公立醫(yī)院成本核算存在問題及對策分析

摘 要：成本核算是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院健全現(xiàn)代管理制度，加強(qiáng)成本核算，做好成本管理，對做好醫(yī)院運(yùn)營管理，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。公立醫(yī)院應(yīng)從做好運(yùn)營管理、助力高質(zhì)量發(fā)展的視角和高度，加強(qiáng)成本核算，通過強(qiáng)化成本管理意識、加強(qiáng)信息化建設(shè)、做好全面預(yù)算管理、開展運(yùn)營分析為做好成本核算打好堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，為做好運(yùn)營管理提供強(qiáng)有力支持。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 成本核算 成本管理 運(yùn)營

中圖分類號：F230文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）12-255-03

醫(yī)改逐漸深入，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，促進(jìn)公立醫(yī)院在發(fā)展、運(yùn)營、管理模式上轉(zhuǎn)型，從粗放轉(zhuǎn)向集約、從注重量的增長到關(guān)注質(zhì)的提升、從關(guān)注速度到注重內(nèi)涵，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。因此，注重成本核算、加強(qiáng)成本管理、提高運(yùn)營效率，是其中應(yīng)有之義和重要內(nèi)涵。2019年國家啟動公立醫(yī)院績效考核，2020年啟動公立醫(yī)院“經(jīng)濟(jì)管理年”活動，給公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理提出了明確要求，成本管理也是其中重要一方面。同時(shí)隨著醫(yī)保支付方式改革全面推進(jìn)，DRG和DIP支付方式向前推行，醫(yī)院的成本管理和經(jīng)濟(jì)運(yùn)營面臨更大壓力和挑戰(zhàn)[1]。國家衛(wèi)健委出臺《公立醫(yī)院成本核算指導(dǎo)手冊》（國衛(wèi)辦財(cái)務(wù)函〔2023〕377號），其中明確指出：到2025年底三級醫(yī)院爭取全部開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、DRG成本核算，二級及以下醫(yī)院全部開展科室成本核算、診次成本核算、床日成本核算，逐步開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、DRG成本核算，到2030年底力爭所有醫(yī)院均開展上述成本核算工作。國家層面已釋放強(qiáng)大信號：公立醫(yī)院必須重視成本核算。

成本是企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營中的各種耗費(fèi)或者支出，如材料、能源、機(jī)器設(shè)備、人工耗費(fèi)等[2]。醫(yī)院成本是醫(yī)院為開展業(yè)務(wù)活動而發(fā)生的各項(xiàng)耗費(fèi)和支出[2]，按照確定的成本核算對象和成本項(xiàng)目進(jìn)行歸集、分配，計(jì)算確定各成本核算對象的總成本、單位成本等，并向有關(guān)使用者提供成本信息的活動。按照成本核算的不同對象，可分為科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups， DRG）成本。醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)實(shí)際發(fā)生的各項(xiàng)成本費(fèi)用進(jìn)行完整、系統(tǒng)地記錄、歸集和分配的活動[2]。

一、成本核算的意義

（一）有利于真實(shí)反映醫(yī)院資源消耗，為成本管理提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

成本管理是企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營過程中各項(xiàng)成本核算、成本分析、成本決策和成本控制等一系列科學(xué)管理行為的總稱，其中成本核算是起始環(huán)節(jié)，對成本分析、決策、控制起基礎(chǔ)作用。醫(yī)院運(yùn)行消耗各種資源，包括：人力、水電氣、衛(wèi)生材料、辦公用品、藥品等，需要清楚了解資源消耗情況，完整、準(zhǔn)確核算特定成本核算對象的成本，揭示成本的發(fā)生和形成過程，以便對影響成本的各種因素、條件施加影響或管控，將實(shí)際成本控制在預(yù)期目標(biāo)內(nèi)。

（二）有利于合理制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值

醫(yī)療服務(wù)是價(jià)值服務(wù)，是知識、技術(shù)高度密集型服務(wù)，其價(jià)格應(yīng)反映這種價(jià)值。成本定價(jià)是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)方法之一，它是依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本、地區(qū)社會平均成本測算結(jié)果進(jìn)行定價(jià)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所需成本消耗反映了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)的成本包含了物耗、設(shè)備、人力，背后體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，凝聚了醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值。因此，公立醫(yī)院要建立健全醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算和調(diào)價(jià)管理制度，形成科學(xué)合理的成本測算方法、客觀合理的成本測算結(jié)果，監(jiān)測成本和收入結(jié)構(gòu)變化，及時(shí)反饋給醫(yī)保部門，向醫(yī)療保障部門提出動態(tài)調(diào)價(jià)建議[3]，為制定和動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格、確定補(bǔ)償尺度提供可靠依據(jù)，使醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值能及時(shí)準(zhǔn)確反映，保障醫(yī)院健康運(yùn)營和醫(yī)務(wù)人員的勞動積極性，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)傳承、發(fā)展，維護(hù)和諧穩(wěn)定的醫(yī)療秩序，更好形成尊重醫(yī)學(xué)、尊重生命的社會氛圍，實(shí)現(xiàn)社會效益、經(jīng)濟(jì)效益的平衡統(tǒng)一。

（三）有利于合理控費(fèi)，提高資源利用效率

既往相當(dāng)一部分公立醫(yī)院通過投放大量床位、競相購置大型設(shè)備、過度檢查與診療等方式盲目擴(kuò)張以期追求量的增長，忽視醫(yī)院質(zhì)量管理、文化建設(shè)、醫(yī)患溝通等，助推了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長[4]。隨著時(shí)間推移，量的增長帶來的紅利被耗盡，在注重高質(zhì)量發(fā)展的新時(shí)代，這種發(fā)展模式與現(xiàn)階段發(fā)展要求嚴(yán)重不適應(yīng)，日益暴露出以下問題：資源利用效率低下，患者負(fù)擔(dān)明顯加重。需要通過成本核算，進(jìn)而對內(nèi)部價(jià)值鏈分析，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理的無效和非增值性，減少不必要的資源投入和浪費(fèi)，將資源投入到真正有價(jià)值的活動中。

（四）有利于完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度，提升醫(yī)院管理水平

成本核算工作完善，使醫(yī)院管理事半功倍。醫(yī)院成本核算，不僅是為了做好成本管理，還能為人事管理、績效考核與核算、質(zhì)量管理提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。準(zhǔn)確的成本核算數(shù)據(jù)、高效的成本核算方法能為醫(yī)院內(nèi)部管理提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，提高管理效率。將醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)資源消耗與床位、床日、各級各類人才數(shù)據(jù)進(jìn)行比對與綜合分析，能更加全面了解醫(yī)院及各成本核算單元的運(yùn)營狀況，為人員招聘、職稱晉升、薪酬改革等方面提供充分依據(jù)，有利于進(jìn)一步提高醫(yī)院綜合管理水平。

二、目前成本核算存在的問題

（一）對成本核算認(rèn)知不到位

當(dāng)今醫(yī)院發(fā)展面臨著新形勢，對醫(yī)院成本核算與管理、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行乃至綜合發(fā)展提出了更高的要求。然而醫(yī)院上下對成本核算的觀念認(rèn)知未同步，醫(yī)院更關(guān)注于臨床業(yè)務(wù)發(fā)展，為了追求病人數(shù)量、醫(yī)院收入增長，一味增加投入。對成本核算的重要性認(rèn)識不足，對成本核算數(shù)據(jù)關(guān)注度不高，偏重事后管理，忽略事前預(yù)算、事中控制，或認(rèn)為成本核算只是財(cái)務(wù)部門的職責(zé)，缺乏全局觀念和預(yù)算管理意識[5]。

（二）醫(yī)療業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)工作融合程度弱

醫(yī)院的臨床醫(yī)技等科室作為醫(yī)院業(yè)務(wù)科室，云集了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療人才。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門是經(jīng)濟(jì)管理部門，掌握著醫(yī)院各科室、各項(xiàng)資源的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)。每個(gè)部門有自己的知識體系和專業(yè)語言，各自關(guān)注著涉及自身業(yè)務(wù)的內(nèi)容，業(yè)務(wù)部門更注重臨床診療技術(shù)開展，不注重節(jié)能減耗;財(cái)務(wù)部門更注重降低成本，不注重臨床業(yè)務(wù)發(fā)展，雙方的目的不同，溝通存在信息不對稱，溝通效率低下。在注重高質(zhì)量發(fā)展的新時(shí)代，雙方要突破各自為陣的尷尬境地，主動融入整個(gè)醫(yī)院發(fā)展的大局，成為價(jià)值鏈中的一環(huán)[6]，財(cái)務(wù)部門要主動了解醫(yī)療業(yè)務(wù)，明白工作流程，服務(wù)臨床業(yè)務(wù)部門;醫(yī)療業(yè)務(wù)部門要關(guān)注財(cái)務(wù)部門和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況，為資源投入和學(xué)科業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃提供更客觀的信息數(shù)據(jù)支持和明晰的思路指引。

（三）成本核算數(shù)據(jù)利用效率低

醫(yī)院進(jìn)行成本核算應(yīng)當(dāng)滿足內(nèi)部管理和外部管理的需求，包括但不限于以下方面：成本控制、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、績效評價(jià)。醫(yī)療服務(wù)成本和價(jià)格監(jiān)測工作自2014年正式開始，監(jiān)測涵蓋了多項(xiàng)指標(biāo)，全面反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理和成本控制工作情況，信息量大，價(jià)值高，各家監(jiān)測單位為做好監(jiān)測投入了大量時(shí)間和精力，但數(shù)據(jù)上報(bào)結(jié)束后醫(yī)院思想上認(rèn)為工作就止于此，對數(shù)據(jù)的分析和反饋工作做得不足，甚至管理層也未能關(guān)注到數(shù)據(jù)，使有價(jià)值的數(shù)據(jù)并未真正發(fā)揮價(jià)值。不論醫(yī)院是否被納入監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，都應(yīng)重視成本核算，這反映了工作中普遍存在為了核算而核算的倦怠態(tài)度，沒有對成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，沒有透過數(shù)字看到背后映射的問題。成本核算的數(shù)據(jù)沒有及時(shí)反饋到一線，科室不了解自身成本運(yùn)營狀況，不重視對于資源投入的規(guī)劃、核算與管理，成本核算未能很好滿足醫(yī)院管理需求、發(fā)揮數(shù)據(jù)的價(jià)值，不利于科室、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和綜合業(yè)務(wù)的規(guī)劃、發(fā)展。

（四）成本核算信息化程度不高

成本核算的數(shù)據(jù)來源廣泛，需要從HRP、病案管理、物資管理、HIS收費(fèi)、財(cái)務(wù)核算、PACS等多個(gè)系統(tǒng)抓取數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)信息共享共用[7]。信息化建設(shè)，并不意味著系統(tǒng)越多越好，而是要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際完善優(yōu)化系統(tǒng)功能，力求做到科室、診次、床日、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、DRG等成本體現(xiàn)在系統(tǒng)內(nèi)，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)成本核算、分析、反饋多項(xiàng)功能。然而大多數(shù)醫(yī)院即便系統(tǒng)上線，功能相對簡單，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)很難滿足使用者和管理層的多方位需求，往往只有簡單的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)功能，無法從系統(tǒng)上調(diào)取更加明細(xì)的數(shù)據(jù)，也無法通過將數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集、對比和分析;另一方面，新系統(tǒng)上線，與舊系統(tǒng)之間和其他系統(tǒng)之間的接口未做好，使得新系統(tǒng)呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)以及整體運(yùn)行上存在很大問題，花費(fèi)大量的時(shí)間核對數(shù)據(jù)、完善接口，系統(tǒng)越來越多，人工勞動沒有減輕反而愈加繁雜，令人身心疲憊，反而降低了成本核算和管理的效率，影響職工工作狀態(tài)甚至醫(yī)療業(yè)務(wù)有序開展。

三、建議

做好成本核算工作，不僅是對該項(xiàng)職能本身的完善，更要站在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體管理目標(biāo)的高度提高醫(yī)院管理水平。因此，要建立有效的成本管理機(jī)制，強(qiáng)化觀念認(rèn)知，優(yōu)化管理模式，做好事前預(yù)算、事中控制、事后分析各環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全流程管理，做真正有效的成本核算[7]。

（一）完善成本核算的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制

醫(yī)院特別是領(lǐng)導(dǎo)層面要高度重視成本核算，以此帶動全院關(guān)注并重視，形成良好氛圍。需要從組織架構(gòu)上完善成本核算領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，建立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組長、副組長分別由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人及總會計(jì)師或分管財(cái)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，將財(cái)務(wù)、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、信息、人力資源、總務(wù)、醫(yī)學(xué)工程、資產(chǎn)、病案等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及部分醫(yī)療業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人納入工作小組，小組各部門職責(zé)要分工明確，小組負(fù)責(zé)審議醫(yī)院成本核算工作方案及相關(guān)制度，協(xié)調(diào)解決成本核算相關(guān)問題，組織開展成本核算，加強(qiáng)成本管理和控制，制訂相匹配的績效考核方案，從而提升運(yùn)營效率，形成全院參與的工作機(jī)制。每個(gè)科室應(yīng)設(shè)一名兼職成本核算員，密切關(guān)注成本數(shù)據(jù)，管理好成本數(shù)據(jù)原始材料，和相關(guān)職能部門保持溝通，弄明白各項(xiàng)數(shù)據(jù)來龍去脈和統(tǒng)計(jì)口徑，在科內(nèi)會議上向科室負(fù)責(zé)人和全科人員傳達(dá)成本信息數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，及時(shí)將本部門成本核算相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送到需求部門，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，做好本部門成本管控。

（二）完善信息系統(tǒng)，優(yōu)化系統(tǒng)功能

多樣化的系統(tǒng)并不代表信息化程度高，許多醫(yī)院建立的信息系統(tǒng)往往是不同時(shí)期和不同供應(yīng)商提供的，各個(gè)部門系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)關(guān)聯(lián)，僅是一座座信息孤島各自為陣。因此，需要構(gòu)建起集成通道，將各部門的相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行集成，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中人、財(cái)、物等信息共享，依靠平臺的整合、接入、交互及應(yīng)用等功能，支持各類業(yè)務(wù)系統(tǒng)無縫接入[8]。在搭建平臺前要做好分析、規(guī)劃，不同部門間應(yīng)及時(shí)溝通，預(yù)判可能出現(xiàn)的問題，提出多種解決方案，使集成平臺及時(shí)、準(zhǔn)確反映各方面信息，真正發(fā)揮效用，不僅要保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、安全，更能實(shí)現(xiàn)信息呈現(xiàn)、數(shù)據(jù)比較與分析等綜合功能，減少手工統(tǒng)計(jì)和錄入的時(shí)間消耗，提高成本核算效率，促進(jìn)財(cái)務(wù)人員及其他各類人員優(yōu)化工作職能、改善工作作風(fēng)，使其將主要精力投入在關(guān)注數(shù)據(jù)、學(xué)會分析數(shù)據(jù)、走進(jìn)一線科室進(jìn)行學(xué)習(xí)與調(diào)研上。

（三）做好數(shù)據(jù)分析與反饋

醫(yī)院開展科室成本核算時(shí)，會將提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的所有費(fèi)用按成本項(xiàng)目歸集到各科室單元，形成了成本數(shù)據(jù)。及時(shí)了解成本數(shù)據(jù)，是掌握醫(yī)院運(yùn)營狀況、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)勢與不足、更好制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的需要，因此，絕不能只在核算環(huán)節(jié)結(jié)束后戛然而止，做好成本數(shù)據(jù)分析與反饋尤為關(guān)鍵?？衫贸杀拘б娣治龇ǎ瑢㈨?xiàng)目的成本和未來的效益綜合比對，并基于分析結(jié)果選擇最科學(xué)的一種決策方案運(yùn)用于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作，從而實(shí)現(xiàn)效益最大化和資源的最優(yōu)配置[9]，也可利用本量利分析法，研究一定時(shí)期內(nèi)研究醫(yī)院成本、業(yè)務(wù)量、利潤三者之間變量關(guān)系，揭示醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)，預(yù)測未來醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行趨勢，有助于醫(yī)院更好進(jìn)行成本、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營乃至綜合發(fā)展規(guī)劃[10]。為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)決策提供科學(xué)的定量依據(jù)，根據(jù)醫(yī)院不同類別人員的信息需求，將相關(guān)數(shù)據(jù)反饋到科室和個(gè)人，使其真正掌握資源消耗情況。醫(yī)院成本核算小組應(yīng)當(dāng)定期召開會議，通報(bào)醫(yī)院運(yùn)營及成本數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)通過醫(yī)院信息集成平臺進(jìn)行推送。

（四）將成本核算與績效考核掛鉤

制定成本目標(biāo)，將目標(biāo)層層分解到科室和個(gè)人，將成本目標(biāo)與員工績效考核相聯(lián)系，引起員工重視，使其主動參與考評，才能做到全院全員參與，使職工真正意識到成本核算與醫(yī)院每個(gè)人息息相關(guān)[11]。完善醫(yī)院的績效考核方案，將公立醫(yī)院績效考核相關(guān)指標(biāo)要求嵌入醫(yī)院績效考核方案，特別是運(yùn)營效率相關(guān)指標(biāo)，將考核結(jié)果與績效薪酬掛鉤、成本指標(biāo)與績效結(jié)合。同時(shí)要結(jié)合醫(yī)院情況，靈活運(yùn)用指標(biāo)，一方面，將薄弱指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)考核，補(bǔ)齊醫(yī)院短板;另一方面，隨著醫(yī)院發(fā)展，通過對相關(guān)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行不同時(shí)間的縱向比對，對方案進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，通過經(jīng)濟(jì)杠桿更有助于引導(dǎo)和激勵醫(yī)院及職工重視成本核算，增加員工責(zé)任感，使得員工自覺約束行為，實(shí)現(xiàn)開源節(jié)流，努力提高資源利用效率、改善收支結(jié)構(gòu)、做好費(fèi)用控制、加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)改深入，DRG、DIP等多種醫(yī)保支付方式改革不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院收入增長面臨較大壓力，因此，亟需轉(zhuǎn)變發(fā)展理念和發(fā)展模式，由粗放轉(zhuǎn)向集約型，注重內(nèi)涵式發(fā)展，加強(qiáng)精細(xì)化管理，更重視成本核算，增強(qiáng)全院全員對成本核算重要性的認(rèn)知，通過建立健全工作機(jī)制、優(yōu)化信息系統(tǒng)、做好數(shù)據(jù)分析、完善成本考核激勵等方式做好成本核算與管理，提高醫(yī)院運(yùn)營效率和綜合管理水平，更好滿足人民群眾健康需求，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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