超聲乳化術(shù)聯(lián)合DEX-I治療白內(nèi)障合并糖尿病黃斑水腫的效果

【摘要】 目的：探討超聲乳化術(shù)（Phaco）聯(lián)合地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑（DEX-I）治療白內(nèi)障合并糖尿病黃斑水腫（DME）的效果。方法：回顧性分析山東省魯南眼科醫(yī)院2022年7月—2023年7月就診的149例白內(nèi)障合并DME患者，按照治療方法的不同，將其分為行伴有DEX-I的超聲乳化術(shù)（Phaco-Dex）組（n=75）和單純超聲乳化術(shù)（Phaco）組（n=74）。對(duì)比兩組患者臨床效果、最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、黃斑體積（MV）及并發(fā)癥。結(jié)果：Phaco-Dex組總有效率為82.67%，高于Phaco組的67.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后3個(gè)月，Phaco-Dex組BCVA優(yōu)于Phaco組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后3個(gè)月，Phaco-Dex組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、MV均低于Phaco組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后3個(gè)月，Phaco-Dex組并發(fā)癥發(fā)生率低于Phaco組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：相較于單獨(dú)使用Phaco治療的患者，Phaco聯(lián)合DEX-I治療能提高治療效果，可有效改善患者視力，減少黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，降低MV和并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 超聲乳化術(shù) 地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑 糖尿病黃斑水腫 白內(nèi)障 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度

Effect of Phacoemulsification Combined with DEX-I on Cataract Complicated with Diabetic Macular Edema/SHAO Mingqin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 0-056

[Abstract] Objective： To explore the effect of phacoemulsification （Phaco） combined with Dexamethasone Intravitreal Implant （DEX-I） in the treatment of cataract complicated with diabetic macular edema （DME）. Method： A total of 149 cases of cataract complicated with DME in Shandong Lunan Eye Hospital from July 2022 to July 2023 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into phacoemulsification with DEX-I （Phaco-Dex） group （n=75） and phacoemulsification alone （Phaco） group （n=74）. The clinical effect， best corrected visual acuity （BCVA）， macular foveal retinal thickness， macular volume （MV） and complications. Result： The total effective rate of Phaco-Dex group was 82.67%， which was higher than 67.57% of Phaco group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Three months after operation， the BCVA of Phaco-Dex group was better than that of Phaco group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Three months after operation， the macular foveal retinal thickness and MV in the Phaco-Dex group were significantly lower than those in the Phaco group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Three months after operation， the incidence of complications in Phaco-Dex group was lower than that in Phaco group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with patients treated with Phaco alone， Phaco combined with DEX-I can improve the treatment efficiency， improve the vision of patients， improve the morphology of macular area and reduce the incidence of complications.

[Key words] Phacoemulsification Dexamethasone Intravitreal Implant Diabetic macular edema Cataract Retinal thickness of macular fovea

First-author's address： Department of Ophthalmology， Shandong Lunan Eye Hospital， Linyi 276002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.012

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，與患者的日常生活和其他因素有關(guān)，且發(fā)病率較高[1]。糖尿病會(huì)損害患者的多項(xiàng)機(jī)體功能，引發(fā)較多的并發(fā)癥。其中糖尿病黃斑水腫（DME）是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會(huì)影響患者的視力，若不及時(shí)治療，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者失明[2]。白內(nèi)障也是影響患者視力的主要原因之一，其中患有DME的患者會(huì)比其他患者更易發(fā)生白內(nèi)障。究其原因主要是糖尿病患者的機(jī)體處于一種高糖的狀態(tài)，從而影響眼部功能，導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生。對(duì)白內(nèi)障患者采取手術(shù)治療時(shí)，會(huì)對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障造成破壞，導(dǎo)致DME的病情加重[3]。目前，臨床針對(duì)白內(nèi)障合并DME患者的治療，多采用超聲乳化術(shù)（Phaco）。但該治療方法會(huì)改變血管的通透性引發(fā)炎癥反應(yīng)，從而影響治療效果。因此還需要更加有效的方法進(jìn)行治療。地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑（DEX-I）是一種比較新穎、可改善患者黃斑水腫且具有良好安全性的緩釋植入劑。在傳統(tǒng)的Phaco治療上增加DEX-I可釋放地塞米松，緩解血管的通透性?；诖耍疚难芯刻接慞haco聯(lián)合DEX-I治療白內(nèi)障合并DME的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省魯南眼科醫(yī)院2022年7—2023年7月就診的149例白內(nèi)障合并DME患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）白內(nèi)障經(jīng)各種檢查確診，并符合DME的臨床診斷[4]；（2）黃斑光學(xué)相干斷層掃描提示患有黃斑水腫且黃斑中心厚度≥250 μm；（3）對(duì)地塞米松藥物不過(guò)敏；（4）符合超聲乳化治療的指征；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他慢性疾?。唬?）對(duì)手術(shù)不耐受；（3）伴有其他眼部疾病；（4）患有與心、腦、腎等重要器官相關(guān)的疾病；（5）不能進(jìn)行日常溝通。根據(jù)治療方法的不同分為行伴有DEX-I的超聲乳化術(shù)（Phaco-Dex）組（n=75）和Phaco組（n=74）。本研究通過(guò)山東省魯南眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 Phaco組 給予患者超聲乳化術(shù)治療，具體步驟為：術(shù)前30 min遵醫(yī)囑給予患者復(fù)方托吡卡胺滴眼液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：遼寧億帆藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057919，規(guī)格：5 mL︰托吡卡胺25 mg和鹽酸去氧腎上腺素25 mg）進(jìn)行散瞳，避免術(shù)中發(fā)生危險(xiǎn)。經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師做好術(shù)前消毒及術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)做好麻醉準(zhǔn)備。眼科醫(yī)師在透明角膜中的顳上方角鞏膜緣部位做好2.2 mm的主切口，用一次性負(fù)壓前房穿刺針對(duì)患者的前房進(jìn)行穿刺，穿刺后注入適量的明質(zhì)酸鈉凝膠。在患者角膜的部位做好輔助切口，注入合適劑量的黏彈劑。使用撕囊鑷采取環(huán)形撕囊，運(yùn)用機(jī)器將水分離分層后，隨后在晶狀體進(jìn)行超聲乳化碎核并吸出，運(yùn)用IA手柄把皮質(zhì)和黏彈劑吸出。當(dāng)拋光囊膜后再次對(duì)患者眼部切口處注入適量的黏彈劑并將親水性丙烯酸人工晶狀體推入囊中，推入完畢后采用AI手柄將黏彈劑吸出，在切口處注入適量水分以達(dá)到形成前房。術(shù)后采用妥布霉素地塞米松眼膏對(duì)患者眼部進(jìn)行包封。

1.2.2 Phaco-Dex組 在Phaco組治療方法的基礎(chǔ)上，當(dāng)患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)后，指導(dǎo)患者在植入地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑前3 d使用0.5%左氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：成都倍特藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093808，規(guī)格：5 mL︰24.4 mg）。在植入地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑前給予患者滴入1或2滴鹽酸丙美卡因滴眼液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：蘇州樂(lè)珠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084062，規(guī)格：0.5%）進(jìn)行麻醉，在患者眼部角膜邊緣3.8 mm處，向玻璃體植入DEX-I（生產(chǎn)廠(chǎng)家：Allergan Pharmaceuticals Ireland，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170377，規(guī)格：1支/盒）。植入完畢后，采用抗生素激素眼膏涂于患者眼部結(jié)膜囊進(jìn)行包眼。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：術(shù)后3個(gè)月，最佳矯正視力（BCVA）經(jīng)過(guò)治療，視力被提高≥2行，黃斑區(qū)在檢查時(shí)無(wú)熒光滲漏為顯效；視力被提高≥1行，黃斑區(qū)檢查時(shí)熒光滲漏量減少gt;50%為有效；未達(dá)到BCVA改善標(biāo)準(zhǔn)且檢查時(shí)熒光滲漏量減少lt;50%為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。BCVA：測(cè)量在環(huán)境寬敞明亮的條件下，由眼科醫(yī)生采用糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期治療研究（ETDRS）所用的視力表，測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的最佳視力。（2）黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，眼科醫(yī)生將患者帶入門(mén)診的眼科檢查室，使用頻域相干光層析成像（SD-OCT）對(duì)患者的雙眼進(jìn)行檢測(cè)掃描，掃描深度、區(qū)域及模式等根據(jù)患者具體的病情狀況決定。眼科醫(yī)生對(duì)掃描結(jié)果進(jìn)行三次總結(jié)記錄，從中選擇圖像最清晰、結(jié)果最明確的一次。（3）黃斑體積（MV）：測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的MV，測(cè)量時(shí)應(yīng)以黃斑中心凹為中心測(cè)量，采用光學(xué)相干斷層成像（OCT）對(duì)患者黃斑中心進(jìn)行掃描，其中掃描范圍為6 mm×6 mm，軸、橫向分辨率分別為5 μm、lt;15 μm，掃描完后提供高分辨率的視網(wǎng)膜橫截面圖像，從而測(cè)量患者黃斑區(qū)的體積。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：責(zé)任護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行日常的常規(guī)護(hù)理時(shí)，記錄患者發(fā)生后囊膜渾濁、干眼癥及散光的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料對(duì)比

Phaco-Dex組男、女分別為49、26例；年齡59～84歲，平均（72.89±6.44）歲；病程5～10年，平均（7.34±1.98）年；糖化血紅蛋白（HbA1c）6.4%～9.7%，平均（7.14±0.81）%。Phaco組男、女分別為42、32例；年齡57～83歲，平均（70.16±8.65）歲；病程5～11年，平均（7.98±2.11）年；HbA1c 6.3%～9.8%，平均（7.26±0.77）%。兩組患者年齡、病程、性別等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果對(duì)比

Phaco-Dex組總有效率為82.67%，高于Phaco組的67.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.550，P=0.032），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后BCVA對(duì)比

術(shù)前，兩組患者BCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者BCVA均優(yōu)于術(shù)前，且Phaco-Dex組BCVA優(yōu)于Phaco組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、MV對(duì)比

術(shù)前，兩組患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、MV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月兩組患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、MV均有所下降，其中術(shù)后3個(gè)月，Phaco-Dex組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、MV均顯著低于Phaco組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

Phaco-Dex組并發(fā)癥發(fā)生率低于Phaco組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.932，P=0.015），見(jiàn)表4。

3 討論

DME是糖尿病的一種并發(fā)癥，主要是由于糖尿病患者機(jī)體處于血糖比較高的狀態(tài)導(dǎo)致眼部黃斑中心的內(nèi)環(huán)境細(xì)胞外液聚集并引發(fā)視網(wǎng)膜周?chē)慕M織增厚或滲出沉積[5-6]。目前，隨著人口老齡化增長(zhǎng)，DME趨向于中老年人。白內(nèi)障是由于患者的晶狀體發(fā)生變化引起的疾病。其中黃斑性水腫會(huì)加重患者的白內(nèi)障，導(dǎo)致患者的視力下降[7]。針對(duì)這類(lèi)情況，常給予患者Phaco進(jìn)行治療。該治療方法可以解決患者白內(nèi)障的病情，但對(duì)DME的改善效果不佳。因此，還需更加有效的方法進(jìn)行治療。DEX-I是一種含有地塞米松藥物的棒狀物，多適用于行Phaco的患者，在治療中釋放地塞米松可以緩解患者的炎癥反應(yīng)，改善DME患者的視力[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，Phaco-Dex組總有效率為82.67%，高于Phaco組的67.57%。說(shuō)明Phaco聯(lián)合DEX-I可以提高治療效果。分析其原因：DEX-I能夠抑制機(jī)體細(xì)胞之間炎癥信號(hào)的傳導(dǎo)，降低輔佐細(xì)胞的活性，從而減少免疫過(guò)程中眼部功能的損害[10-11]。DEX-I可以增強(qiáng)眼部組織中視網(wǎng)膜細(xì)胞之間緊密連接，且具有術(shù)后抗感染、抑制血管通透性增大和降低組織液滲漏的作用[12-13]。同時(shí)Phaco聯(lián)合DEX-I治療通過(guò)消除患者白內(nèi)障病灶和改善玻璃體透明度及黃斑囊樣水腫，從而達(dá)到提升康復(fù)效果。另外患者因糖尿病的因素引發(fā)眼部組織出現(xiàn)局限性和彌漫性滲透，導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力下降。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，Phaco-Dex組的BCVA優(yōu)于Phaco組。說(shuō)明Phaco聯(lián)合DEX-I治療可以有效提高患者的視力，分析其原因：DEX-I治療釋放的地塞米松可以滲透眼部組織，抑制視網(wǎng)膜內(nèi)血管增生和減少對(duì)視網(wǎng)膜的損傷，并調(diào)節(jié)血-視網(wǎng)膜屏障的通透性，減輕黃斑水腫病情的嚴(yán)重化，提高患者視力[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，Phaco-Dex組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、MV均顯著低于Phaco組。說(shuō)明Phaco聯(lián)合DEX-I治療可以有效減輕患者黃斑區(qū)水腫，降低黃斑體積。分析其原因：在Phaco后采用DEX-I治療可以有效降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的合成與分泌，減少白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等各種炎癥因子的釋放，還可以調(diào)節(jié)有關(guān)放射狀膠質(zhì)（Müllur）細(xì)胞的活性，防止神經(jīng)系統(tǒng)毒素的產(chǎn)生和累積，而且DEX-I治療時(shí)間較長(zhǎng)且治療完后可自動(dòng)降解，從而降低了患者繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)[16]。DEX-I治療同時(shí)還可以促進(jìn)眼部積液的吸收，促使黃斑水腫得以改善[17-18]。

超聲乳化術(shù)因超聲產(chǎn)生的熱能量會(huì)對(duì)患者的血-視網(wǎng)膜屏障和虹膜進(jìn)行破壞，從而引起術(shù)后較多并發(fā)癥的產(chǎn)生及促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放[19-20]。本研究結(jié)果顯示，Phaco-Dex組并發(fā)癥發(fā)生率低于Phaco組。說(shuō)明Phaco聯(lián)合DEX-I治療可以有效減少患者并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因：DEX-I是一種可生物降解的緩釋植入劑，能夠釋放地塞米松對(duì)患者病灶區(qū)域進(jìn)行抗炎，減少患者炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，從而患者改善病情狀況。另外，DEX-I可通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的釋放，預(yù)防血管發(fā)生滲漏等情況，改善眼部視網(wǎng)膜的微循環(huán)，降低并發(fā)癥發(fā)生[21-22]。

綜上所述，相較于單獨(dú)使用Phaco治療的患者，Phaco聯(lián)合DEX-I治療能提高治療效果，有效改善患者視力，減少黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，降低MV和并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2024-09-18） （本文編輯：張爽）