高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色發(fā)展促進(jìn)及障礙因素的研究進(jìn)展

Researchprogressonpromotingandobstaclefactorsofroledevelopmentofadvancedpracticenurses

ZHANGXiaoman，ZHOUShupingHainanGeneralHospital，Hainan570311ChinaCorrespondingAuthorZHOUShuping，Email：ZSPLJH@163.com

Keywordsadvancedpracticenurse;nursing;promotingfactors;obstaclefactors;review

摘要闡述高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的定義和概念，介紹其角色發(fā)展過程中的促進(jìn)因素，包括醫(yī)療保健服務(wù)需求增加、護(hù)理成本控制、高級(jí)護(hù)理職業(yè)激勵(lì)；障礙因素包括角色概念不清晰、專業(yè)知識(shí)與信心不足、專業(yè)界限沖突、支持性政策不足，提出發(fā)展高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色的規(guī)劃和實(shí)施方向，為發(fā)展符合我國國情的高級(jí)實(shí)踐護(hù)理提供參考。

關(guān)鍵詞高級(jí)實(shí)踐護(hù)士；護(hù)理；促進(jìn)因素；障礙因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.010

人口結(jié)構(gòu)的變化以及慢性病發(fā)病率的增長(zhǎng)增加了護(hù)理的復(fù)雜性，特別是新型冠狀病毒疫情大流行的背景下醫(yī)療保健需求激增且預(yù)算增加［1］，在許多國家，已經(jīng)引入高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advancedpracticenurse，APN）以確保更便捷、更本地化地獲得服務(wù)并減少護(hù)理等待時(shí)間［2］，但是，即使在同一國家或地區(qū)內(nèi)，APN角色的發(fā)展方式和速度也不盡相同，雖然國內(nèi)外學(xué)者［39］研究了實(shí)施APN角色的進(jìn)展，但這往往側(cè)重于單個(gè)國家或地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，其成功實(shí)施與國家或地區(qū)的有關(guān)，國際上大量文獻(xiàn)使用定性研究的方法用于確定APN發(fā)展過程中的促進(jìn)及阻礙因素，這些結(jié)果為利益相關(guān)者提供了參考依據(jù)，針對(duì)被確定為促進(jìn)及障礙的因素采取行動(dòng)，通過有效策略準(zhǔn)備實(shí)施APN的計(jì)劃和活動(dòng)。我國APN的發(fā)展尚屬于起步階段，在引入APN的起初階段，確定其促進(jìn)及阻礙因素有利于未來角色的規(guī)劃與實(shí)施，故歸納總結(jié)國內(nèi)外不同社會(huì)背景下APN角色實(shí)施過程中的促進(jìn)和阻礙因素，將有利于角色更好地整合和發(fā)展。因此，本研究對(duì)APN的定義和內(nèi)涵、促進(jìn)及障礙因素進(jìn)行綜述，以期為推動(dòng)我國APN角色的引入、規(guī)劃和實(shí)施提供參考。

1APN的定義和內(nèi)涵

APN能夠?qū)⒆o(hù)理和醫(yī)學(xué)臨床技能相結(jié)合，在初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中評(píng)估、診斷和管理急慢性疾病，是健康促進(jìn)和疾病預(yù)防方面的專家［10］。近十年來，由36個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家組成的經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OrganisationforEconomicCooperationandDevelopment，OECD）對(duì)護(hù)士角色進(jìn)行了改革，以促進(jìn)護(hù)士在初級(jí)保健中發(fā)展更重要的作用［11］，護(hù)士在初級(jí)保健中擔(dān)任高級(jí)角色出現(xiàn)了4個(gè)主要趨勢(shì)：1）APN護(hù)士介于傳統(tǒng)角色和醫(yī)生角色之間；2）通常在慢性病管理領(lǐng)域引入護(hù)士新的角色和額外任務(wù)；3）許多國家引入APN教育計(jì)劃來培訓(xùn)護(hù)士勝任新角色；4）共有15個(gè)國家允許某些類別的護(hù)士在受監(jiān)管的環(huán)境中開藥。2010—2016年，塞浦路斯、愛沙尼亞、芬蘭、法國、荷蘭、波蘭和西班牙通過了新的法律，授權(quán)護(hù)士開藥。同期，澳大利亞、加拿大、英國的4個(gè)地區(qū)（英格蘭、北愛爾蘭、威爾士、蘇格蘭）、新西蘭和美國在實(shí)踐中擴(kuò)大了處方權(quán)限或消除了護(hù)士處方的阻礙。丹麥和瑞典2010年之前已授權(quán)部分護(hù)士處方權(quán)［12］。

許多OECD國家正在實(shí)施教育、監(jiān)管和支付改革，擴(kuò)大護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍。APN的發(fā)展包含2個(gè)概念。第1個(gè)是任務(wù)轉(zhuǎn)移（稱為“替代”），護(hù)士在接受額外培訓(xùn)后，從事以前由醫(yī)生執(zhí)行的活動(dòng)，以緩解醫(yī)生短缺、減少醫(yī)生工作量和獲得護(hù)理的機(jī)會(huì)。任務(wù)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是朝著更明晰的APN角色發(fā)展邁出的第1步。第2個(gè)是引入新的護(hù)理角色（稱為“補(bǔ)充”），護(hù)士擔(dān)任與醫(yī)生互補(bǔ)的高級(jí)角色，例如病例管理和聯(lián)絡(luò)、電子健康監(jiān)測(cè)和提供生活方式建議。這兩種角色在實(shí)踐中的共同點(diǎn)是高級(jí)護(hù)理教育及其擴(kuò)展的實(shí)踐超出了注冊(cè)護(hù)士的傳統(tǒng)實(shí)踐范圍。

2APN發(fā)展的促進(jìn)因素

2.1醫(yī)療保健服務(wù)需求增加

人口老齡化及慢性病、多種慢性病發(fā)病率增加導(dǎo)致健康和社會(huì)護(hù)理需求增加［13］，許多國家都存在衛(wèi)生人力短缺和地域發(fā)展不平衡的問題［14］。雖然培養(yǎng)更多的醫(yī)生是勞動(dòng)力戰(zhàn)略之一，但世界上越來越多的國家通過培養(yǎng)APN來應(yīng)對(duì)人群對(duì)初級(jí)保健服務(wù)的增長(zhǎng)需求［15］。有證據(jù)表明，與醫(yī)生提供的急性和慢性疾病照護(hù)相比，受過高等教育的護(hù)士提供的護(hù)理可達(dá)到同樣甚至更好的效果［16］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，擴(kuò)大護(hù)士的作用以及任務(wù)轉(zhuǎn)移可以應(yīng)對(duì)慢性病衛(wèi)生服務(wù)短缺、等待時(shí)間長(zhǎng)和護(hù)理需求高的問題，且受到越來越多國家衛(wèi)生監(jiān)管部門的關(guān)注。為此，世界衛(wèi)生組織制定了一項(xiàng)關(guān)于使用任務(wù)轉(zhuǎn)移解決衛(wèi)生工作者短缺問題的綜合指南［17］。任務(wù)轉(zhuǎn)移是將醫(yī)生的部分任務(wù)合理地重新分配給醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中具有高級(jí)實(shí)踐水平的護(hù)士［18］，這種管理技術(shù)已被提倡作為優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的重要策略，尤其是在資源匱乏的環(huán)境中，任務(wù)轉(zhuǎn)移可以解決醫(yī)療保健資源短缺問題，并使初級(jí)保健醫(yī)生能夠提供更復(fù)雜的治療并擴(kuò)大醫(yī)療保健能力。因此，醫(yī)療服務(wù)需求促進(jìn)了APN角色的發(fā)展。老年人日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求同樣也促進(jìn)了創(chuàng)新護(hù)理模式的增長(zhǎng)。美國的老年全包護(hù)理計(jì)劃（PACE）在社區(qū)中為脆弱的老年人提供行為健康、康復(fù)和社會(huì)服務(wù)［19］，老年急癥護(hù)理（ACE）［20］旨在防止與醫(yī)院環(huán)境和急診護(hù)理相關(guān)的功能下降。在荷蘭，Embrace是一項(xiàng)為所有社區(qū)老年人設(shè)計(jì)的綜合護(hù)理服務(wù)，將慢性護(hù)理模型（CCM）與基于人口健康管理模型的風(fēng)險(xiǎn)概況相結(jié)合，其目的是改善老年人的健康狀況，并改變可能影響老年人健康的因素［21］。新加坡于2009年成立綜合護(hù)理機(jī)構(gòu)（AIC），為老年人及其護(hù)理人員提供綜合護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)［22］。在我國，雖有運(yùn)用延續(xù)性護(hù)理模式等慢性病管理模型管理慢性病的文獻(xiàn)報(bào)道［2325］，但是大多只限于理論研究，還存在著對(duì)慢性病管理模型缺乏深度理解，內(nèi)容不規(guī)范、執(zhí)行不到位等問題，因此推行度也不高。因此，開展高級(jí)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)應(yīng)當(dāng)立足于本國國情和實(shí)踐環(huán)境的社會(huì)背景，結(jié)合病人的醫(yī)療服務(wù)需求，綜合考慮開展過程中的促進(jìn)與阻礙因素，才能穩(wěn)定發(fā)展。

2.2護(hù)理成本控制

許多國家發(fā)展APN來滿足長(zhǎng)期護(hù)理和健康促進(jìn)的需求，在非洲坦桑尼亞，醫(yī)生短缺和基層醫(yī)療服務(wù)缺乏是獲得護(hù)理和治療機(jī)會(huì)不足的根本原因，通過開發(fā)APN的新醫(yī)療保健模式，可提供良好且具有成本效益的護(hù)理［2627］。高級(jí)實(shí)踐護(hù)理模式可以給病人帶來積極的治療結(jié)果，并有助于醫(yī)療保健服務(wù)的發(fā)展和改進(jìn)，通過提高護(hù)理質(zhì)量，避免并發(fā)癥發(fā)生和不必要的住院治療，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。在北歐的一項(xiàng)包括醫(yī)療保健領(lǐng)導(dǎo)者、醫(yī)生、護(hù)士、政治家和老年人在內(nèi)的研究中發(fā)現(xiàn)高級(jí)實(shí)踐護(hù)理模式可以為老年人提供高質(zhì)量護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生，以此來控制護(hù)理費(fèi)用［28］。護(hù)士提供的護(hù)理能夠有效改善病人的健康結(jié)局，避免不必要醫(yī)療費(fèi)用的支出，具有一定的成本效益。有證據(jù)表明，護(hù)士主導(dǎo)的醫(yī)療保健在病人滿意度、住院時(shí)間和死亡率方面有明顯積極的影響作用［29］。在急診護(hù)理中引入APN角色在縮短等待時(shí)間、縮短住院時(shí)間、提高治療質(zhì)量和病人滿意度方面都取得了良好的結(jié)果［30］。APN的家庭健康咨詢計(jì)劃被證明可以減少與急性事件、跌倒和住院等相關(guān)負(fù)面的影響［31］。APN提供的護(hù)理可以減少失禁病人的癥狀并提高其生活質(zhì)量［32］。許多研究表明，APN主導(dǎo)的治療與護(hù)理使抑郁癥、尿失禁、壓力性損傷和攻擊性行為的發(fā)生率較低，且在長(zhǎng)期護(hù)理中較少使用身體約束措施［33］。APN主導(dǎo)治療的有效性和成本效益經(jīng)常與醫(yī)生主導(dǎo)的治療進(jìn)行評(píng)估比較，在一項(xiàng)為期2年的隨機(jī)研究中，分別隨訪6個(gè)月和2年發(fā)現(xiàn)病人健康狀況之間沒有差異［34］。有研究比較了APN護(hù)理組和醫(yī)師/執(zhí)業(yè)護(hù)士團(tuán)隊(duì)，病人在第1次接觸APN時(shí)對(duì)護(hù)士的滿意度與對(duì)醫(yī)生的滿意度一樣，健康方面的血糖、血壓、血脂控制良好，并且急診就診、住院率和死亡率降低［35］，在其他研究中也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果［36］。我國大陸地區(qū)借鑒美國APN發(fā)展模式，讓高年資護(hù)士作為醫(yī)聯(lián)體特色團(tuán)隊(duì)管理社區(qū)高血壓，極大地提高了社區(qū)高血壓的達(dá)標(biāo)率，但該舉措正處于起步階段，應(yīng)全面了解發(fā)展過程中的促進(jìn)及阻礙因素，以促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的創(chuàng)新與改革。

2.3高級(jí)護(hù)理職業(yè)激勵(lì)

高級(jí)實(shí)踐護(hù)理能夠增加護(hù)理專業(yè)吸引力并在臨床中留住專業(yè)護(hù)士，在新加坡，提高護(hù)理地位被確定為促進(jìn)護(hù)士職業(yè)發(fā)展的主要驅(qū)動(dòng)力［37］。在新加坡護(hù)士獲取晉升和報(bào)酬的職業(yè)軌道主要有進(jìn)入管理和教育兩條路徑，這點(diǎn)與我國傳統(tǒng)的護(hù)理職業(yè)發(fā)展模式相似，這樣會(huì)讓APN的發(fā)展前景顯得黯淡，使有些具有臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士在臨床實(shí)踐方面止步或者退讓。新加坡綜合美國臨床護(hù)理專家和執(zhí)業(yè)護(hù)士角色的混合模型發(fā)展高級(jí)護(hù)理角色，并且通過了新加坡護(hù)士和助產(chǎn)士法案修正案的保護(hù)［38］，所以，在新加坡，提高護(hù)理地位被確定為促進(jìn)護(hù)士職業(yè)發(fā)展的主要驅(qū)動(dòng)力。同樣，在中國香港，APN角色被視為護(hù)士職業(yè)發(fā)展和晉升的路徑，醫(yī)院管理局引入護(hù)士顧問（NC）職位的主要目的是拓寬護(hù)理臨床職業(yè)道路。香港的醫(yī)療保健系統(tǒng)沒有大量的初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)，因此人們通常會(huì)在急診科就診，一旦在醫(yī)院環(huán)境中得到診斷或病情趨向穩(wěn)定，病人將被轉(zhuǎn)診至門診?？圃\所。由于這些診所的數(shù)量有限，醫(yī)院管理局制定了護(hù)士主導(dǎo)的診所概念，由專業(yè)護(hù)士為特定人群提供護(hù)理和管理［39］。自成立以來，這些由護(hù)士專家管理主導(dǎo)的診所不斷擴(kuò)大并改善了香港的醫(yī)療保健服務(wù)。這些護(hù)士主導(dǎo)的診所可以管理多達(dá)90%的病人，幫助其進(jìn)行門診疾病特異性護(hù)理［40］。APN是一項(xiàng)要求很高的工作，其發(fā)展需要領(lǐng)導(dǎo)的明確支持和良好的工作條件。如果護(hù)士對(duì)自己的工作和職業(yè)選擇感到滿意，年輕人將更有動(dòng)力繼續(xù)在醫(yī)療保健領(lǐng)域工作，在我國可以通過拓寬?？谱o(hù)士的職業(yè)范疇，讓專科護(hù)士在其擅長(zhǎng)的領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)自身價(jià)值，以此來促進(jìn)APN專業(yè)的發(fā)展。

3APN發(fā)展的阻礙因素

APN的發(fā)展受眾多阻礙因素影響，不同國家，不同地區(qū)和不同的社會(huì)背景之間的影響因素不盡相同。通過回顧文獻(xiàn)分析，主要有以下4個(gè)阻礙因素。

3.1角色概念不清晰

角色定義缺乏明確性和角色概念模糊是APN成功實(shí)施的主要阻礙因素。越來越多證據(jù)表明，缺乏明確的角色定義限制了APN在初級(jí)保健中的作用，導(dǎo)致APN角色未充分利用。Schadewaldt等［41］在探索初級(jí)保健協(xié)作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的綜合審查中發(fā)現(xiàn)，在7個(gè)國家進(jìn)行的27項(xiàng)實(shí)證（定性和定量）研究證明，角色不明確是最突出的實(shí)踐阻礙，Andregrd等［42］對(duì)26項(xiàng)定性研究進(jìn)行的系統(tǒng)回顧支持了這一點(diǎn)。SangsterGormley等［43］在探索加拿大初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)引入APN的案例研究發(fā)現(xiàn)，能否成功引入APN與醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)成員與對(duì)APN角色的接受與理解程度有直接關(guān)系。Lindblad等［44］在瑞典進(jìn)行一項(xiàng)小型探索性定性研究中訪談了新的APN和教育者，結(jié)果表明APN成功實(shí)施需要明確的界限和定義。這些研究集中在新角色評(píng)估和勞動(dòng)力重新設(shè)計(jì)上，并表明長(zhǎng)期評(píng)估、規(guī)劃APN角色有利于更好地理解角色并提高利用率。其實(shí)，即使在已確立APN并明確規(guī)定APN實(shí)踐角色和水平的國家，角色不明晰同樣阻礙了APN的實(shí)踐。在Poghosyan等［45］的一項(xiàng)定性研究有目的地抽取23名來自美國馬薩諸塞州的APN，在該州初級(jí)保健APN已經(jīng)很成熟，但是仍有報(bào)道對(duì)APN的作用缺乏清楚了解，從而阻礙了APN的充分實(shí)踐。

在我國，在對(duì)APN認(rèn)知的相關(guān)調(diào)查研究中，同樣表明了調(diào)查對(duì)象對(duì)APN的認(rèn)知程度比較低［4648］，這會(huì)在一定程度上阻礙APN在我國的開展。所以，角色概念不明晰會(huì)導(dǎo)致管理者、行政人員、使用APN的機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療保健專業(yè)人員和公眾之間產(chǎn)生不同的解釋，不僅會(huì)影響政策流程，而且還會(huì)影響課程開發(fā)和教育計(jì)劃的組織，降低教育培訓(xùn)高級(jí)臨床能力的預(yù)期水平。

3.2專業(yè)知識(shí)與信心不足

Niezen等［49］系統(tǒng)審查13項(xiàng)APN實(shí)踐的促進(jìn)和阻礙因素的定性和定量研究發(fā)現(xiàn)，一些APN對(duì)自己的能力缺乏信心，導(dǎo)致依賴醫(yī)生支持，自主性降低，因此抑制了APN有效發(fā)揮作用。我國一項(xiàng)調(diào)查149名臨床護(hù)士對(duì)開業(yè)護(hù)士認(rèn)知的研究顯示，22%的護(hù)士認(rèn)為知識(shí)儲(chǔ)備不足是影響APN發(fā)展的首要因素［46］。同樣，Andregrd等［42］發(fā)現(xiàn)，從注冊(cè)護(hù)士過渡到高級(jí)實(shí)踐時(shí)，APN因?qū)I(yè)知識(shí)不足失去信心并感到被疏遠(yuǎn)，這影響了他們?nèi)鎸?shí)踐的能力。這些發(fā)現(xiàn)得到了英國一項(xiàng)探索護(hù)士處方者藥理學(xué)知識(shí)和決策信心研究的支持，Offredy等［50］評(píng)估具有護(hù)士處方人員和為獲得處方資格而學(xué)習(xí)的人員，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)護(hù)士缺乏藥理學(xué)知識(shí)和自信來做出自主處方?jīng)Q定。另外，缺乏監(jiān)管、立法保護(hù)和組織支持也可能會(huì)抑制APN自信實(shí)踐的能力。如果護(hù)士缺乏自主實(shí)踐的技能和信心或需要醫(yī)生頻繁的支持，那么對(duì)病人和醫(yī)療保健系統(tǒng)的價(jià)值就會(huì)降低。

3.3專業(yè)界限沖突

Niezen等［49］發(fā)現(xiàn)，與在醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)的角色相比，處在傳統(tǒng)護(hù)理領(lǐng)域的APN角色更容易被醫(yī)生接受。在新西蘭，Mackay等［51］調(diào)查了醫(yī)生對(duì)APN角色的看法發(fā)現(xiàn)，與相對(duì)于醫(yī)學(xué)相關(guān)的功能（例如開處方和身體評(píng)估）相比，他們更喜歡傳統(tǒng)的護(hù)理功能。Main等［52］的研究表明，醫(yī)生的角色邊界保護(hù)主義行為是APN被接受、認(rèn)可、利用和有效性的主要文化阻礙。因此，APN在既定文化中發(fā)揮作用時(shí)遇到了困難，Powell等［53］在探索英格蘭醫(yī)院新型護(hù)理角色的兩個(gè)獨(dú)立的大型定性研究中發(fā)現(xiàn)，跨專業(yè)界限影響了護(hù)士與其他專業(yè)人員之間的協(xié)作，也影響了護(hù)士充分發(fā)揮潛力的能力，這一點(diǎn)同樣在Lowe等［54］的研究中被進(jìn)一步證明。專業(yè)角色沖突不僅僅來源于與醫(yī)生之間的沖突，護(hù)士之間內(nèi)部的專業(yè)沖突也可能限制高級(jí)實(shí)踐護(hù)理發(fā)揮其全部潛力。Tye等［55］確定了APN和其他護(hù)理同事之間的緊張關(guān)系。Powell等［53］通過對(duì)71名外科醫(yī)生、護(hù)士、管理人員和其他衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談發(fā)現(xiàn)，引入護(hù)士主導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)時(shí)受到護(hù)理同事的不信任和阻礙，有時(shí)還遭到公開敵視。MacLellan等［56］對(duì)澳大利亞不同臨床背景和區(qū)域的10名新合格APN的研究中發(fā)現(xiàn)，APN實(shí)踐同樣受到其他護(hù)士的抵制。APN角色應(yīng)與更廣泛的社會(huì)、政治、性別、歷史和文化過程相關(guān)聯(lián)，讓利益相關(guān)者更深入地了解和理解其行為原因，不僅可以將這種行為提高到有意識(shí)的水平，而且可以深入了解如何解決這些問題。

3.4支持性政策不足

無論是成功實(shí)施APN，還是預(yù)期創(chuàng)建或引入APN的新計(jì)劃，相關(guān)的政策制定、立法、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)制定對(duì)支持新護(hù)理角色發(fā)展和實(shí)施都是必要的。政策是政治環(huán)境的產(chǎn)物，它涉及支持原則或政府的行動(dòng)或程序過程。立法是制定或頒布法律的行為。監(jiān)管是行政機(jī)關(guān)或監(jiān)管機(jī)構(gòu)發(fā)布的權(quán)威規(guī)則或命令。標(biāo)準(zhǔn)是指普遍認(rèn)可的質(zhì)量或成就水平，該水平被認(rèn)為在行為或?qū)嵺`中是可取的，可作為比較的基礎(chǔ)或標(biāo)桿。護(hù)士必須認(rèn)識(shí)到政策和支持性政策的影響是日常專業(yè)護(hù)理實(shí)踐不可或缺的一部分。在一項(xiàng)審查初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中實(shí)施APN角色的促進(jìn)和阻礙因素的研究報(bào)道，19項(xiàng)研究中有11項(xiàng)涉及美國對(duì)APN自主實(shí)踐范圍進(jìn)行立法和法規(guī)限制［57］。Maier等［8］對(duì)39個(gè)國家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使是在APN角色方面有更先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的美國，由于實(shí)踐范圍法律因州而異，每個(gè)州的管轄權(quán)幾十年來一直在發(fā)生變化，表現(xiàn)出監(jiān)管環(huán)境的差異，該研究表示有必要在未來的研究中，在不同國家背景下確定可能影響APN角色實(shí)施的系統(tǒng)性促進(jìn)和阻礙因素。在我國，在對(duì)開業(yè)護(hù)士認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查研究中同樣報(bào)道了政策對(duì)APN發(fā)展的影響［46，58］。APN在多大程度上完全融入日常醫(yī)療保健服務(wù)并擴(kuò)大實(shí)踐范圍，取決于法律監(jiān)管政策。所以，對(duì)于考慮為護(hù)士引入新角色的國家而言，關(guān)鍵問題之一是如何設(shè)計(jì)能及時(shí)實(shí)施的政策和改革，同時(shí)盡可能避免政治阻礙，確保病人安全和護(hù)理質(zhì)量。

4小結(jié)

綜上所述，APN的執(zhí)業(yè)環(huán)境取決于所屬的國家背景、社會(huì)環(huán)境或地理環(huán)境，無論一個(gè)國家的護(hù)理存在什么界限，總是需要?jiǎng)?chuàng)新和改進(jìn)護(hù)理模式，更新護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，并在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)開展工作以促進(jìn)最佳實(shí)踐并消除護(hù)理障礙。需要強(qiáng)調(diào)的是，APN從根本上是一種護(hù)理角色，建立在護(hù)理原則之上，旨在提供最佳能力來增強(qiáng)和最大化綜合醫(yī)療保健服務(wù)，APN不應(yīng)被視為與其他醫(yī)療保健專業(yè)人員之間的競(jìng)爭(zhēng)，讓相關(guān)利益者更清楚地了解APN可能有助于政府和衛(wèi)生系統(tǒng)制定政策實(shí)施這一角色，以拓寬護(hù)士執(zhí)業(yè)道路，把最好的護(hù)士留在病人身邊，提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，從而更有效地管理和控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本開支，以保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

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（收稿日期：20240522；修回日期：20240828）

（本文編輯賈小越）

基金項(xiàng)目海南省衛(wèi)生健康行業(yè)科研項(xiàng)目，編號(hào)：22A200235

作者簡(jiǎn)介張小曼，主管護(hù)師，本科

*通訊作者周淑萍，Email：ZSPLJH@163.com

引用信息張小曼，周淑萍.高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色發(fā)展促進(jìn)及障礙因素的研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2024，10（18）：32993304.