醫(yī)院），周家華（東南大學附屬中大醫(yī)院），朱繼業(yè)（北京大學人民醫(yī)院）

執(zhí)筆人：程志強，張翔，董朔暉，王鵬，劉子田，趙祥

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

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收稿日期：2024-09-10；錄用日期：2024-09-15

本文編輯：王亞南

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