心血管健康的評(píng)估和管理

摘 要 心血管疾病作為人類健康的頭號(hào)殺手，所致死亡居我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，且我國目前心血管疾病的患病率仍處于持續(xù)上升的階段。2020年美國心臟協(xié)會(huì)提出了心血管健康的概念及理想的心血管健康指標(biāo)。本文對心血管健康的危險(xiǎn)因素、理想心血管健康指標(biāo)、心血管健康的評(píng)估及管理展開論述。

關(guān)鍵詞 心血管健康；理想心血管健康指標(biāo)；零級(jí)預(yù)防

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）18-0001-03

引用本文 鮑云婷， 方寧遠(yuǎn). 心血管健康的評(píng)估和管理[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（18）： 1-3； 11.

Assessment and management of cardiovascular health

BAO Yunting1， FANG Ningyuan2

（1. Department of General Practice of Jiahui International Hospital， Shanghai 200030， China； 2. Department of General Practice of Renji Hospital Affiliated to Medical School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Cardiovascular disease is the leading cause of death for human health， which is the top death cause for the mortality for the residents in urban rural areas in our country， and the prevalence rate of cardiovascular disease is still at the stage of rising. In 2020， the American Heart Association（AHA） put forward the concept of cardiovascular health and ideal cardiovascular health indicators. This paper discusses the risk factors of cardiovascular health， ideal cardiovascular health indicators， evaluation and management of cardiovascular health.

KEY WORDS cardiovascular health； ideal cardiovascular health indicator； primordial prevention

心血管疾病主要包括4大類：冠心病、腦血管疾病、外周動(dòng)脈疾病和/主動(dòng)脈粥樣硬化、胸腹部主動(dòng)脈瘤。2020年美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）提出了心血管健康的概念及理想的心血管健康指標(biāo)，指出應(yīng)關(guān)注心血管疾病的危險(xiǎn)因素的形成及流行環(huán)境，減少危險(xiǎn)因素的流行，提升全民心血管健康，從而從根源上減少心血管疾病的發(fā)生[1]。AHA提出了7個(gè)理想的心血管健康指標(biāo)，包括不吸煙、保持身體活動(dòng)、血壓正常、血糖水平正常、總膽固醇水平正常、體重正常和飲食健康[1]。多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，達(dá)到更多的理想心血管健康指標(biāo)可降低心血管疾病的死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率。

在心血管疾病的三級(jí)預(yù)防概念中，一級(jí)預(yù)防（primary prevention）又稱病因預(yù)防，目標(biāo)為已經(jīng)有高血壓、糖尿病或心血管疾病家族史等心血管疾病危險(xiǎn)因素的個(gè)體，在高危人群中進(jìn)行疾病的預(yù)防。二級(jí)預(yù)防即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止或延緩心血管疾病的進(jìn)展。第三級(jí)預(yù)防指已患心血管疾病的患者后期康復(fù)治療、改善其生活質(zhì)量、防止并發(fā)癥的發(fā)生。不可否認(rèn)，三級(jí)預(yù)防在我國慢性非傳染性疾病的控制中起到了非常關(guān)鍵的作用。然而，一旦已經(jīng)出現(xiàn)一定的高危因素，在數(shù)十年后出現(xiàn)心血管疾病的長期風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上是不可避免的。因此，對危險(xiǎn)因素的預(yù)防也是十分必要的，促進(jìn)心血管健康不應(yīng)僅關(guān)注心血管疾病高危人群，而應(yīng)首先控制全人群中危險(xiǎn)因素的流行。2020年美國AHA提出了零級(jí)預(yù)防（primordial prevention）的概念，零級(jí)預(yù)防即根本性預(yù)防，指在整個(gè)社會(huì)中減少危險(xiǎn)因素的流行。零級(jí)預(yù)防具有必要性和緊迫性，通過零級(jí)預(yù)防，從而提高理想心血管疾病行為和因素的流行，提高全民心血管健康，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。

1 不吸煙

吸煙可嚴(yán)重危害人體健康已為醫(yī)學(xué)上不爭的事實(shí)。我國分別于1984年、1996年、2002年、2010年、2015年和2018年進(jìn)行了6次全國吸煙流行病學(xué)調(diào)查，顯示全國總吸煙率分別為33.9%、33.7%、28.5%、28.1%、27.7%和26.6%[2]。雖然該數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出逐年下降趨勢，但與我國在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出的“2030年之前將人群吸煙率控制到20%以下”的控?zé)熌繕?biāo)仍差距較大[3]。

國內(nèi)外眾多研究均顯示，吸煙不僅為心腦血管疾病的首要危險(xiǎn)因素，還與慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、腹主動(dòng)脈瘤、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、塵肺、肺栓塞等眾多呼吸系統(tǒng)疾病及肺癌、膀胱癌、白血病、胰腺癌、肝癌、食管癌、胃癌、腎癌、鼻咽癌、女性宮頸癌及卵巢癌等惡性腫瘤的發(fā)病均有明確的相關(guān)性[2]。Ge等[4]對中國高血壓患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，吸煙少于20包/年和吸煙大于20包/年的人同不吸煙者相比，心血管疾病死亡率相對風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.19倍和1.33倍，此外，與不吸煙的1期高血壓患者相比，吸煙20包/年以上的3期高血壓患者CVD的死亡率和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)分別增加3.06倍和2.51倍。2018年，柳葉刀雜志刊登一項(xiàng)對我國COPD患病率和危險(xiǎn)因素的橫斷面研究，顯示吸煙者與不吸煙者患COPD的占比分別為13.7%和6.2%，且患病風(fēng)險(xiǎn)隨著吸煙數(shù)量的增加而逐漸增加[5]。COPD患者戒煙后死亡風(fēng)險(xiǎn)可下降32%～84%[5]。另外，一項(xiàng)對我國30～79歲的人群隊(duì)列研究隨訪發(fā)現(xiàn)，男性、女性規(guī)律吸煙者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)分別可達(dá)不吸煙者的1.13、1.33倍[6]。2018年我國對15歲以上的人群吸煙流行病學(xué)調(diào)查顯示，總吸煙率達(dá)26.6%，其中男性吸煙率為50.5%，女性吸煙率為2.1%[7]。而吸煙也呈現(xiàn)出明顯的人群聚集性，大部分吸煙的人因身邊人吸煙從而接觸到煙草，部分人認(rèn)為吸煙可以緩解生活、工作壓力，也有少部分人因?yàn)楂C奇心理而吸煙。因此，對吸煙的控制不僅需要國家層面加強(qiáng)對煙草的管控，還需增加對國民的健康教育，重視家庭醫(yī)生在居民戒煙中的作用，在家訪或日常門診工作中增加對患者的宣教，并對戒煙患者時(shí)?；卦L、幫助。通過國家層面、家庭醫(yī)生和居民自身的共同努力，在讓“吸煙有害健康”的觀念深入每個(gè)公民內(nèi)心的同時(shí)，付出相應(yīng)的行動(dòng)。

2 保持身體活動(dòng)

《中國心血管健康與疾病2020》指出，2014年中國居民的經(jīng)常體育活動(dòng)鍛煉率為33.9%[8]。一項(xiàng)2017年發(fā)表在JAMA雜志上對中國居民體育運(yùn)動(dòng)和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性調(diào)查顯示，體育運(yùn)動(dòng)量與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，且活動(dòng)量每增加4 MET-h/d，可降低9%的冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)、5%的缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、6%的腦出血風(fēng)險(xiǎn)及12%的心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。2015年中國慢性病及其營養(yǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，中國≥18歲成人經(jīng)常參加身體活動(dòng)的比例為12.5%，除≥65歲人群外，25～34歲人群經(jīng)常參加身體活動(dòng)的比例最低[10]。青少年因?qū)W校體育課程的開展、升學(xué)對體育成績的要求及自身精力旺盛愛好玩耍的特點(diǎn)等原因可以完成相應(yīng)目標(biāo)的體育鍛煉，老年人因退休后有足夠的時(shí)間、更加重視自己的身體健康等原因也會(huì)進(jìn)行一定量的體育鍛煉，而中年人因?yàn)槿粘＜影?、勞累、工作壓力大等原因較少參加體育鍛煉。如何使更多中年人進(jìn)行一定量的身體活動(dòng)是我們需要思考的問題。可以通過加強(qiáng)企業(yè)的精神文明建設(shè)，工作單位內(nèi)定期組織體育比賽，定期舉辦鍛煉活動(dòng)等促進(jìn)中年人參與體育活動(dòng)。

3 飲食健康

據(jù)2010—2012年中國居民營養(yǎng)與健康的監(jiān)測，中國居民膳食結(jié)構(gòu)不合理的趨勢持續(xù)存在。食用油、鹽的平均攝入量均遠(yuǎn)高于推薦攝入量，而薯類、新鮮水果蔬菜、雜糧、水產(chǎn)、堅(jiān)果、豆類、奶類的攝入量則較低[8]。2012年全國脂肪供能比平均水平達(dá)32.9%，超過膳食指南推薦的30%上限值，全國碳水化合物供能比平均水平為55%，處于指南推薦的下限值[8]，反映了我國居民膳食結(jié)構(gòu)存在的不合理性。在一項(xiàng)對中國、日本、美國及英國4個(gè)國家40～59歲居民的攝鹽情況的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，中國南方與北方攝鈉量有較大差距，北方平均攝鈉量為每天4 733 mg/人，明顯高于南方的2 491 mg/人，但均超過WHO推薦的每人每天不超過6 g鹽，即2 400 mg鈉的推薦攝入量[11]，這可能與北方天氣較寒冷，多采取鹽腌漬的方法防腐、提味、保存食物有關(guān)，長久的生活習(xí)慣導(dǎo)致北方人喜食腌制食物，攝鹽量遠(yuǎn)高于南方人。而鈉的高攝入量為高血壓明確的危險(xiǎn)因素，高血壓可進(jìn)一步導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生，因此，仍應(yīng)加強(qiáng)對中國居民的控鹽教育。

目前主流的膳食研究多推薦地中海飲食法[12]，提倡維持?jǐn)z入的能量與消耗的能量之間取得平衡。地中海飲食模式推薦提高食物中單不飽和脂肪與飽和脂肪之間的比例，推薦攝入少量的肉類和奶制品，大量攝入大豆類食物、堅(jiān)果及種子類食物、谷物和土豆、水果及蔬菜、魚類。在《中國居民膳食指南2016》[13]中則推薦適合中國人的平衡膳食模式，繪制了中國居民膳食金字塔，金字塔最底端為谷薯類，其余從下到上依次為水果及蔬菜類、肉蛋及水產(chǎn)品類、大豆奶制品及堅(jiān)果類、油及鹽，金字塔從下到上的攝入量應(yīng)逐漸減少。在美國最新發(fā)布的《美國居民膳食指南（2020—2025）》中，則提出了四項(xiàng)飲食核心準(zhǔn)則，分別為將健康均衡膳食模式貫穿全生命過程；結(jié)合個(gè)人喜好、文化傳統(tǒng)及成本的同時(shí)，優(yōu)先食用高營養(yǎng)密度的食物；通過健康膳食模式達(dá)到營養(yǎng)素參考攝入量的同時(shí)保證總能量的攝入適宜；減少對含酒精、添加糖、飽和脂肪酸及高鈉食物的攝入[14]。

4 體重正常

WHO于2008年發(fā)表的關(guān)于腰圍及腰臀比的專家報(bào)告中指出，腰圍、腰臀比和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）三項(xiàng)指標(biāo)均可較好地預(yù)測慢性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但目前沒有充分地證據(jù)證明三項(xiàng)指標(biāo)中哪一項(xiàng)指標(biāo)可以更好地預(yù)測心血管疾病[15-16]。針對亞洲人，BMI在18.5～23.9為體重正常，24～27.9為體重超重，大于28為體重肥胖。對中國人生活方式和心血管疾病的研究發(fā)現(xiàn)，通過良好的BMI控制可以降低人群中5.8%的主要冠心病事件，降低7.8%缺血性心臟疾病的發(fā)生及4.5%的缺血性腦卒中的發(fā)生[17]。2007年，一項(xiàng)針對芬蘭居民不同肥胖指標(biāo)對腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響的研究發(fā)現(xiàn)，校正多種因素后，與BMI為18.5～24.9的男性相比，BMI值<18.5、25.0～29.9、30.0的男性發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)值分別為0.74、1.23和1.59，發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)值分別為0.49、1.27和1.70[18]。《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》指出，我國在2003年因肥胖及超重造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)211.1億元[8]。而肥胖又多與運(yùn)動(dòng)不足、飲食不合理、血脂異常等因素相關(guān)。由于飲食的多樣化，各種深加工食物及可口的煎炸等高熱量食物的出現(xiàn)，缺乏體育鍛煉，工作繁忙無法自己做飯而時(shí)常定外賣吃快餐等原因，均導(dǎo)致國人的肥胖率處在較高的水平，可以通過定制健康的工作餐、鼓勵(lì)大家進(jìn)行體育鍛煉、定期監(jiān)測體重等措施改善國民BMI超重及肥胖率。

5 血壓、血糖、總膽固醇正常

血壓、血糖、血脂均為心血管疾病明確的危險(xiǎn)因素，三項(xiàng)指標(biāo)的控制不良均可明顯增加心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率，而三項(xiàng)指標(biāo)的控制除相應(yīng)的藥物控制外，均與生活方式密切相關(guān)。AHA將理想膽固醇、血壓、血糖水平定義為：未經(jīng)過治療的總膽固醇水平< 5.18 mmol/L、血壓水平<120/80 mmHg、空腹血糖水平<5.6 mmol/L[1]。根據(jù)我國高血壓指南，正常范圍血壓<120/80 mmHg，正常高值120～139/80～89 mmHg，血壓如果測得3次≥140/90 mmHg即可診斷為高血壓。血糖的管理要把握好血糖監(jiān)測、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物及健康教育五架馬車。為預(yù)防高血壓、高血糖、高血脂在人群中的流行，更應(yīng)從青少年時(shí)期即增加體育鍛煉，保持平衡合理的膳食狀態(tài)，適當(dāng)控制體重于合理范圍，減少吸煙，由此可見，七項(xiàng)理想心血管健康行為和因素既相互獨(dú)立，又相互作用。除了通過健康教育增加居民保持健康生活方式的意識(shí)之外，還應(yīng)完善家庭醫(yī)生1+1+1簽約制度，加強(qiáng)家庭醫(yī)生對高血壓、糖尿病、高脂血癥患者的管理，重視家庭醫(yī)生對全人群全生命周期健康檔案的管理，從青少年管理做起，通過減少危險(xiǎn)因素的流行從而減少疾病的發(fā)生。

6 總結(jié)

提高全人群的心血管健康的最終目標(biāo)為實(shí)現(xiàn)絕大部分人口達(dá)到理想的心血管健康狀態(tài)，減少人群中危險(xiǎn)因素的流行，這不僅可以減少心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率，還可以減輕國家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，符合“健康中國2030”的國家戰(zhàn)略，對我國乃至全世界的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均具有重要意義。另外，對心血管健康狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)貫穿一生，及早進(jìn)行，并根據(jù)每個(gè)人不同的心血管健康狀態(tài)的改變而動(dòng)態(tài)改變，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，減少心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。

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