帕金森患者發(fā)生股骨頸骨折的臨床治療與觀察

程慧新 張 娟 張福玲 王宏華

濟南市第四人民醫(yī)院，山東濟南 250031

帕金森?。≒arkinson's disease）又稱"震顫麻痹"，巴金森氏癥或柏金遜癥，多在60歲以后發(fā)病。該病主要是因位于中腦部位“黑質(zhì)”中的細(xì)胞發(fā)生病理性改變后，多巴胺的合成減少，抑制乙酰膽堿的功能降低，則乙酰膽堿的興奮作用相對增強。兩者失衡的結(jié)果便出現(xiàn)了"震顫麻痹"。主要表現(xiàn)為患者動作緩慢，手腳或身體其它部分的震顫，身體失去柔軟性，變得僵硬。最早系統(tǒng)描述該病的是英國的內(nèi)科醫(yī)生詹母·帕金森，當(dāng)時還不知道該病應(yīng)歸入哪一類疾病，稱該病為“震顫麻痹”。帕金森病是老年人中第四位最常見的神經(jīng)變性疾病。該病的病情分級Ⅰ級最輕，Ⅴ級最重。Ⅲ級以上影響病人的生活自理能力，勞動力喪失，在日常生活中極易發(fā)生摔倒骨折現(xiàn)象。美國統(tǒng)計學(xué)資料顯示，輕度損傷造成的骨折在老年人群中占很大的比率，其中髖部骨折占80%（包括股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨折）。在我國目前60歲以上老人已達(dá)1.44億。占人口總數(shù)的11%。帕金森的發(fā)生率在≥65歲0.4%，合并骨折的病人逐年增加，回顧我院自2005年5月～2011年5月收治老年股骨頸骨折合并帕金森病人共17例。

本組17例患者通過準(zhǔn)確及時的健康評估，采取有效的術(shù)前術(shù)后健康教育和功能康復(fù)指導(dǎo)，病人全部康復(fù)出院。1資料與方法:

1.1 一般資料

自2005年5月～2011年5月收治股骨頸骨折合并帕金森病患者17例;男2例,女15例,年齡67～89歲，平均79.6歲。骨折類型：股骨頸頭下型骨折并同側(cè)粗隆間骨折、冠心病及帕金森病2例，股骨頸頭下型合并糖尿病、帕金森3例，股骨頸經(jīng)頸型骨折合并帕金森4例，股骨頸基底型骨折合并帕金森8例。17例病人均有高血壓病史15年以上。手術(shù)治療：人工雙極股骨頭置換4例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，PFNA內(nèi)固定術(shù)3例，DHS內(nèi)固定（動力髖螺釘）5例，療效顯著。

1.2 圍手術(shù)期處理

入院后按老年髖部骨折的臨床治療流程[1]，進(jìn)行常規(guī)化驗檢查和器官功能評估。積極治療和處理相關(guān)內(nèi)科合并癥，保證生命體征的穩(wěn)定，盡快調(diào)整血糖（8～10mmol/L）,血壓維持在（110～145/65～95mmHg）的較穩(wěn)水平，按照生理需要標(biāo)準(zhǔn)補液，有治療休克或低血容量時進(jìn)行擴容治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備盡早進(jìn)行手術(shù)治療（2～10d），平均5d。評估帕金森病分級、藥物治療種類劑量間隔時間、用藥規(guī)律等情況，準(zhǔn)備安排手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)前鎮(zhèn)靜劑及術(shù)中麻醉劑的選擇，充分考慮術(shù)后鎮(zhèn)痛與治療帕金森藥物的配伍問題，合理安全地度過圍術(shù)期。

2 結(jié)果

隨訪6～18個月，平均10.3個月，所有病人均獲得隨訪。骨折手術(shù)后未出現(xiàn)刀口感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，帕金森癥狀未加加重，根據(jù) Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評分[2]，優(yōu)8例，良 5例，可2例，差 2例，優(yōu)良率84.6%，未出現(xiàn)明顯的后遺癥及下肢深靜脈栓塞、墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮和畸形愈合等骨科常見并發(fā)癥。

3 觀察與護(hù)理

3.1 入院術(shù)前病情觀察與健康指導(dǎo)

患者入院后護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解病人的外傷史及原有的基礎(chǔ)病病史，尤其是帕金森的病史及治療情況，并請相關(guān)科室會診后規(guī)范用藥，由于PD患者四肢肌張力病理性增強，肌肉僵直及靜止性震顫，情緒激動或緊張后癥狀加重，少數(shù)患者可合并抑郁、癡呆、言語障礙及植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，加之老年病人合并癥較多，90%的髖部骨折病人年齡超過65歲且多數(shù)合并老年性疾病，研究表明20%患者在1年內(nèi)死亡；而存活的患者中許多人沒有恢復(fù)到骨折前水平[3]。病人和家屬的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)很大。護(hù)理人員應(yīng)對病人進(jìn)行全面的評估，正確觀察病情變化，觀察藥物效果和副反應(yīng)，掌握患者以往的用藥規(guī)律，嚴(yán)格掌握美多巴的劑量間隔時間，觀察用藥后的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)患者有無胃腸道反應(yīng)、心血管反應(yīng)、精神方面反應(yīng)，尤其觀察其“開-關(guān)現(xiàn)象”、“劑末現(xiàn)象”、“晨僵現(xiàn)象”、“波動現(xiàn)象”、“異動現(xiàn)象” 等遲發(fā)性運動障礙癥狀，對藥物的更換及劑量的調(diào)整提供臨床依據(jù)。針對評估結(jié)果列出護(hù)理計劃制定護(hù)理措施，解釋疾病相關(guān)的檢查、手術(shù)方式、風(fēng)險評估，介紹成功病例鼓勵患者及家屬增強信心，提高家庭支持系統(tǒng)的能力，配合手術(shù)和術(shù)后治療護(hù)理，保證護(hù)理措施的有效性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 飲食護(hù)理 病人術(shù)前術(shù)后均禁飲食6h，以防止麻醉意外，因此術(shù)后應(yīng)將美多巴舌下含化用藥，嚴(yán)格用藥時間規(guī)律防止劑末現(xiàn)象。術(shù)后病人胃腸蠕動恢復(fù)后可正常進(jìn)食，盡量不給甜食或豆?jié){易產(chǎn)氣食物，以免腹脹。盡量不給于高蛋白飲食而且在飯前空腹時服用美多巴，以避免蛋白質(zhì)對美多巴吸收的影響，對合并有糖尿病、高血壓病人嚴(yán)格控制飲食熱量。本病主要見于老年人，胃腸功能多有減退，還可合并胃腸蠕動乏力、痙攣、便秘等癥。此外，本病肌張力明顯增高，肢體震顫，能量消耗相對增加。還有些病人存在不同程度的癡呆、食欲減退、不知饑飽等。因此飲食中注意糖、蛋白質(zhì)、脂肪的合理搭配，提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸，限制食鹽的攝入。自理能力差的患者有專人協(xié)助進(jìn)食，防止嗆咳和燙傷意外。帕金森患者長期服用美多巴可導(dǎo)致頑固性便秘，所以應(yīng)該多吃新鮮蔬菜和水果蜂蜜，提供多種維生素，并能促進(jìn)腸蠕動，防治大便秘結(jié)，必要時應(yīng)用開塞露或肥皂水灌腸協(xié)助排便。該病伴有植物神經(jīng)功能紊亂患者出汗多，應(yīng)注意補充水分。

3.2.2 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 本病老年患者常有免疫功能低下，對環(huán)境適應(yīng)能力差，應(yīng)保持病室的溫度、濕度恒定、定時通風(fēng)及采光良好預(yù)防感冒。臥床病人要按時翻身，翻身時注意有無皮膚損傷、血運狀況，及時更換衣褲被并防止皮膚擦傷做好皮膚護(hù)理，以防止尿便浸漬和褥瘡的發(fā)生。被動活動肢體，加強肌肉、關(guān)節(jié)按摩，對防止和延緩骨關(guān)節(jié)的并發(fā)癥有意義。結(jié)合口腔護(hù)理，翻身、叩背，以預(yù)防吸入性肺炎和墜積性肺炎。翻身時，應(yīng)注意有無皮膚壓傷，并防止皮膚擦傷。

3.3.3 心理護(hù)理 心理護(hù)理強調(diào)因人施護(hù)。要做好心理護(hù)理，首先了解并掌握病人的心理狀態(tài)，針對其心理需要進(jìn)行心理護(hù)理。心理護(hù)理是科學(xué)知識和感情的融合，通過醫(yī)護(hù)人員和病人家屬、朋友娓娓動聽的語言來開啟病人的心扉，并通過具體的關(guān)心、體貼、幫助等措施，從心理上建立和保持良好的醫(yī)－護(hù)－患溝通，樹立抗病信心的積極的心理活動。護(hù)理人員要加強自身的心理休養(yǎng)，講究語言藝術(shù)，在臨床護(hù)理工作中深入細(xì)致，認(rèn)真觀察病情變化和心理活動，掌握病人心理特征的形成和心理活動的規(guī)律，有的放矢地進(jìn)行心理護(hù)理。因此提高護(hù)著對治療依從性和家屬支持系統(tǒng)的高度配合。

3.3.4 肢體功能鍛煉 骨折的治療原則是：復(fù)位、固定、功能鍛練，三者缺一不可。功能鍛煉是骨科疾病治療的最終目的[4]，功能鍛練的原則要遵循：早活動、晚負(fù)重的原則。由于本病患者年齡偏大，不能耐受長期臥床，術(shù)后難以配合制動及功能鍛煉，早期應(yīng)堅持動靜結(jié)合的原則，每天指導(dǎo)足部主動活動，足趾的自行活動，踝關(guān)節(jié)趾屈背伸，臀肌收縮，股四頭肌等長收縮運動，時間從每次10～15min逐漸加長到30min。患肢可皮牽引或穿“T”型鞋防止肢體過度外旋和內(nèi)收。四肢其他關(guān)節(jié)做最大范圍的屈伸旋轉(zhuǎn)等活動，以預(yù)防肢體攣縮、關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。晚期病人作被動肢體活動和肌肉、關(guān)節(jié)的按摩。以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)防止下肢靜脈血栓。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)病人術(shù)后3～7d可下床活動，行PFNA內(nèi)固定術(shù)和DHS內(nèi)固定術(shù)病人第10天起抬高患肢15～30°，第3周適當(dāng)半臥位或坐位，逐漸過渡到床邊坐位，嚴(yán)禁病人坐矮凳子、做盤腿交叉動作。術(shù)后3個月可根據(jù)X線恢復(fù)情況逐漸負(fù)重行走。大多數(shù)帕金森病患者都有步態(tài)障礙病人在起步和行進(jìn)中，常常會出現(xiàn)"僵凍現(xiàn)象"出現(xiàn)，腳步邁不開，就象粘在地上了一樣。遇到這種情況，不要著急，可以采用下列方法：首先將足跟著地，全身直立站好。在獲得平衡之后，再開始步行，必須切記行走時先以足跟著地，足趾背屈，然后足尖著地。遇到障礙物或病人突然停步的時容易跌倒，通過平衡鍛煉能改善上述癥狀。

綜上所述帕金森氏病是一種慢性疾病，但卻是進(jìn)行性加重，有的病人病情也可以發(fā)展得很快，在護(hù)理老年股骨頸骨折合并帕金森病人時，醫(yī)護(hù)人員不但要有熟練的專業(yè)技術(shù)，更要有極大的耐心和愛心，精心護(hù)理使17例患者術(shù)后生活質(zhì)量都有不同程度的改善和提高。

[1]張世民，袁峰，俞光榮.老年髖部骨折的臨床治療流程[J].中國矯形外科雜志，2005，18:1365-1368

[2]Marottli RA,Berkman LF,Cooney LM Jr.Decline in physical function following hip fracture[J].J Am Geriatr Soc,1992,40:861-866.

[3]Mossey JM,Mutran E,Knott K,et al.Determinants of recovery 12months after hip fracture:the importance of psychosocical factors[J].Am J Public Health,1989,79:279-286.

[4]Jacobsen SJ,Goldberg J,Miles TP,et al.Race and sex differences in mortality following of the hip[J].Am J Public Health,1992,82:1147-1150.