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    紅斑狼瘡該咋治?

    2024-12-03 00:00:00牛荷
    中國新聞周刊 2024年40期

    圖/AI制圖

    日前,來自上海的女子“沙白”,經(jīng)歷二十多年的系統(tǒng)性紅斑狼瘡后,選擇結(jié)束生命一事引發(fā)熱議。依據(jù)沙白在視頻中的講述,她20歲患上系統(tǒng)性紅斑狼瘡,迄今已發(fā)病7次,并導(dǎo)致腎衰竭。

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)會(huì)導(dǎo)致身體免疫系統(tǒng)自我攻擊,且不易根治、需長(zhǎng)期治療。如果不及時(shí)治療,會(huì)造成受累臟器的不可逆損害,最終導(dǎo)致患者死亡?!?020中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)提到,目前全球SLE患病率為0—241/10萬,中國大陸地區(qū)SLE的患病率約為30—70/10萬。這部《指南》由國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科長(zhǎng)聘教授曾小峰牽頭撰寫。

    曾小峰告訴《中國新聞周刊》,全球范圍內(nèi),SLE的發(fā)病率并不高,但在中國,這種疾病的發(fā)病率位居全球第二。目前,國內(nèi)有上百萬的SLE患者。20世紀(jì)四五十年代,國內(nèi)SLE的五年生存率不到40%,現(xiàn)在,10年生存率能達(dá)到90%以上,但25—30年的長(zhǎng)期存活率僅為30%。

    可控性疾病

    “SLE已由既往的急性、高致死性疾病轉(zhuǎn)為慢性、可控性疾病?!薄吨改稀诽岬健1本┦泻5磲t(yī)院風(fēng)濕免疫科主任張舸已經(jīng)從事風(fēng)濕免疫相關(guān)工作20余年,他告訴《中國新聞周刊》,截至目前,他在臨床上已經(jīng)治療過1000多例SLE患者,根據(jù)隨訪情況,這些患者大部分預(yù)后都比較好?!斑@類人群應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、暴曬等,避免勞累?!?/p>

    目前治療SLE的藥物,包括糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱“激素”)、抗瘧藥、免疫抑制劑和生物制劑等。

    今年33歲的張虹,生活在河北,是一名SLE患者,確診已4年。2020年6月,張虹發(fā)現(xiàn)身體膝蓋等部位,時(shí)不時(shí)會(huì)出現(xiàn)游走性的鈍痛,像關(guān)節(jié)錯(cuò)位后的疼痛。這種情況持續(xù)兩三周后,張虹便直接到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的風(fēng)濕免疫科看病,當(dāng)時(shí)查出患有SLE,醫(yī)生給她開了激素、羥氯喹、阿爾法骨化醇(補(bǔ)充維生素D)。羥氯喹是一種免疫抑制劑。

    《皮膚疾病攝影圖集》的醫(yī)學(xué)照片展示了1903年的紅斑狼瘡患者。圖/視覺中國

    當(dāng)年7月,張虹因出現(xiàn)過敏,到北京的一家三甲醫(yī)院尋求治療。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)是羥氯喹導(dǎo)致的過敏,給她換了另一種免疫抑制劑,并降低了激素類藥物用量。到現(xiàn)在,張虹沒有再出現(xiàn)藥物過敏。張虹告訴《中國新聞周刊》,因?yàn)榘l(fā)病時(shí)不是很嚴(yán)重,而且治療及時(shí),現(xiàn)在病情比較穩(wěn)定。從服藥到現(xiàn)在,張虹的體重也并未因此出現(xiàn)大的改變,1.6米的身高,體重基本維持在52—54公斤。

    SLE的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,涉及基因、表觀遺傳、環(huán)境和激素等諸多因素。SLE患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞異常活化,同時(shí),B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生多種自身抗體,從而導(dǎo)致皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、神經(jīng)、肺部等多系統(tǒng)、多器官受損,發(fā)病癥狀多樣化。

    “典型癥狀是早期患者臉上出現(xiàn)皮疹、紅斑,兩邊臉頰看似一個(gè)‘紅色大蝴蝶’。”張舸表示,這種疾病多發(fā)于女性。除了典型癥狀,發(fā)病癥狀還有發(fā)燒、疲勞、體重下降、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、脫發(fā)等,比較容易誤診。

    治療很難避免復(fù)發(fā)。《指南》指出,復(fù)發(fā)是SLE患者常見的臨床特點(diǎn),研究顯示,SLE患者4年內(nèi)總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為60%。日常,張虹會(huì)在網(wǎng)上主動(dòng)搜索與SLE復(fù)發(fā)相關(guān)的帖子。她注意到,大部分患者疾病的復(fù)發(fā),都發(fā)生在隨意停藥或減藥后。曾小峰臨床上遇到不少病情穩(wěn)定,停藥后復(fù)發(fā)的病人?!耙话憬ㄗh是服用最小劑量維持治療,類似于糖尿病和高血壓的治療?!彼f。

    在曾小峰看來,控制疾病的關(guān)鍵,在于患者按醫(yī)囑服藥、治療。只要SLE患者的依從性好,大部分都能控制住疾病?,F(xiàn)在比較大的問題是,患者的依從性較差。

    曾小峰表示,何時(shí)減藥、停藥、服用多少劑量,一定要嚴(yán)格遵醫(yī)囑。目前,他已在牽頭制定新版指南。他表示,新版指南在藥物治療、隨訪、診斷、如何減少或停用激素等方面,都有新的變化。2020版的《指南》提到,有研究顯示,接受激素潑尼松7.5毫克/天的SLE患者更易發(fā)生激素相關(guān)心血管、腎臟、肌肉骨骼等損害。新版指南中,激素類藥物的用量,會(huì)從7.5毫克/天降低到5毫克/天。

    業(yè)內(nèi)普遍的認(rèn)知是,這種疾病無法治愈,需要長(zhǎng)期治療。今年8月,曾小峰團(tuán)隊(duì)發(fā)表在《中國科學(xué)通報(bào)》上的一項(xiàng)研究提到,國內(nèi)SLE患者的人均年醫(yī)療費(fèi)用為1599美元左右。“病人發(fā)病時(shí),大多都比較年輕,可能終身都要治療,治療費(fèi)用自然也不低。這也是導(dǎo)致依從性差的原因之一?!痹》逭f。

    激素治療是把“雙刃劍”,如果能控制好用量,能實(shí)現(xiàn)比較好的治療效果;一旦出現(xiàn)濫用,就會(huì)給患者帶來很大的副作用。過去,國內(nèi)用激素藥物治療SLE,用藥時(shí)間比較久,使用的劑量也比較高?,F(xiàn)在對(duì)激素類藥物的使用,更傾向于小劑量、短期地應(yīng)用,盡可能降低其帶來的副作用。

    對(duì)于SLE患者25—30年的長(zhǎng)期存活率僅為30%,曾小峰告訴《中國新聞周刊》,造成這一生存率斷崖式下跌的原因很復(fù)雜,目前,關(guān)于這方面的臨床數(shù)據(jù)不多,也沒有很好的長(zhǎng)隊(duì)列研究?!斑^去很多病人都未實(shí)現(xiàn)‘達(dá)標(biāo)治療’,比如有的患者早期治療不規(guī)范耽誤病情,引發(fā)了臟器損傷,而早期的臟器受累會(huì)影響到后期的生存?!彼f,未來隨著治療藥物的增多,以及治療的規(guī)范化,25—30年的長(zhǎng)期存活率也會(huì)提高。

    尚無根治的藥物

    在SLE治療中,激素是最常用的基礎(chǔ)藥物。不過,并非所有SLE患者都需要用激素。曾小峰表示,如果患者沒有出現(xiàn)臟器并發(fā)癥,不一定需要用激素藥物。對(duì)SLE患者,激素的用藥劑量和用法,與疾病嚴(yán)重程度及受累器官的類型、病情變化、用藥時(shí)間長(zhǎng)短,以及激素的不良反應(yīng)等有關(guān)。

    《指南》指出,輕度SLE患者,一般不需要采用激素治療。中度SLE患者,用中等劑量激素治療。如果還無法控制病情,適當(dāng)增加激素劑量的基礎(chǔ)上,聯(lián)合使用免疫抑制劑。“如果患者急性發(fā)作,出現(xiàn)臟器損傷,醫(yī)生仍要選擇激素和免疫抑制劑的聯(lián)合治療?!痹》逭f。

    激素藥物所帶來的副作用之一是“激素臉”。張虹在服用激素類藥物后,也曾出現(xiàn)過“激素臉”。她說,這種情況在最初高劑量用藥時(shí)短暫出現(xiàn)過,降低藥量后就消失了?!凹に仡愃幬锏母弊饔眠€包括糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等?!睆堲凑f。

    曾小峰表示,激素治療是把“雙刃劍”,如果能控制好用量,能實(shí)現(xiàn)比較好的治療效果;一旦出現(xiàn)濫用,就會(huì)給患者帶來很大的副作用。過去,國內(nèi)用激素藥物治療SLE,用藥時(shí)間比較久,使用的劑量也比較高。現(xiàn)在對(duì)激素類藥物的使用,更傾向于小劑量、短期地應(yīng)用,盡可能降低其帶來的副作用。

    生物制劑的出現(xiàn),讓減少激素使用成為可能。B淋巴細(xì)胞是許多新型生物制劑的治療靶點(diǎn)。2018年,上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕病科等機(jī)構(gòu)發(fā)表在《藥學(xué)進(jìn)展》上的一項(xiàng)研究提到,自身反應(yīng)性B細(xì)胞能產(chǎn)生自身抗體,之后形成免疫復(fù)合物沉積在組織和器官中,導(dǎo)致炎癥和損傷。從2011年美國FDA批準(zhǔn)第一種生物制劑貝利木單抗,用于治療活動(dòng)性SLE患者開始,越來越多的針對(duì)B細(xì)胞的生物制劑,被用于嘗試治療SLE,利妥昔單抗(商品名美羅華)便是其中之一。

    沙白在某次紅斑狼瘡急性發(fā)作期間,主動(dòng)要求嘗試注射美羅華,此后五年未再發(fā)病。據(jù)其自述,藥物副作用導(dǎo)致的感染是致其臟器迅速衰竭的原因之一。1997年,美羅華被FDA批準(zhǔn)用于治療淋巴瘤。前述《藥學(xué)進(jìn)展》的研究提到,一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)評(píng)估了美羅華聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)療法治療狼瘡腎炎的效果,但并未達(dá)到主要終點(diǎn)。而另一項(xiàng)Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)評(píng)估美羅華治療未累及腎臟的SLE的效果,也未達(dá)到主要終點(diǎn)。FDA沒有批準(zhǔn)美羅華用于治療SLE,但歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟仍推薦美羅華用于一線藥物無效的SLE患者的治療。

    曾小峰表示,不是所有的SLE患者都需要用美羅華,只有少部分臟器損傷很厲害的患者,醫(yī)生才考慮給用。

    弗若斯特沙利文數(shù)據(jù)顯示,2020年全球SLE藥物市場(chǎng)規(guī)模達(dá)到16億美元,預(yù)計(jì)2030年,中國SLE藥物市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到34億美元。當(dāng)前,生物制劑是SLE治療的重要方向,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),近十家國內(nèi)上市藥企在此已有布局。

    2005年4月19日,安徽黃山一位患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者在醫(yī)院治療。圖/中新

    但這些生物制劑的臨床試驗(yàn)結(jié)果大多不理想。因?yàn)椴煌琒LE患者,臨床表現(xiàn)、疾病活動(dòng)程度和嚴(yán)重度都有所差異,為臨床試驗(yàn)制定終點(diǎn)制造了困難,導(dǎo)致很多生物制劑的臨床試驗(yàn)無法達(dá)到臨床終點(diǎn)。目前,全球范圍內(nèi)獲批可用于SLE治療的生物制劑僅三款,分別為貝利尤單抗、泰它西普、阿尼魯單抗,前兩款藥物分別于2019年、2021年在國內(nèi)先后獲批,阿尼魯單抗還未在國內(nèi)獲批。

    在曾小峰看來,雖然現(xiàn)在臨床上仍缺乏治愈SLE的特效藥,但治療SLE的藥越來越多,而且,新藥也在不斷研發(fā)中。他談道,新出現(xiàn)的生物制劑、小分子化合物、細(xì)胞治療等,都有助于控制患者病情長(zhǎng)期平穩(wěn)。不過,如果患者常規(guī)治療無效,醫(yī)生才考慮用生物制劑。生物制劑的價(jià)格比激素貴很多,對(duì)患者而言,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。

    今年7月,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表曾小峰等人的一項(xiàng)關(guān)于CAR-T細(xì)胞療法治療SLE的研究。該研究中報(bào)道一例女性患者,于2014年確診SLE,存在持續(xù)性重度免疫性血小板減少癥。2023年9月,該患者接受自體CAR-T細(xì)胞一次回輸,并持續(xù)隨訪。回輸?shù)?8天,該患者血液中陽性B細(xì)胞被清除,第三個(gè)月時(shí)B細(xì)胞重建。第六個(gè)月,達(dá)到臨床完全緩解,且患者停用了激素和所有免疫抑制劑。

    曾小峰表示,對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)的SLE患者,CAR-T治療是有價(jià)值的,但也有很大風(fēng)險(xiǎn)。首先治療費(fèi)用很貴,治療一次費(fèi)用上百萬元;其次,治療過程中有感染風(fēng)險(xiǎn);再次,CAR-T療法,實(shí)際上相當(dāng)于把整個(gè)B細(xì)胞全殺死了,包括好的和壞的,這可能帶來細(xì)胞因子釋放綜合征,引發(fā)全身性炎癥、神經(jīng)毒性,甚至多器官功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。

    今年10月,阿斯利康宣布,阿伏利尤單抗獲得廣東省藥監(jiān)局批準(zhǔn),正式引進(jìn)大灣區(qū)藥械通指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該藥物用于接受標(biāo)準(zhǔn)治療后,仍然為中度至重度活動(dòng)性、自身抗體陽性SLE成人患者的附加療法。曾小峰是這款藥物的亞洲Ⅲ期臨床研究主要研究者。他表示,阿伏利尤單抗是一種新靶點(diǎn)創(chuàng)新藥物。治療方面,阿伏利尤單抗有效,但與其他藥物一樣,還不算是最理想的藥,相信未來還會(huì)有更好的新藥出現(xiàn)。SLE太復(fù)雜,一個(gè)靶點(diǎn)可能無法達(dá)到根治目的,真正能實(shí)現(xiàn)根治的藥物,現(xiàn)在還沒找到。

    “過去‘缺醫(yī)少藥’,現(xiàn)在有不少關(guān)于治療SLE的藥物,已處于臨床中。要成為有效的藥物,安全性和有效性一定要經(jīng)過臨床驗(yàn)證才可以?!痹》灞硎荆瑢?duì)于SLE,越早干預(yù)、越早治療,復(fù)發(fā)的概率越低。未來會(huì)有很多新藥出現(xiàn),這些新藥會(huì)在更大程度上改善患者的預(yù)后。

    (文中張虹為化名)

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