山西省基本醫(yī)保門診慢特病保障的現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策

摘 要：近年來(lái)，隨著人口老齡化加劇和疾病譜變化，我國(guó)居民慢性病患病率持續(xù)上升，成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，基于“門診+住院”的板塊式基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障模式，針對(duì)特定慢性病病種的多元化的門診保障政策逐步形成。但是由于基本醫(yī)保門診慢特病政策缺乏頂層設(shè)計(jì)，片面化、碎片化問(wèn)題較大，需要通過(guò)統(tǒng)一設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)地方基本醫(yī)保制度在政策內(nèi)容、補(bǔ)償支付等方面的一體化發(fā)展。文章梳理了山西省各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保門診慢特病保障制度的運(yùn)行舉措及成效，從制度類型、統(tǒng)籌區(qū)域、不同病種等方面剖析了政策實(shí)踐的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，并提出了進(jìn)一步完善門診慢特病保障的政策建議。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)保 門診 慢特病

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）11-265-02

近年來(lái)，隨著人口老齡化加劇和疾病譜變化，我國(guó)居民慢性病患病率持續(xù)上升，成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性病具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、病情遷延不愈等特征，其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率不但嚴(yán)重影響人民群眾的健康水平和生活質(zhì)量，也占用大量有限的衛(wèi)生資源。為有效減輕人群慢性病疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，基于“門診+住院”的板塊式基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障模式，針對(duì)特定慢性病病種的多元化的門診保障政策逐步形成。2020年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確提出，“統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄”，進(jìn)一步要求通過(guò)統(tǒng)一設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)地方基本醫(yī)保制度在政策內(nèi)容、補(bǔ)償支付等方面的一體化發(fā)展。山西省于2022年統(tǒng)一職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診慢特病病種為45種，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保病種范圍及準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)的全省統(tǒng)一，有效提升了基本醫(yī)保門診慢特病保障水平。本文首先基于山西省各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保門診慢特病保障制度的運(yùn)行舉措及成效，從制度類型、統(tǒng)籌區(qū)域、不同病種等方面剖析了政策實(shí)踐的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，并提出了進(jìn)一步完善門診慢特病保障的政策建議。

一、制度運(yùn)行舉措及成效

（一）慢特病保障種類不斷增加

山西省基本醫(yī)保門診慢特病保障制度啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，門診慢特病病種范圍的不斷擴(kuò)大，目前納入制度保障的包括惡性腫瘤、器官移植抗排異、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全、肺源性心臟病、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺炎、冠心病、股骨頭壞死、高血壓3級(jí)（極高危）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、支氣管哮喘、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎（化膿性）、強(qiáng)直性脊柱炎、白癜風(fēng)、銀屑病、系統(tǒng)性硬化癥、脈管炎、病毒性肝炎（慢性）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、腦血管病后遺癥、帕金森病、癲癇、干燥綜合征（舍格倫）、糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、再生障礙性貧血（慢性）、甲狀腺功能減退癥及甲狀腺功能亢進(jìn)癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）、重癥肌無(wú)力、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病等45種門診慢特病。

（二）制度保障人群覆蓋面持續(xù)拓寬

數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，2022年，山西省基本醫(yī)保門診慢特病保障待遇享受登記人數(shù)達(dá)到188.75萬(wàn)人，占全省基本醫(yī)保參保人數(shù)的5.86%，其中職工醫(yī)保待遇享受登記人數(shù)54.10萬(wàn)人，占比7.52%，居民醫(yī)保待遇享受登記人數(shù)134.65萬(wàn)人，占比5.42%。待遇享受人數(shù)186.33萬(wàn)人，即98.7%的登記門診慢特病患者不同程度獲得基本醫(yī)保給予的保障（職工醫(yī)保為99.3%，居民醫(yī)保98.5%）。具體到待遇享受人次數(shù)，則達(dá)到1628.08萬(wàn)人次，即享受待遇保障患者平均每年享受待遇8.7次（職工10.6次，居民7.9次）?？梢哉J(rèn)為，山西省基本醫(yī)保門診慢特病保障制度啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，制度受益人群持續(xù)增加，相當(dāng)數(shù)量的合規(guī)門診慢特病患者受到不同程度的費(fèi)用補(bǔ)償。

（三）制度保障水平逐步提高

從基金支出情況來(lái)看，2022年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于支付門診慢特病保障費(fèi)用達(dá)到20.88億元，平均每人統(tǒng)籌基金支付3842.8元，平均每人次統(tǒng)籌基金支付365.9元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例71.2%，實(shí)際報(bào)銷比例70.5%;居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于支付門診慢特病保障費(fèi)用達(dá)到23.46億元，平均每人統(tǒng)籌基金支付1769.2元，平均每人次統(tǒng)籌基金支付224.6元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例64.80%，實(shí)際報(bào)銷比例64.23%?？梢哉J(rèn)為，隨著基本醫(yī)保籌資水平的不斷提高，制度保障能力穩(wěn)步提升，全省門診慢特病患者的保障水平也逐步提升，職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到70%，居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到64%，且部分統(tǒng)籌地區(qū)、部分病種的保障水平相對(duì)更高，這在一定程度上對(duì)緩解門診慢特病患者沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用。

二、制度運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）從不同制度類型來(lái)看，居民醫(yī)保在保障人群范圍和保障水平方面均相對(duì)較低，前者的制度間差異值得關(guān)注

從山西省基本醫(yī)保門診慢特病保障運(yùn)行情況來(lái)看，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在保障人群范圍和保障水平方面均相對(duì)較低。其中，由于職工醫(yī)保具有相對(duì)較高的籌資水平，各統(tǒng)籌地區(qū)在制定門診慢特病保障政策時(shí)，普遍對(duì)職工醫(yī)保門診慢特病患者設(shè)定較高的補(bǔ)償比例，因而，制度運(yùn)行的結(jié)果即職工醫(yī)保門診慢特病患者的保障水平也相對(duì)較高，兩者之間待遇水平的縮小，有待于隨著參保人群籌資能力的提高，兩項(xiàng)制度在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面的逐步統(tǒng)一。值得關(guān)注的是，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保在保障人群范圍方面的差異，如登記人數(shù)占比相對(duì)較低，是否與參保人群45種慢特病患病情況有關(guān)系;登記人數(shù)中享受待遇人數(shù)的比例、享受待遇保障患者平均每年享受待遇次數(shù)的差異，則提示居民醫(yī)保在資格認(rèn)定、待遇給付等管理環(huán)節(jié)有進(jìn)一步改善的空間。

（二）從不同統(tǒng)籌地區(qū)來(lái)看，政策性差異較為突出，除與地區(qū)籌資能力相關(guān)外，制度的精細(xì)化管理水平值得關(guān)注

通過(guò)對(duì)山西省12個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保門診慢特病保障政策的梳理，以及制度運(yùn)行情況的對(duì)比分析，可以看到，在山西省門診慢特病保障統(tǒng)一病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)門診慢特病的保障政策設(shè)定仍存在較大差異，不同統(tǒng)籌地區(qū)間制度保障水平的差異，一方面與籌資水平直接相關(guān)，但具體的保障模式、不同的傾斜政策及規(guī)定，也直接影響制度運(yùn)行成效。在山西省統(tǒng)一門診慢特病病種和資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，有必要進(jìn)一步規(guī)范政策細(xì)節(jié)，對(duì)就醫(yī)管理和待遇給付的諸多細(xì)節(jié)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，提升精細(xì)化管理水平。

（三）從不同患病種類來(lái)看，由于基礎(chǔ)費(fèi)用水平差異較大，個(gè)別病種患者個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重值得關(guān)注

從45種門診慢特病的保障水平來(lái)看，大多數(shù)病種每患者基金補(bǔ)償職工醫(yī)保在2300元左右，居民在1000元左右，每人次基金補(bǔ)償職工醫(yī)保在270元左右，居民醫(yī)保在170元左右?；谠撗a(bǔ)償水平，職工醫(yī)保門診慢特病實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到67%左右，居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到57%左右，對(duì)減輕患者門診慢特病疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到了積極的作用。但值得指出的是，個(gè)別病種由于基礎(chǔ)費(fèi)用水平過(guò)高，參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重。對(duì)于部分花費(fèi)過(guò)高的病種，尤其是年疾病發(fā)生費(fèi)用在10萬(wàn)元以上的病種，在依托門診慢特病保障機(jī)制分擔(dān)患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，仍有待探索多元籌資、多元共付的保障機(jī)制，依托多方聯(lián)動(dòng)、協(xié)同發(fā)力減輕患者的基本經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

三、進(jìn)一步完善門診慢特病保障的政策建議

（一）在就醫(yī)管理和待遇給付方面進(jìn)一步細(xì)化規(guī)范政策措施，逐步縮小不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的政策性差異

在門診慢特病保障制度落地實(shí)施的過(guò)程中，就醫(yī)和待遇給付是改善和提升患者體驗(yàn)感、獲得感的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而且直接影響制度保障水平。考慮到地區(qū)間門診慢特病保障的具體支付標(biāo)準(zhǔn)，受制于各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)由于籌資能力的差異，短期內(nèi)調(diào)整較為困難，可先期把政策調(diào)整的重點(diǎn)放在規(guī)范統(tǒng)一管理流程、服務(wù)流程、服務(wù)范圍等，以制度的精細(xì)化管理促進(jìn)各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病保障提質(zhì)增效，進(jìn)而提升參保人群的獲得感和滿意度。在此基礎(chǔ)上，適應(yīng)各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌基金的籌集支付能力，再逐步調(diào)整待遇支付比例，促進(jìn)全省范圍內(nèi)門診慢特病保障的統(tǒng)籌發(fā)展，切實(shí)公平有效減輕參保人群門診慢特病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（二）結(jié)合參保人群特征制定差異化政策宣導(dǎo)措施，進(jìn)一步縮小不同制度之間的覆蓋面差異

如前所述，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保除在待遇保障水平方面存在差異之外，在待遇保障登記人數(shù)占比、待遇享受人數(shù)占登記人數(shù)比例方面也存在差異。除考慮兩項(xiàng)制度參保人群的疾病譜特征差異外，需要指出的是，職工醫(yī)保的參保人群為職業(yè)人群，居民醫(yī)保的參保人群為非從業(yè)的城鄉(xiāng)居民，一般而言，前者較后者的受教育水平相對(duì)較高，且居民慢病患者一般年齡較大、文化程度更為有限，這直接影響其對(duì)門診慢特病相關(guān)政策的認(rèn)知水平，待遇享受保障水平。對(duì)此，有必要針對(duì)城鄉(xiāng)居民參保人群針對(duì)性強(qiáng)化政策宣導(dǎo)，在認(rèn)定登記、就醫(yī)購(gòu)藥、待遇給付方面強(qiáng)化服務(wù)支撐，確保將符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受條件的人群全部納入制度覆蓋范圍。

（三）進(jìn)一步規(guī)范門診慢特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并建立以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為輔的資格認(rèn)定方式

本研究通過(guò)進(jìn)行專家咨詢，發(fā)現(xiàn)個(gè)別病種在準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn)和資格認(rèn)定管理中，仍存在一些問(wèn)題，如準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)陳舊，資格認(rèn)定所需資料和臨床服務(wù)實(shí)踐存在脫節(jié)等。對(duì)此，應(yīng)結(jié)合臨床專家意見(jiàn)建議對(duì)QzAH4hA0+e8gc1QEK4A7VA==門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步修正完善。在資格認(rèn)定方式上，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院分散認(rèn)定和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中認(rèn)定兩種方式，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。由定點(diǎn)醫(yī)院分散認(rèn)定，難免會(huì)出現(xiàn)把關(guān)不嚴(yán)、弄虛作假等問(wèn)題，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中認(rèn)定，一方面需要相應(yīng)專業(yè)技術(shù)支撐，同時(shí)也存在認(rèn)定周期問(wèn)題，不利于參?；颊呒磿r(shí)獲得待遇。對(duì)此，考量到疾病診斷治療的專業(yè)技術(shù)性高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生具有較高的專業(yè)素養(yǎng)更強(qiáng)，認(rèn)定相對(duì)更為科學(xué)權(quán)威，以定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為主的認(rèn)定方式更有優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)可通過(guò)定期抽檢復(fù)核等加強(qiáng)監(jiān)督管理。

（四）積極探索構(gòu)建與門診慢特病保障相適應(yīng)的多元復(fù)合費(fèi)用支付方式，提升基金使用效率。

探索構(gòu)建與門診慢特病保障相適應(yīng)的費(fèi)用支付機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的積極主動(dòng)性，引導(dǎo)其自覺(jué)約束不合理醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療服務(wù)的成本效率、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，是門診慢特病保障醫(yī)療服務(wù)管理的核心所在。當(dāng)前，基本醫(yī)保對(duì)住院費(fèi)用支付正逐步實(shí)行基于DRGs的按病種付費(fèi)，應(yīng)積極利用門診慢特病費(fèi)用信息數(shù)據(jù)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步協(xié)商，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)門診慢特病的按人頭、按病種等多元組合付費(fèi)。先期可先從少數(shù)發(fā)病率高，占醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出比重較大的病種（如高血壓、糖尿病等）入手，探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，構(gòu)建科學(xué)高效的醫(yī)保支付機(jī)制。

（五）探索從病種保障向費(fèi)用保障做轉(zhuǎn)變，促進(jìn)門診慢特病保障與普通門診統(tǒng)籌的銜接，不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制

門診慢特病保障制度建立的背景是：為解決個(gè)人賬戶無(wú)法承擔(dān)門診大病費(fèi)用支付責(zé)任，為化解參保人群門診大病的個(gè)人負(fù)擔(dān)，同時(shí)也為了減少不合理的門診擠住院現(xiàn)象的發(fā)生，在不改變統(tǒng)籌結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的基礎(chǔ)上，將部分高費(fèi)用的門診病種劃入社會(huì)統(tǒng)籌的支付范圍，建立形成了門診慢特病保障制度。2021年，國(guó)家在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍從住院和門診大病擴(kuò)展到了普通門診，意味著基本醫(yī)保保障范圍的擴(kuò)大和保障水平的提升，逐步實(shí)現(xiàn)在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架內(nèi)提供從門診到住院的完整的醫(yī)療費(fèi)用保障。可以認(rèn)為，門診慢特病保障是過(guò)渡性的門診保障政策，隨著普通門診統(tǒng)籌的建立，以費(fèi)用為基礎(chǔ)的門診共濟(jì)保障機(jī)制成為改革的重要趨勢(shì)，對(duì)此，基于當(dāng)前以病種為基礎(chǔ)的門診大病保障，應(yīng)著手探討轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診大病費(fèi)用統(tǒng)籌保障的可行性及實(shí)施路徑，促進(jìn)門診大病保障與普通門診統(tǒng)籌有序銜接，進(jìn)而不斷健全醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，促進(jìn)制度更加公平可持續(xù)。

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（責(zé)編：賈偉）

[本文為山西省醫(yī)療保障局2023年度重點(diǎn)委托課題《山西省門診慢特病制度運(yùn)行情況評(píng)估研究報(bào)告》]

[作者簡(jiǎn)介：孫曉媚，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院物價(jià)科科員，經(jīng)濟(jì)師，研究方向：價(jià)格研究、醫(yī)院管理。]