《孫氏醫(yī)案》驗案撰寫及臨證思想特色抉微

【摘 要】 明代著名新安醫(yī)家孫一奎所著《孫氏醫(yī)案》，是我國中醫(yī)學(xué)歷史上一本頗具特色，且聲名遠(yuǎn)揚(yáng)、影響深遠(yuǎn)的醫(yī)案著作。筆者擬從醫(yī)案本身撰寫的特色及臨證時診療思想經(jīng)驗的特色兩個方面，系統(tǒng)總結(jié)《孫氏醫(yī)案》的鮮明特點(diǎn)，并列舉驗案一則，以充分展現(xiàn)孫氏驗案撰寫與臨證思想的獨(dú)特魅力。

【關(guān)鍵詞】 《孫氏醫(yī)案》；體例；內(nèi)容；臨證思想；特色

【中圖分類號】R2-52

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2024）20-0090-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.20.zgmzmjyyzz202420019

The Author of Sun’s Medical Records and the Characteristics of the Thought of Clinical Evidence

SONG Xin XUE Xiaohu PENG Jiahua*

Jiangxi University of Chinese Medicine，Nanchang 330006，China

Abstract：The Sun’s Medical Records，written by the famous Xin’an Sun Yikui in Ming Dynasty，is a medical records work with unique features and far-reaching influence in the history of Chinese medicine.The author intends to systematically summarize the distinctive characteristics of Sun’s Medical Records from the two aspects of the special characteristics of the medical records themselves and the characteristics of the clinical diagnosis and treatment thought experience，and enumerate a trial case to fully demodlsvHnWHZawgKbl0PKyztlDk948vosfM6uvBm1vHeoM=nstrate the unique charm of Sun’s medical records writing and clinical evidence thought.

Keywords：Sun’s Medical Records; Style; Content; Clinical Thought; Feature

孫一奎作為明代的醫(yī)學(xué)大家，其臨證思想與辨治精華，不僅體現(xiàn)在其所著《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》的醫(yī)論醫(yī)話理論闡述中，而且充分展現(xiàn)在其所留存匯編的《孫氏醫(yī)案》之驗案中，前者醫(yī)理彰明而頗有發(fā)揮，后者治驗真實而巧發(fā)奇中。且《孫氏醫(yī)案》的諸多驗案記載詳細(xì)，療效顯著確切，案中夾議，議中夾論，闡發(fā)證治頗有新意，見解獨(dú)到，多能補(bǔ)前者之不足，前后互為羽翼，十分完整準(zhǔn)確的展現(xiàn)了孫氏認(rèn)證詳確達(dá)練、用藥純熟自如的辨治風(fēng)格。

1 《孫氏醫(yī)案》的基本概況

孫一奎所存世之醫(yī)案，主要載錄在《孫氏醫(yī)案》（又稱《生生子醫(yī)案》《孫文垣醫(yī)案》）一書當(dāng)中，是書分為《三吳治驗》兩卷154案例，《新都治驗》兩卷203案例，《宜興治驗》一卷41案例，全書總五卷，合計收載398案。此外，另有極個別零星醫(yī)案數(shù)則，散落于孫氏另外兩部代表性著作《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》中，后世其余醫(yī)案著作如《名醫(yī)類案》《古今醫(yī)案按》等書中所錄孫氏之醫(yī)案，亦皆采擷自以上載錄范圍［1］185-186。

《孫氏醫(yī)案》系由孫一奎之子孫泰來、孫朋來及門人余煌等將其自新都而游彭蠡，經(jīng)廬、浮、沅、湘而至三吳，一路游學(xué)訪師，識病辨證及施醫(yī)遣藥過程中的真實治驗，按先后順序匯編而成［2］。醫(yī)案雖由其兩子及門人執(zhí)筆，但皆經(jīng)孫氏本人親自審定，甚至部分醫(yī)案可能是其親筆所撰。其自述：“余茲舉生平所偶中者筆之，著其癥，詳其脈，備述其治法與藥之君臣佐使，令之寒暑溫涼，色之青紅黑白，悉次而畢錄……”［3］71由此可見，該書醫(yī)案不僅是孫一奎行醫(yī)三十載過程中的真實經(jīng)歷與寫照，同時也是孫氏診視周詳、論病準(zhǔn)確、臨證精思、處方必驗的大醫(yī)風(fēng)采的充分展示與彰顯。

2 《孫氏醫(yī)案》的主要特點(diǎn)

《孫氏醫(yī)案》作為孫一奎的重要代表性著作，是《赤水玄珠全集》中最精彩的部分，且其所涉病種甚廣，療效堪稱卓著，特點(diǎn)鮮明，可謂在眾多醫(yī)案著作中獨(dú)樹一幟，素為后世醫(yī)家所贊賞［4］72。孫氏認(rèn)為醫(yī)案具有重要意義，“蓋診治有成效，劑有成法，因紀(jì)之于冊，稗人人可據(jù)而用之”［3］713。同時，還指出當(dāng)世醫(yī)案多有流弊“醫(yī)家有案夥矣，或寂寥數(shù)語而法不備，或盤悅其辭，而于治法無當(dāng)”［3］713，認(rèn)為各家醫(yī)案不是記載過簡而法理缺失，就是夸夸其談而多不實用。故與其他醫(yī)案相比，《孫氏醫(yī)案》在編撰寫作和診療辨治兩方面都各具特點(diǎn)。

2.1 內(nèi)容編撰及寫作特點(diǎn) 《孫氏醫(yī)案》在編撰寫作方面，主要具有以下三個特點(diǎn)：一是醫(yī)案編撰具有真實性，且時空跨度大。孫氏醫(yī)案的編撰雖主要為其子及門人執(zhí)筆，但從醫(yī)案的行文及內(nèi)容上看，多經(jīng)孫氏親自過目審核及修訂。醫(yī)案中所涉及的人物、時間、地點(diǎn)、對話交談以及診療辨治、處方用藥過程皆十分詳實，且醫(yī)案中還廣泛涉及到當(dāng)時的社會形態(tài)及醫(yī)界風(fēng)情，讀來歷歷在目，可謂古代醫(yī)療情景的鮮活寫照。尤其是在時間和空間跨度上看，所錄醫(yī)案記述了孫氏求學(xué)行醫(yī)近三十載，歷經(jīng)新都、三吳、宜興等多地的醫(yī)跡活動，可以說較為完整的再現(xiàn)了孫一奎探求醫(yī)理，行醫(yī)治病的真實歷程。二是醫(yī)案挑選具有代表性，且多有發(fā)明。孫氏所錄醫(yī)案多經(jīng)其精心挑選，每案所載的病證與治法亦極具代表性，尤其是標(biāo)有“有發(fā)明”“有大發(fā)明”的57個醫(yī)案及“治奇”3案，“或發(fā)明其癥，或發(fā)明其治，或發(fā)明其時令，或發(fā)明其經(jīng)旨，或發(fā)明其性情，或其人偏迷不從治理而罕譬曲喻，誘掖歆動之者”［3］724，可供臨床工作者學(xué)習(xí)參悟。這些或內(nèi)外婦兒、或傷寒外感、或內(nèi)科雜病的診療救治獨(dú)特驗案，不僅充分的體現(xiàn)了孫一奎醫(yī)療技術(shù)的精湛及療效的確切有效，同時也從側(cè)面反映了孫一奎在醫(yī)學(xué)理論與臨證過程中富有創(chuàng)新性與創(chuàng)造性，敢于挑戰(zhàn)急重疑難等病證。三是醫(yī)案寫作內(nèi)容頗為詳盡，且行文流暢。《孫氏醫(yī)案》中對于孫一奎的診療過程記述的可謂十分詳盡，包括患者的體征和癥狀、孫氏的察脈辨證分析、治法治則的精心擬定以及方藥的準(zhǔn)確選擇配伍等內(nèi)容，甚至還詳細(xì)地敘述了患者的舊病史、其他醫(yī)生的誤治情況及用藥等，可謂事無巨細(xì)，纖毫入微，且行文婉轉(zhuǎn)而引人入勝，頗具文學(xué)欣賞性。故孫一奎在《孫氏醫(yī)案·醫(yī)案小引》中曰：“余茲舉生平所偶中者筆之，著其癥，詳其膚，備述其治法，與藥之君臣佐使，令之寒暑溫涼，色之青紅黑白，悉次而畢錄者，固以識余臨病不茍，投劑不妄，以一得之愚，就正有道?！保?］713然而，正是由于醫(yī)案內(nèi)容記述過于詳細(xì)與煩瑣，故《四庫全書總目提要》言其：“蓋大意主于標(biāo)榜醫(yī)名，而不主于發(fā)揮醫(yī)理?！保?］亦可謂一語中的。

2.2 臨證診療思想特點(diǎn) 《孫氏醫(yī)案》在醫(yī)案記述的具體診療過程中，充分展現(xiàn)了孫氏辨證診決準(zhǔn)確精到、施治取法圓機(jī)融合、遣方用藥妙于一心、愈后調(diào)攝諸法并施的診療辨治特點(diǎn)。具體而言，孫一奎的診療辨治特點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾個方面：一是辨證診決方面，準(zhǔn)確精到。孫氏認(rèn)為“醫(yī)難于認(rèn)證，不難于用藥”，故臨床極為重視強(qiáng)調(diào)辨證診決。在具體的辨證診療過程中，孫氏不僅能對疾病本質(zhì)特點(diǎn)詳剖屢析，還能緊密結(jié)合其對“命門——腎間動氣說”“相火——正火說”“三焦有經(jīng)無形說”等理論極為獨(dú)到的見解和認(rèn)識，且善于將其與臨床實際病癥的診斷相聯(lián)系，療效確切。尤其是其辨治原氣多從中焦、下焦著眼入手，辨治三焦則重視運(yùn)化中焦和脈診，認(rèn)為三焦為原氣之別使，并不能僅“虛做一氣”看，言其無形是指腑，不像膽、胃、大腸、小腸、膀胱五腑，有形質(zhì)可辨［4］29-30。此外，孫氏又能從三因制宜出發(fā)，正誤糾偏，抨擊庸醫(yī)誤治失治的現(xiàn)象，對臨床實踐具有重要指導(dǎo)意義［1］188。二是施治取法方面，圓機(jī)融合。孫氏雖被后世醫(yī)家認(rèn)為其以溫補(bǔ)下元為主要學(xué)術(shù)思想特色，然其曾感慨“脫非生平融通《素》《難》《本草》、仲景、潔古、守真、東垣、丹溪諸書，不可以語此秘密。醫(yī)談何容易耶”［3］683，可見其在繼承前賢學(xué)術(shù)思想上博收眾長，廣納百家。而且特別批判固守一家偏長的行為，認(rèn)為不可“窺其一斑而議其偏長”。故其在大量的診治醫(yī)案中，并不固守溫補(bǔ)，而是汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)，多法兼施而并用。茲僅以解表法舉例，《孫文垣醫(yī)案》中涉及解表法的驗案共有25個，其中以解表為主的驗案僅“程內(nèi)眷新寡七日染疫，適值夢泄，神昏譫語”案（卷四《新都治驗》一百三十八），其余的23個驗案全部都是解表法與其他諸法兼用并施，其單獨(dú)使用解表之法的治驗甚少，與化濕、祛痰、消積、清熱、利水、補(bǔ)益等法同用或先后分用，可謂酌證而不泥古，圓機(jī)靈活，融合一體［6］。三是遣方用藥方面，妙于一心。孫氏驗案中載錄了多種制方劑型及煎服方法，可謂因人因時而異，膏丸丹散，靈活而多變，多隨證而為之，且其對經(jīng)方、驗方的運(yùn)用可謂妙于一心，如其用自制“壯原湯”治下焦原氣虛寒之鼓脹，理法極為完備，且效驗極佳；自擬“端本丸”治療濕熱下注，精關(guān)不固之夢遺、滑精、白濁等、自擬“清氣大安化痰丸”以清熱化痰、健脾消積，治療脘腹痞悶、五更倒飽、咳喘煩熱等癥［4］51-55；又如其靈活化裁“二陳湯”“溫膽湯”“六君子湯”“當(dāng)歸龍薈丸”“益元散”等成方、經(jīng)方、名方治療各類疑難雜癥，皆取得顯著的療效。同時孫氏用藥雖多用溫補(bǔ)之品，然其處方用藥總以人體之氣化為本，配伍靈活機(jī)變，不拘泥于補(bǔ)益之法，充分融合了前賢經(jīng)驗，對藥物功效的認(rèn)識與運(yùn)用多有拓展［7］。此外，孫氏其還頗為重視診療過程中的人情世故與醫(yī)患溝通，常以言語開導(dǎo)患者與其家屬心理，強(qiáng)調(diào)身心同治。

四是愈后調(diào)攝方面，諸法并施。孫氏在許多醫(yī)案中都彰顯了其重視愈后調(diào)攝及養(yǎng)護(hù)的養(yǎng)生思想。孫氏言：“養(yǎng)生以不傷為本”“故善攝生者，臥起有四時之早晚，興居有至和之常制，調(diào)利筋骨有仰偃之方，杜疾閑邪有吞吐之術(shù)，流行營衛(wèi)有補(bǔ)瀉之法，節(jié)宣勞逸有與奪之要。忍怒以全陰氣，抑喜以養(yǎng)陽氣，然后先服草木以救虧缺，后服金丹以定無窮。長生之理，盡于此矣”［3］249，十分強(qiáng)調(diào)養(yǎng)生調(diào)攝的重要性。其在具體疾病的調(diào)攝過程中，尤其主張要關(guān)注精神情志、四時節(jié)氣、飲食起居、房室生活等方面［8］，如其在《孫文垣醫(yī)案·新都治驗》中載：“太塘程曉山……切宜戒酒色，以自保愛……迨行年五十，召妓宴樂者亦如舊，甘酒嗜音荒淫，而忘其舊之致病也……月余中風(fēng)，右體癱瘓矣……閱二十日而卒?！保?］818真實地記載了因縱欲而導(dǎo)致腎精枯竭，最終中風(fēng)病復(fù)發(fā)的驗案。

3 特色驗案舉偶

茲將《孫氏醫(yī)案》中“有大發(fā)明”驗案一則［3］794-795選錄于下，以供讀者體悟賞析孫氏驗案內(nèi)容編撰及臨證診療特色：

黃源金先生內(nèi)人吐血泄瀉發(fā)喘有大發(fā)明

甲午仲秋下旬，黃源金先生……不勝其憂……病自仲夏吐血二碗余，初以芩、連、梔、柏、生地、芍藥大寒之劑投之，一帖而止，未幾則咳嗽徹晝夜……當(dāng)以滋陰降火之治。逾兩月，盡其法而罔效，反加喘促，泄瀉，辰巳二時發(fā)熱，煩躁，師告技窮……保脾則火愈熾而喘咳增加；滋陰則泄瀉綿綿而元?dú)庀旅?。……觀其面青，喘從抬肩擷項，息息連身而倒，脅背俱疼，日夜不得伏枕，脈之左澀右寸關(guān)滑大……

適徐仲子同視，詰予曰：癥若此，夫子曰可生何也？予曰：是非汝所知也，第觀予治，俟奏功當(dāng)語汝。

遂以紫菀、茜根、牡丹皮、桃仁、益元散、桑白皮、茯苓、桔梗、栝蔞仁、桂枝、白前水煎，臨服加韭菜汁半酒杯。服后背脅痛止，瀉減半，乃得睡，但咳而聲啞不除。

次以杏仁、桔梗、紫菀、甘草、白前、五味子、栝蔞、干姜、款冬花、半夏曲、通草水煎服，服后聲漸開，瀉全止，惟嗽尚多。

再以半夏曲、桔梗、茯苓、陳皮、甘草、杏仁、桑白皮、白前、苡仁、白芍、牡丹皮水煎。

后以丹溪治咳吐方，用瀉白散加青皮、人參、白茯苓、五味子，調(diào)理痊愈。次年誕一子。

是役也，徐仲子之功居多，蓋金為徐仲子友也。徐仲子治疾多奇中，乃篤信予而推轂之，初投劑，人多置議，仲子獨(dú)贊之曰：其必有見也，人人辟易，彼許可生，安得不望生哉？故金任之不二。

功成，余明甫、查仲修問予曰：病起于吐紅，發(fā)熱、煩躁、喘咳皆是火邪，前后之師滋陰降火，藥法亦未爽，然而病轉(zhuǎn)增劇，其故何也？

予答曰：醫(yī)不難于用藥而難于認(rèn)病。

余明甫、查仲修曰：市人議先生治疾多不循方，每每師心。金之役，人皆視為火癥而用寒涼，先生獨(dú)用溫藥，雖成功，小人竊為先生恐。

予曰：病原于火……夫血之初來，勢如涌泉，安能一吐遂盡……而以大寒之劑一帖而止，夫大寒之劑豈能止血，適以凝其血耳。血凝經(jīng)絡(luò)，滯于氣道，氣滯血凝……氣滯又復(fù)生痰，痰與瘀血兩滯經(jīng)絡(luò)，則肺氣不利，故咳嗽聲啞。不加察而為消瘀化痰，導(dǎo)血?dú)w經(jīng)，又以滋陰苦寒之劑施之，則痰瘀愈凝而氣道愈不利也，久則胃寒脾弱，反增泄瀉，晝夜喘促不能臥矣……東垣曰：脾胃喜溫而惡寒，信不欺也。古謂藥不貴執(zhí)方，而貴合宜，方即兵家之陣圖，匠氏之規(guī)矩也。圖可授人，而不能授人斗；匠可授人規(guī)矩，而不能授人巧。此岳武穆對宗留守云，運(yùn)用之妙存乎一心也。

予游方之外，亦不失方之內(nèi)，惟不失方，竊謂知方。知方合法，豈區(qū)區(qū)能哉？觀古人治虛怯之疾，即不治之癥，亦能延之三五載。乃今治虛怯者，不半載而竟殞逝，猶駕言曰：殆今之天元運(yùn)氣使然，故人多不壽，愚謂天元運(yùn)氣，則人人皆如是乎？何予母八十有六，予父逾八望九，予伯母今九十有五，予表伯汪春元東臺之父年九十余，強(qiáng)健不啻少壯。不思速夭之由，皆為滋陰降火之誤，而反歸咎于天，天何尤哉？……

仲修又問：先生何以認(rèn)是癥為中寒而非陰虛之火，而又認(rèn)其喘為瘀血也。

予曰：脈與癥皆可考?！睹}經(jīng)》云：澀為氣滯，氣滯且血凝……由是以知其非陰虛之火，乃誤用寒涼激其火而上行也。

經(jīng)曰：水流濕，火就燥，中氣既寒，火愈不能下矣，正如雨驟雷烈則電光之火愈熾，日出而電光自息也。且陰虛火動，火起九泉，皆自足下涌泉穴起以漸上升，今膝下冷而上身熱，兩尺脈又弱，蓋由咳而氣升。經(jīng)曰：形寒飲冷則傷肺。肺氣為寒藥壅遏不得下降，故咳而吐酸?！兜は胍吩疲宏帤庠谙拢枤庠谏?。喘咳嘔吐，瀉白散加人參、茯苓、五味子、青皮。

故不從河間，而用諸嘔吐酸皆屬于火之治，況今歲次甲午，為濕土司運(yùn)，八月建酉，水土衰敗之時。《內(nèi)經(jīng)》曰：毋違時，毋代化。且脾惡濕，濕多則瀉，濕則生痰。前后之師不考運(yùn)氣月令，一概而用滋陰降火之劑，助濕生痰，安望其痰之愈也?！兜は胍吩疲簩嵠⑼?，燥脾濕，是治痰之本也。

遵而用之，如鼓應(yīng)桴，予故曰：醫(yī)不難于用藥而難于認(rèn)病，有以也。

本則醫(yī)案不論是在體例編撰方面還是診療方面，均充分地體現(xiàn)了孫一奎醫(yī)案的獨(dú)特魅力。在體例編撰方面，醫(yī)案十分細(xì)致地交代了疾病診療的時間、地點(diǎn)、求治原委、誤治詳情、患者癥狀及處方用藥過程，功成之后還有與余明甫等人的對話及孫一奎的診療分析。整個過程既有客觀的記述，又有回顧性的闡發(fā)討論，尤其是治愈后的對話分析可謂引經(jīng)據(jù)典、條分縷析，極為詳致，令人讀來不僅宛如身臨其境，而且發(fā)人深省，能夠極大地啟發(fā)臨床思路。

在診療方面，孫氏認(rèn)為“醫(yī)不難于用藥而難于認(rèn)病”［3］795?！冻嗨椤返诰啪怼堆T》轉(zhuǎn)引丹溪云：“吐血、衄血，多是火載血上，錯經(jīng)妄行，越出上竅……況血得寒則凝，得熱則行，見黑則止。跡此觀之，治血若不兼之調(diào)氣，而純以寒涼所凝滯，雖暫止而復(fù)來也。且脾統(tǒng)諸血，寒涼傷脾，脾虛尤不能約束諸血，其變證可勝言哉”［3］210。病起于吐紅，發(fā)熱、煩躁、喘咳，皆是火邪，前后之師以滋陰降火，藥法不僅未能愈其癥，反而使得病情增劇。孫一奎詳辨色脈而精審病因，尤其是抓住主要脈癥特點(diǎn)，認(rèn)為“澀為氣滯，氣滯且血凝［9］。盛吐之后，大寒之藥一帖而止，其未盡之余血為寒涼所凝，滯于氣道為喘”［3］795，遂“茲用活血消瘀之劑治其本，以溫?zé)崤钢畡┲纹錁?biāo)，故瀉止而喘定也”［3］795，同時其還通過引述《黃帝內(nèi)經(jīng)》《丹溪纂要》《脈經(jīng)》及汪石山、李東垣等醫(yī)籍醫(yī)家之論，可謂旁征博引，而又將其診療思路層層剖析，娓娓道來，十分詳細(xì)的分析了陰虛火動之火與寒凝氣滯血瘀之脈的鑒別，認(rèn)為“陰虛火動之脈，乃細(xì)數(shù)之候”［3］795，同時強(qiáng)調(diào)診病用方要結(jié)合時令節(jié)氣，并輔以觀察身體冷熱溫度的分布變化及咳喘吐酸等癥狀，四診合參，準(zhǔn)確抓住核心病機(jī)，確定治法治則，最終按法處方，靈活施治，藥到而病除。

4 結(jié)語

總而言之，孫一奎的《孫氏醫(yī)案》在明代一眾醫(yī)案中尤為后人所重，多能啟迪臨床，且特色十分鮮明。正如唐鶴徵在《孫氏醫(yī)案·孫君醫(yī)案序》中撰序所言：“復(fù)集君所常治癥以為案，余觀其書，巧發(fā)而奇中，用愈甚精?！保?］710“巧發(fā)奇中”四字可謂《孫氏醫(yī)案》特點(diǎn)的最準(zhǔn)確概括。

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（收稿日期：2024-02-01 編輯：徐 雯）

基金項目：江西省2023年度研究生創(chuàng)新專項資金項目（中醫(yī)香療文獻(xiàn)與歷史發(fā)展研究。編號：YC2023-B221）；江西中醫(yī)藥大學(xué)省級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目（經(jīng)TLR/MyD88/NF－κB 信號通路探討黃連溫膽湯干預(yù)失眠的機(jī)制研究。編號：S202310412070）；江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項目（基于“沖任新說”理論探討平?jīng)_降逆方經(jīng)TRIP13蛋白及 Wnt/β-catenin信號通路對 EMs 功能調(diào)控的機(jī)制研究。編號：GJJ2200915）。

作者簡介：宋鑫（1995—），男，漢族，博士研究生在讀，研究方向中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)養(yǎng)生理論與文獻(xiàn)。E-mail：502878691@qq.com

通信作者：彭佳華（1992—），女，瑤族，碩士，講師，研究方向為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論。E-mail：397090311@qq.com