王海東教授針刀松解足太陽經(jīng)筋治療強直性脊柱炎臨證萃要

【摘 要】 王海東教授認為，強直性脊柱炎以中軸關節(jié)及外周關節(jié)循行經(jīng)筋病損為主，以循行經(jīng)過中軸關節(jié)的足太陽經(jīng)筋受損為發(fā)病關鍵。依據(jù)現(xiàn)代解剖學，在經(jīng)筋理論指導下，按足太陽經(jīng)筋循行循筋取筋結病灶點，運用針刀松解足太陽經(jīng)筋筋結點以調(diào)衡筋骨、松筋解結，恢復中軸關節(jié)活動度及生理功能，充分體現(xiàn)中醫(yī)治療強直性脊柱炎恢復中軸關節(jié)活動度、緩解疼痛、降低治療費用、手術微創(chuàng)等多方面優(yōu)勢。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；針刀松解術；足太陽經(jīng)筋；經(jīng)筋理論；王海東

王海東教授為甘肅省名中醫(yī)，中醫(yī)內(nèi)科一級主任，博士研究生導師。中華針刀醫(yī)師協(xié)會副會長，第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點學科（中醫(yī)痹病學）學科帶頭人，從事風濕病診療工作40余年，在長期臨床工作中逐漸形成在經(jīng)筋理論指導下運用針刀治療類風濕關節(jié)炎、慢性軟組織損傷、強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）等風濕病。

AS為一種病因尚未明確的、以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，病變主要以骶髂關節(jié)為主，也可發(fā)展至脊柱或外周關節(jié)，常以椎間盤纖維、附近韌帶鈣化、骨破壞和骨性強直為特征性表現(xiàn)，其臨床癥狀主要為頸椎、胸椎、腰椎各個節(jié)段的痛感、僵直感、活動受限和脊柱畸形，嚴重者可導致殘疾甚至危害生命安全，是當前世界疑難病之一［1-2］。AS以肌腱、韌帶、骨附著點的鈣化、痙攣、炎癥等病變?yōu)樘卣餍圆±碜兓渲休S關節(jié)病變點肌腱、韌帶與足太陽經(jīng)筋循行“結”“聚”處相似［3］。故王海東教授將病變的肌腱、韌帶等經(jīng)筋筋結病灶點視為主要治療部位，通過小針刀松解病灶處粘連、韌帶鈣化、局部瘢痕等病理產(chǎn)物，解除對感覺神經(jīng)末梢的牽連和壓迫，破壞局部病理構架，恢復人體動態(tài)力學平衡以解除癥狀。王海東教授認為，AS可歸為經(jīng)筋病的一種，治療當以“治筋求本，筋骨并重”為基本原則，臨證以針刀松解足太陽經(jīng)筋治療AS，臨床療效顯著，將臨床辨治經(jīng)驗總結如下。

1 經(jīng)筋與AS的關系

AS屬中醫(yī)學“筋痹”“大僂”“腰痛”等“痹證”范疇，由外感六淫之邪乘虛侵襲人體，痹阻肢體筋脈；或內(nèi)傷痰濕濁瘀，深入關節(jié)筋骨，導致經(jīng)脈氣血運行不暢，發(fā)為痹證［4］。十二經(jīng)筋是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，為十二經(jīng)脈之氣結、聚、散、絡于筋肉關節(jié)的有機組成部分，其功能是協(xié)助十二經(jīng)脈之氣營養(yǎng)筋肉骨節(jié)、四肢百?。?］?！端貑枴ゐ粽撈费裕骸白诮钪魇嵌麢C關也?！闭f明經(jīng)筋作用主要是制約關節(jié)骨，使其活動在正常范圍，約束關節(jié)過度屈伸以保持關節(jié)正常的運動功能。經(jīng)筋病損、局部應力異常造成骨關節(jié)結構改變、骨失充養(yǎng)等均可引起轉筋、筋痛、弛縱等［6］。經(jīng)筋是經(jīng)絡系統(tǒng)的有機組成部分，西醫(yī)學探究的經(jīng)筋實質是由正常神經(jīng)支配下的筋膜、韌帶等具有調(diào)節(jié)力學平衡、調(diào)控感覺等功能的軟組織，人體中軸關節(jié)周圍肌肉韌帶組織亦屬于經(jīng)筋范疇［7-8］。足太陽經(jīng)筋循行經(jīng)過人體中軸關節(jié)，其病損特點與AS發(fā)病部位與臨床表現(xiàn)相符，故AS與筋骨關系最為密切。

1.1 經(jīng)筋與中軸關節(jié)生理功能的聯(lián)系 經(jīng)筋是維護中軸關節(jié)穩(wěn)定的關鍵，人體中軸關節(jié)的動態(tài)平衡由“筋”“骨”兩大系統(tǒng)共同維持，即由骶骨、髂骨、脊椎等中軸關節(jié)為主的動力骨平衡系統(tǒng)和由腰骶部軟組織等組成靜力筋平衡系統(tǒng)，其筋骨動靜力平衡系統(tǒng)相互維系、相互制約共同維持中軸關節(jié)生物力學平衡［9-11］。附屬于中軸關節(jié)的肌腱、韌帶等軟組織隸屬于經(jīng)筋，其通過約束關節(jié)的活動度，為局部關節(jié)組織提供血運維系關節(jié)的運動功能。骨正筋柔、氣血調(diào)和則利于保持關節(jié)正常的活動。此外，筋為剛，陽筋分布于項背，循行于體表，具有抵御外邪侵襲的功能［12］。

1.2 經(jīng)筋病損與AS功能障礙的聯(lián)系 陽筋分布于項背和四肢外側，經(jīng)過中軸關節(jié)，通過牽拉其結聚于關節(jié)的肌腱、韌帶、骨附著點使機體產(chǎn)生相應的活動。經(jīng)筋“結”“聚”于骨關節(jié)的肌腱、韌帶、骨附著點即為經(jīng)筋“束骨而利機關”的基本功能單位，這些單位的集合維持關節(jié)運動，受力頻繁最易磨損，受損后出現(xiàn)經(jīng)筋循行部位疼痛僵硬、活動受限、肢體的運動障礙等［13］。《黃帝內(nèi)經(jīng)·邪客》記載：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節(jié)，機關不得屈伸，故拘攣也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)·刺節(jié)真邪》記載：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經(jīng)，令之不通?！北砻鹘?jīng)筋損傷以氣血津液瘀阻、筋骨失養(yǎng)為特征［14-15］。AS經(jīng)筋病損主要因中軸關節(jié)感受風寒濕邪侵襲、過度勞累或跌打損傷致關節(jié)炎性病變、韌帶肥厚鈣化、肌腱軟組織粘連等形成的條索狀包塊、硬結，該條索狀包塊、硬結等病損部位即稱為結筋病灶點［16］。該筋結點是導致經(jīng)筋瘀阻，氣血失于運行、局部失于滋養(yǎng)產(chǎn)生疼痛、骨破壞和病理性改變的致病因素，故筋結點既是致病因素又是病理產(chǎn)物。王海東教授基于“通則不痛，痛則不通”理論，針刀松解結筋病灶點，解除病理產(chǎn)物對感覺神經(jīng)末梢的牽連和壓迫、破壞局部病理構架以疏筋通脈，恢復局部血供緩解病理疼痛。

1.3 足太陽經(jīng)筋與AS的聯(lián)系 足太陽經(jīng)筋循行于人體后側，因其循行夾脊分左右上項，會于督脈，為附脊之筋，故中軸關節(jié)的活動與足太陽經(jīng)筋密切相關。而AS病變主要以骶髂關節(jié)等中軸關節(jié)病變?yōu)橹?，故足太陽?jīng)筋受損為AS發(fā)病的關鍵。足太陽經(jīng)筋上夾脊，上項，主要涉及背闊肌、斜方肌、菱形肌、上后鋸肌、下后鋸肌、豎脊肌、腰方肌、腰骶部諸多韌帶等?！鹅`樞·經(jīng)筋》記載足太陽筋經(jīng)病損為其病小指支跟腫痛，腘攣，脊反折，項筋急，肩不舉，腋支缺盆中紐痛，不可左右搖。臨床表現(xiàn)為足小趾僵硬、疼痛不適，足跟部腫痛、酸困，胭窩部空攣感，脊背僵痛反張，頸項部痙攣僵直，上肢抬舉困難，腋部僵滯牽拉不適，缺盆扭掣樣疼痛、活動受限［17］。根據(jù)1984年AS臨床診斷標準［18］：①下腰痛持續(xù)至少3個月，活動后可緩解；②腰椎在垂直和水平方向活動受限；③胸廓活動度較同年齡、性別的正常人減少。患者影像學符合骶髂至少1條至少1條以上臨床標準者可診斷AS?？梢夾S的臨床診斷標準與足太陽筋經(jīng)病損的臨床表現(xiàn)高度一致。

2 診療思路

2.1 治骨調(diào)筋，筋調(diào)骨正 王海東教授認為，中軸關節(jié)是維持人體力學穩(wěn)態(tài)的主體，“筋”靜力系統(tǒng)和“骨”動力系統(tǒng)在機體內(nèi)相輔相成、相互制約，共同維持人體力學動態(tài)平衡。筋束于骨，骨附于筋，筋骨互相依存，相互為用，筋骨互相構成維持機體穩(wěn)態(tài)的基本力學結構［19］。當AS患者出現(xiàn)中軸關節(jié)功能障礙時，筋、骨及周圍軟組織發(fā)生病理性改變，中軸關節(jié)形態(tài)和功能異常改變，出現(xiàn)骨融合、椎間盤纖維化、中軸關節(jié)附近韌帶鈣化、骨性強直等［20］。故腰骶部疼痛、僵硬或酸困感等不適是最常見的臨床癥狀，疼痛多位于骶髂關節(jié)，大多以髖、膝等大關節(jié)外周關節(jié)炎為首發(fā)癥狀。王海東教授認為，筋為陽，行于體表，不入內(nèi)臟，濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)；骨為陰，布于體內(nèi)，筋病及骨。故經(jīng)筋行于體表易受邪擾，久病及骨。故提出“治骨先調(diào)筋，筋調(diào)骨自正”，言“正”，其一為治骨調(diào)筋，即針刀松解經(jīng)筋筋結點，恢復局部血供、解除病灶處粘連、韌帶鈣化、局部瘢痕等病理產(chǎn)物對感覺神經(jīng)末梢的牽連和壓迫，破壞局部病理構架，促進骨關節(jié)形態(tài)和功能的恢復；其二為骨正筋調(diào)，即骨對經(jīng)筋起支撐作用，骨關節(jié)的良性恢復有助于經(jīng)筋筋結點的疏通。

2.2 氣血先行，以筋養(yǎng)骨 經(jīng)脈與經(jīng)筋相輔相成，經(jīng)筋附屬于十二正經(jīng)，是氣血精微運行的通道，助十二正經(jīng)營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸、筋骨肌肉。氣血是人身之根本，《靈樞·本藏》記載：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也……是故血和則經(jīng)脈流行，營覆陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣?！惫式?jīng)筋柔順，則氣血運行有道，機體五臟六腑、四肢百骸功能正常［21］。經(jīng)筋受損，氣血運行通道受阻，則氣血失和，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血氣不和，百病乃變化而生?！庇纱丝梢姡?jīng)筋受阻即為不通則痛和不榮則痛的根本原因，如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“經(jīng)脈者，所以能決死生、處百病、調(diào)虛實，不可不通?！苯?jīng)脈通則百病消，經(jīng)脈不通則百病生，故針刀松解足太陽經(jīng)筋治療AS具有顯著優(yōu)勢，針刀松解筋結點可以疏通脈道，恢復局部血供，還可以激發(fā)陽氣，使其達到骨正筋柔的狀態(tài)。據(jù)此王海東教授提出“針至病所，氣血先行，血行氣順，骨正筋柔”治療經(jīng)筋病的十六字方針，臨證循筋取結筋病灶點，針刀松解達到疏通脈道、活血行氣的目的。

2.3 理筋散結，調(diào)衡筋骨 《靈樞·經(jīng)筋》云：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸?！蓖鹾|教授強調(diào)針刀治療時需“以手捫之，自悉其情”，即用按、壓、捏、彈撥等多種手法由淺入深、分層篩查，通過經(jīng)筋所出現(xiàn)的結節(jié)、隆起、凹陷、虛軟、拘攣和弛縱等現(xiàn)象，明確病灶所在后予不同解結術治療以祛除稽留在經(jīng)筋的邪氣。臨床以頸七刀解結術、豎脊肌解結術、腰六刀解結術為主治療AS。

2.3.1 足太陽經(jīng)筋頸七刀解結術 患者取俯臥位，雙下肢自然伸直，充分暴露施術部位。定點：枕外粗隆旁開2 cm，向下2～3 cm左右各定壓痛點分別為1和2；第二頸椎棘突外側骨緣左右各定壓痛點分別為3和4；第三頸椎棘突與第四頸椎棘突間關節(jié)突關節(jié)左右旁開2～3 cm定壓痛點分別為5和6；第三頸椎棘突與第四頸椎棘突間定壓痛點為7，共7點（圖1）。操作：①1，2點刀鋒與人體正中線平行，刀鋒與地面約呈30°夾角，與枕骨下項線骨面垂直，按四步操作規(guī)程快速透皮，刀鋒抵達骨面，縱行疏通剝離，對刀下有阻礙的韌帶等痙攣病變者，可將刀鋒與人體正中線垂直，縱切2～3次，刀下阻礙感消失后出刀；②3，4點刀鋒與人體正中線平行，刀體與第二頸椎棘突外側骨緣垂直快速透皮，刀鋒直達第二頸椎棘突外側骨緣骨面或稍淺，行縱行縱切疏通剝離，刀鋒下阻礙感消失后出刀；③5，6點刀鋒與人體正中線平行，刀體與關節(jié)突骨面垂直，快速透皮刀鋒直達頸椎關節(jié)突關節(jié)或稍淺，縱行縱切或橫行縱切疏通剝離，切開1～2次即可出刀；④7點刀鋒和人體正中線平行，刀鋒刺入皮下約1 cm，當感覺刀鋒受到阻礙或患者感到酸麻脹痛時，即為筋結病灶，刀鋒縱行切割1～2次，后傾斜針柄傾地面呈30°夾角，在棘突的上緣，沿棘突矢狀面縱行切割1～2次，刀鋒下有松動感即可出刀。

2.3.2 足太陽經(jīng)筋豎脊肌解結術 患者取俯臥位，雙臂放于身體兩側，充分暴露施術部位，放松腰背部肌肉。定點：在豎脊肌走行部位尋找結筋點，定6～9個點。操作：無菌消毒，戴無菌手套。在定點處刀鋒與人體正中線平行，刀體垂直皮膚，按四步操作規(guī)程快速刺入皮膚，直達筋結點，行疏通剝離，刀鋒下阻礙感消失時即可出刀。

2.3.3 足太陽經(jīng)筋腰六刀解結術 患者取俯臥位，充分暴露腰背部，放松腰背部肌肉。定點：第四腰椎棘突下定1點，第四腰椎關節(jié)突關節(jié)左右各定

1點；第五腰椎棘突下定1點，即棘突間點；第五腰椎關節(jié)突關節(jié)各定1點。操作。①棘突間點：刀鋒與人體正中線平行，刺入皮下約1 cm，當刺手有阻礙感或患者有酸麻脹困感時，即刀鋒抵達筋結病灶，先行疏通剝離1～2次，刀鋒阻礙感消失即可出刀。②關節(jié)突關節(jié)點：刀鋒與人體正中線平行，刀體與關節(jié)突關節(jié)面垂直，按四步操作規(guī)程快速透皮，刀鋒直達腰椎關節(jié)突關節(jié)，行疏通剝離1～2次，刀下阻礙感消失時即可出刀。

3 病案舉例

患者，男，31歲，2023年7月24日初診。以腰骶部疼痛3年余，加重1個月為主訴。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，晨起腰背部僵硬，僵硬持續(xù)1 h以上，活動后僵硬緩解，偶有雙側髖關節(jié)疼痛。2年前開始頭痛眩暈，頸部困痛。于當?shù)蒯t(yī)院行針刺、艾灸等治療后各癥狀好轉。1個月前因工作勞累病情加重，慕名往診。癥見：腰骶部、頸部疼痛，伴僵硬感，頭痛頭暈，頸部困重不適，雙膝、雙髖等全身多關節(jié)疼痛，疼痛受風受冷后加重，夜間加重白天緩解，食納、二便正常。舌暗紅有瘀斑，苔薄黃，脈弦細。查體：彎腰、后仰等活動受限，腰骶部、頸部局部壓痛（+），雙側“4”字試驗（+），全身多關節(jié)壓痛（+）。輔助檢查：C反應蛋白2.03 mg·L-1，紅細胞沉降率（-），類風濕因子（-），HLA-B27（+）。骶髂關節(jié)X線示關節(jié)邊緣模糊，關節(jié)間隙輕度變窄，疑似強直性脊柱炎（Ⅱ期）；頸椎DR示頸椎曲度消失，項韌帶鈣化灶。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂（氣滯血瘀證）。以理筋散結、調(diào)衡筋骨為治療原則，予以腰六刀解結術治療。選用針刀（0.6 mm×50 mm）按上述操作，術畢，用棉簽按壓止血。囑咐患者3 d內(nèi)嚴防創(chuàng)口沾水，調(diào)整作息，加強鍛煉（晨起練八段錦最佳），于1周后行頸七刀解結術。

2023年7月31日二診，患者腰骶部疼痛明顯緩解，頭痛頭暈，頸部困重伴活動不利，雙膝、雙髖關節(jié)偶爾疼痛不適。治療行頸七刀解結術，操作如前，術后囑患者1周后復診。

2023年8月7日三診，患者頭痛頭暈較前緩解，腰背部仍晨起僵硬不適，雙膝關節(jié)疼痛。本次治療予豎脊肌解結術加膝六刀解結術，按上述操作。術后囑患者加強鍛煉，于1周后復診。

2023年8月14日四診，患者腰背部僵硬較前明顯緩解，雙膝關節(jié)疼痛較前明顯緩解，雙髖關節(jié)偶爾疼痛。查體：腰骶部、頸部局部壓痛（±），雙髖關節(jié)局部壓痛（±），雙側“4”字試驗（+），全身多關節(jié)壓痛（±）。已達針刀治療目的，予五勞七損膏外敷2個月穩(wěn)定療效。

2個月后電話隨訪，患者除雙側髖關節(jié)偶爾疼痛外，余無明顯不適，現(xiàn)已正常工作。

按語：本例患者初診時見骶髂關節(jié)炎Ⅱ級，HLA-B27陽性，腰骶部疼痛，腰背部僵硬感，可診斷為AS?；颊咭蝾欁o不當，受風寒濕邪侵襲，筋行體表，最先受邪，邪傷經(jīng)筋致氣血運行不暢，局部失于濡養(yǎng)，不通則痛、失榮則痛表現(xiàn)為雙膝、雙髖等全身多關節(jié)疼痛、活動受限等；濕性重濁黏滯，表現(xiàn)為頸部困重不適。舌暗紅有瘀斑，苔薄黃，脈弦細為久病正虛、濕瘀化熱之象。王海東教授認為，外邪侵襲、邪氣稽留日久致足太陽經(jīng)筋受損瘀阻，氣血運行無道，筋失濡養(yǎng)，久病及骨。治療經(jīng)筋病“以知為數(shù)，以痛為腧”且依據(jù)治病求本原則［22］，采用針刀松解足太陽經(jīng)筋治療本病，選取足太陽經(jīng)筋循行結聚處行足太陽經(jīng)筋腰六刀解結術、足太陽經(jīng)筋頸七刀解結術、足太陽經(jīng)筋豎脊肌解結術，分3次治療以疏解筋結點，解除病理產(chǎn)物對局部的卡壓促進中軸關節(jié)形態(tài)和功能的恢復，使筋骨關系良性互動達到骨正筋柔的狀態(tài)。

4 小 結

目前，AS的治療方法有很多，西醫(yī)以非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、免疫抑制劑、糖皮質激素等對癥治療為主，療效欠佳，多易反復，且不良反應明顯而臨床使用局限，導致病情持續(xù)發(fā)展。而隨著中醫(yī)藥介入AS的治療，其致殘、致死率明顯下降［23-25］。王海東教授通過40多年臨床經(jīng)驗，提出經(jīng)筋病日久亦必及骨，而與中軸關節(jié)最密切的足太陽經(jīng)筋成為AS的關鍵病機，依據(jù)經(jīng)筋理論逐漸形成松解足太陽經(jīng)筋筋結點治療AS的治療體系。該方法操作簡單、術法微創(chuàng)、治療范圍廣泛，值得推廣。

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收稿日期：2024-06-05；修回日期：2024-07-22