國(guó)家醫(yī)保新政解讀

連續(xù)參保繳費(fèi)人員將獲得激勵(lì)

2024年8月1日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）公布，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)介紹相關(guān)情況。國(guó)家醫(yī)療保障局待遇保障司司長(zhǎng)樊衛(wèi)東介紹，關(guān)于連續(xù)參保激勵(lì)，是指自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵(lì)，每年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動(dòng)清零，再參加居民醫(yī)保時(shí)，年限需要重新計(jì)算。前期積累的獎(jiǎng)勵(lì)額度繼續(xù)保留。關(guān)于基金零報(bào)銷激勵(lì)，是指自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當(dāng)年沒(méi)有使用過(guò)包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金報(bào)銷，那么可以在下一年度適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果當(dāng)年發(fā)生了大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用了獎(jiǎng)勵(lì)額度，那么前期積累的獎(jiǎng)勵(lì)額度就會(huì)被清零，下一年度重新開(kāi)始計(jì)算零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)額度。

之所以把提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)，是因?yàn)閷?duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，大病是最容易導(dǎo)致因病致貧、因病返貧的因素。按照激勵(lì)措施，只要連續(xù)參保、基金零報(bào)銷，這個(gè)額度會(huì)一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險(xiǎn)額度，直到增加至大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。

按病組和病種分值付費(fèi)

近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案》，對(duì)疾病分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。

對(duì)于DRG/DIP付費(fèi)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜病人的擔(dān)憂，廣東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)袁向東直言這是對(duì)政策的誤解。“支付方式從粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，DRG/DIP從1.0版到2.0版的升級(jí)，并非削弱對(duì)復(fù)雜病人的收治能力，而是促進(jìn)了更為合理和高效的資源配置。”

袁向東介紹，復(fù)雜疾病在DRG/DIP支付體系中有更高的權(quán)重或分值。以主動(dòng)脈夾層為例，不同治療方式（如保守治療、介入治療、手術(shù)治療）的支付額度差異顯著，內(nèi)科保守治療8000多元，主動(dòng)脈球囊擴(kuò)展成形術(shù)約17萬(wàn)元，開(kāi)放手術(shù)約29萬(wàn)元。在2.0分組方案中，特例單議的比例從DRG結(jié)算病例提高到百分之五，DIP則提升到千分之五，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)接治超支病例提供了按項(xiàng)目結(jié)算的可能性。

" 以往DRG/DIP付費(fèi)改革中，社會(huì)各界也有關(guān)于“醫(yī)院收治危重、復(fù)雜的病例會(huì)不會(huì)虧”的疑惑。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國(guó)棟表示，特例單議機(jī)制的設(shè)計(jì)初衷，正是為了回應(yīng)這一疑惑。

" “住院周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高昂、涉及新技術(shù)、新藥品、新耗材使用，以及復(fù)雜或跨學(xué)科聯(lián)合治療的病例往往資源消耗巨大。每個(gè)病組雖設(shè)有基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的基準(zhǔn)值，但確實(shí)存在部分病例費(fèi)用遠(yuǎn)超此基準(zhǔn)。在此情況下，特例單議機(jī)制便成為重要手段?！蓖鯂?guó)棟進(jìn)一步指出，目前特例單議申請(qǐng)的通過(guò)率總體較高。以天津?yàn)槔?，其DRG特例單議申請(qǐng)通過(guò)率接近92%，DIP則更是高達(dá)99%。DRG/DIP付費(fèi)改革也有利于化解異地就醫(yī)額矛盾，有效促進(jìn)醫(yī)療資源的公平分配與高效管理。

" 國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇強(qiáng)調(diào)：“在實(shí)施過(guò)程中，明確反對(duì)將支付直接與醫(yī)生績(jī)效掛鉤，同時(shí)力求對(duì)病人不產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響，而是通過(guò)潛移默化地規(guī)范醫(yī)療行為來(lái)降低病人費(fèi)用?！?/p>

（綜合新華社訊、《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》）