改變醫(yī)院經(jīng)濟(jì)動(dòng)力，破解醫(yī)保違規(guī)難題

近日，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)了七家醫(yī)院飛行檢查的典型違規(guī)問(wèn)題，涉及過(guò)度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，有醫(yī)院為2500多名60歲以上的患者開(kāi)展幾乎沒(méi)有臨床意義的性激素檢測(cè)，有的醫(yī)院對(duì)短期住院患者，一次住院多次開(kāi)展“糖化血紅蛋白”檢測(cè)，相當(dāng)于1天內(nèi)多次測(cè)身高。此次通報(bào)的七家醫(yī)院涉違法違規(guī)金額近9000萬(wàn)元。

在醫(yī)保覆蓋范圍超過(guò)全民的95％，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店不斷擴(kuò)張的前提下，尤其是異地就醫(yī)人數(shù)屢創(chuàng)新高的發(fā)展趨勢(shì)下，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的實(shí)時(shí)性和額度不斷提高，這對(duì)醫(yī)療監(jiān)管提出了一定挑戰(zhàn)。雖然醫(yī)保監(jiān)管不斷升級(jí)，但醫(yī)療欺詐等騙保行為仍層出不窮。從此次通報(bào)的情況來(lái)看，消耗的醫(yī)保資金主要是檢查和治療。這一現(xiàn)象背后很重要的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)大幅擴(kuò)張推升了誘導(dǎo)需求。

盡管全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的增長(zhǎng)率已逐步下降，但床位數(shù)已從2011年的371萬(wàn)張上升到2023年的800萬(wàn)張，其中，800床以上的公立大醫(yī)院床位數(shù)增速尤為明顯。隨著床位數(shù)的增長(zhǎng)，在供方誘導(dǎo)需求的效應(yīng)下，大醫(yī)院進(jìn)一步吸收病人以滿足自身擴(kuò)張。在滿足服務(wù)需求、持續(xù)擴(kuò)張、誘導(dǎo)需求的循環(huán)中，大醫(yī)院保證了自身獲得持續(xù)發(fā)展的動(dòng)能。

隨著集采和國(guó)家醫(yī)保談判的推進(jìn)，藥品開(kāi)支控制得到加強(qiáng)，醫(yī)院日益依靠衛(wèi)生材料和服務(wù)來(lái)彌補(bǔ)藥品收入缺口，其中以耗材和檢查為主要的擴(kuò)大收入的手段。由此帶來(lái)了兩個(gè)趨勢(shì)：第一是小病大治，比如門診不覆蓋的項(xiàng)目改為住院檢查然后治療，會(huì)大幅度推升醫(yī)療費(fèi)用；第二，醫(yī)院為了增加檢查收入，在提升自身實(shí)力而加劇裝備競(jìng)賽，推高負(fù)債的同時(shí)，必須保證設(shè)備的使用率，由此導(dǎo)致了過(guò)度診療和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)問(wèn)題。

面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題，醫(yī)保監(jiān)管必然會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化，未來(lái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師等的獎(jiǎng)懲體系將逐步建立。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

雖然今年10月發(fā)布的《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)相關(guān)責(zé)任人的信用評(píng)價(jià)體系已經(jīng)建立，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用評(píng)價(jià)仍然欠缺，未來(lái)政策可能會(huì)在這一部分加碼，從而為醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建整體性的獎(jiǎng)懲體系。

不過(guò)，醫(yī)保監(jiān)管并不是要像“貓捉老鼠”那樣通過(guò)外部高壓來(lái)解決問(wèn)題，而是需要從監(jiān)管向治理層面轉(zhuǎn)型。隨著技術(shù)能力和醫(yī)保管理能力的提升，醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療服務(wù)共同發(fā)展出一套雙方認(rèn)可的臨床路徑將是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。

隨著按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)在全國(guó)的全面鋪開(kāi)，未來(lái)對(duì)檢查的強(qiáng)監(jiān)管將加強(qiáng)，可能會(huì)逐步發(fā)展出一套基于標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的監(jiān)管工具。隨著臨床路徑的建立，治療流程的標(biāo)準(zhǔn)化和打包支付對(duì)醫(yī)院檢查和治療的濫用形成壓力。比如，針對(duì)一臺(tái)心臟手術(shù)，根據(jù)病歷，細(xì)化臨床治療方案到所需檢查、手術(shù)用藥耗材、整個(gè)治療中開(kāi)的處方等，配合支付方的數(shù)據(jù)分析，一旦出現(xiàn)不符合心臟手術(shù)臨床路徑的異常，比如大量用某類藥物，重復(fù)某類檢查等，則提示可能存在濫用，便于對(duì)服務(wù)行為約束。

而且，DRG改革后，醫(yī)保也能夠從外部推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我改革，尤其是公立醫(yī)院將更重視成本核算。當(dāng)然，在這一過(guò)程中，也要注意避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因DRG/DIP改革拒收復(fù)雜病人，應(yīng)建立起必要的調(diào)整和補(bǔ)充支付機(jī)制。只有持續(xù)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)收入占比，同時(shí)，加以監(jiān)管，才能逐步矯正當(dāng)前的欺詐和浪費(fèi)等違規(guī)問(wèn)題。

醫(yī)保監(jiān)管是一個(gè)市場(chǎng)長(zhǎng)期關(guān)注的問(wèn)題。醫(yī)保監(jiān)管的強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥耗的發(fā)展產(chǎn)生明確的影響。未來(lái)在強(qiáng)化監(jiān)管的同時(shí)，通過(guò)改變醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力，特別是技耗分離，強(qiáng)化支付體系對(duì)其服務(wù)的價(jià)值提升，最終降低監(jiān)管成本和提升醫(yī)院的效率。

（作者系醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人）