托管模式下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理優(yōu)化與實(shí)踐研究

摘 要：隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展和深化醫(yī)改的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨著激烈的競爭環(huán)境和前所未有的挑戰(zhàn)。托管模式作為提升公立醫(yī)院競爭力和服務(wù)能力的一種有效方式，近年來在我國得到了廣泛推廣。文章以北京兒童醫(yī)院托管北京市順義區(qū)婦幼保健院為例，研究了托管模式下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的優(yōu)化措施及實(shí)踐效果。文章對北京市順義區(qū)婦幼保健院托管前后的財(cái)務(wù)管理狀況進(jìn)行了分析，揭示了醫(yī)院在財(cái)務(wù)制度完善、預(yù)算管理、成本管理等方面存在的問題。通過對比托管前后的數(shù)據(jù)，評估了北京兒童醫(yī)院對順義區(qū)婦幼保健院托管帶來的積極變化。經(jīng)過實(shí)證分析，論證了托管模式在提升公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平方面的有效性。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 托管模式 財(cái)務(wù)管理 優(yōu)化措施

中圖分類號：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）11-080-03

一、引言

近年來，衛(wèi)生改革的推進(jìn)為公立醫(yī)院的改革帶來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。作為國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，公立醫(yī)院在保障人民群眾的健康需求、推動健康中國建設(shè)方面具有不可替代的作用。然而，不同地區(qū)、不同層級的基層公立醫(yī)院在管理體制、服務(wù)效率、質(zhì)量控制等方面仍然存在諸多問題和瓶頸。為了解決這些問題并推動基層公立醫(yī)院的改革與發(fā)展，公立醫(yī)院托管作為一種新型的管理模式被引入。

北京市順義區(qū)婦幼保健院就是托管模式下的典型案例，通過與北京兒童醫(yī)院的托管合作，取得了顯著的改革成果。托管后醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理得到了優(yōu)化，人力資源管理得到了強(qiáng)化，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了提升。這些改善不僅對順義區(qū)婦幼保健院有著積極的影響，也為公立醫(yī)院改革提供了經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

二、北京兒童醫(yī)院托管北京市順義區(qū)婦幼保健院醫(yī)院背景介紹

2013年，北京市率先實(shí)施了公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”改革方案，該方案由原北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、原北京市醫(yī)管局與北京市郊區(qū)區(qū)政府聯(lián)合推動。根據(jù)協(xié)議，市屬三甲醫(yī)院承擔(dān)了托管區(qū)屬醫(yī)院的重要職責(zé)，市屬醫(yī)院法人兼任被托管區(qū)屬醫(yī)院法人。此舉標(biāo)志著市屬三甲醫(yī)院將對區(qū)屬醫(yī)院的人員、財(cái)務(wù)、物資等資源進(jìn)行全面精細(xì)的管理，旨在提升區(qū)屬公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和水平。

北京兒童醫(yī)院作為“區(qū)辦市管”的首批實(shí)踐者，托管了北京市順義區(qū)婦幼保健院（以下簡稱順義婦幼）。然而，在托管進(jìn)程中，兩家醫(yī)院在文化、理念和管理等方面遇到了諸多挑戰(zhàn)，特別是在運(yùn)營和財(cái)務(wù)管理方面存在很多問題。為了推動兩家醫(yī)院的快速融合，北京兒童醫(yī)院在順義婦幼率先實(shí)施了財(cái)務(wù)一體化管理。

三、托管前順義婦幼財(cái)務(wù)管理狀況及存在的問題

（一）醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度不完善

順義婦幼原有財(cái)務(wù)管理制度存在諸多問題，制度結(jié)構(gòu)松散，條款零碎，缺乏系統(tǒng)性和一致性。導(dǎo)致醫(yī)院各部門在經(jīng)費(fèi)使用、報(bào)銷、預(yù)算等方面的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不一致，內(nèi)控機(jī)制薄弱，監(jiān)管追溯困難。更嚴(yán)重的是，關(guān)鍵制度如預(yù)算管理和成本核算制度缺失，導(dǎo)致相關(guān)管理活動難以進(jìn)行，影響財(cái)務(wù)管理效率，增加經(jīng)濟(jì)和法律風(fēng)險(xiǎn)。

（二）財(cái)務(wù)基礎(chǔ)工作不扎實(shí)

在托管實(shí)施前，順義婦幼作為區(qū)屬二甲公立醫(yī)院，其財(cái)務(wù)基礎(chǔ)工作薄弱。會計(jì)記錄的規(guī)范性不足，憑證編制和賬簿記錄常出現(xiàn)錯(cuò)誤和延遲，影響財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。財(cái)務(wù)資料保管制度不完善，原始憑證出現(xiàn)遺失，影響會計(jì)記錄完整性和財(cái)務(wù)信息真實(shí)性。此外，財(cái)務(wù)人員缺乏深入編制和分析財(cái)務(wù)報(bào)告的能力，不能為管理層提供有效決策支持。

（三）內(nèi)部控制管理不健全

在內(nèi)部控制管理方面同樣存在明顯缺陷，主要體現(xiàn)在財(cái)務(wù)報(bào)表編制、資產(chǎn)管理以及經(jīng)濟(jì)活動監(jiān)督等多個(gè)核心環(huán)節(jié)。首先，從內(nèi)部控制制度的構(gòu)建來看，醫(yī)院缺乏一套清晰、系統(tǒng)的制度框架和操作指南，導(dǎo)致內(nèi)部控制措施缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)。其次，關(guān)鍵崗位的職責(zé)劃分不明確，責(zé)任體系混亂，增加了管理風(fēng)險(xiǎn)。在財(cái)會及審計(jì)監(jiān)督機(jī)制方面，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督職責(zé)缺乏明確、統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏有效的監(jiān)控手段和措施，導(dǎo)致內(nèi)部控制的有效性大打折扣。最后，內(nèi)部控制手冊的編制與執(zhí)行存在脫節(jié)的問題，這種制度與執(zhí)行之間的不銜接，不僅未能發(fā)揮應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)防范作用，反而可能加大管理漏洞，對醫(yī)院的穩(wěn)健運(yùn)營構(gòu)成潛在威脅。

（四）往來款管理不清晰

在往來款項(xiàng)管理方面存在不清晰的問題。由于缺乏明確的財(cái)務(wù)規(guī)范和科學(xué)的管理系統(tǒng)，醫(yī)院在處理經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)時(shí)難以達(dá)到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致往來賬款核銷困難，資金占壓和流動性風(fēng)險(xiǎn)增加。具體問題包括：賬目記錄和核對流程不明確，監(jiān)督和控制措施缺失，結(jié)算流程不統(tǒng)一，以及歸檔和記錄保存工作不到位。

（五）成本核算體系不完備

由于多種原因，順義婦幼醫(yī)院在成本核算領(lǐng)域尚處于起步階段，尚未構(gòu)建出完整的成本核算體系，這在一定程度上制約了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化和科學(xué)化水平。醫(yī)院在成本管理上的忽視，使得粗放型的成本管理模式在醫(yī)院中普遍存在。僅僅依靠財(cái)務(wù)記賬軟件，難以清晰展現(xiàn)各類醫(yī)療服務(wù)的直接和間接成本，使得分析各業(yè)務(wù)線的盈虧情況變得困難。此外，由于成本數(shù)據(jù)并未納入科室績效考核內(nèi)容，導(dǎo)致醫(yī)院各科室尚未形成科學(xué)管理的理念。同時(shí)，由于成本數(shù)據(jù)與醫(yī)保政策的脫節(jié)，也使得臨床指導(dǎo)的有效性受到了影響。

（六）財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理

目前，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的結(jié)構(gòu)相對單一，缺乏高層次的專業(yè)人才。根據(jù)醫(yī)院人事科的數(shù)據(jù)，2015年托管前，財(cái)務(wù)科僅有50%的財(cái)務(wù)人員具備相關(guān)的財(cái)會專業(yè)背景，且中級職稱的人員占比不足10%。這種結(jié)構(gòu)性的問題導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員在處理復(fù)雜的財(cái)務(wù)事務(wù)、進(jìn)行財(cái)務(wù)分析和預(yù)測，以及制定財(cái)務(wù)策略時(shí)顯得力不從心。此外，財(cái)務(wù)人員外出進(jìn)修和培訓(xùn)的機(jī)會也相當(dāng)有限，這使得他們難以及時(shí)獲取先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理知識，掌握前沿的管理思維和方法。更為嚴(yán)重的是，醫(yī)院缺乏高級管理人才，且尚未建立針對財(cái)務(wù)管理的人才引進(jìn)機(jī)制，使得醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理仍處于初級階段。

四、托管后北京市順義區(qū)婦幼保健院財(cái)務(wù)管理問題的應(yīng)對策略

（一）完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度

順義婦幼在借鑒北京兒童醫(yī)院（簡稱總院）的財(cái)務(wù)管理模式和成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況，制定了一套全面、系統(tǒng)、科學(xué)的財(cái)務(wù)管理制度。這套制度涵蓋了財(cái)務(wù)會計(jì)制度、資產(chǎn)管理、采購管理、成本核算制度等多個(gè)方面。在完善制度的同時(shí)，醫(yī)院還開始實(shí)施全面預(yù)算管理，通過建立科學(xué)的預(yù)算編制、執(zhí)行和監(jiān)督機(jī)制，將資金精準(zhǔn)地分配到最需要的領(lǐng)域，有效提高了資金使用效率。

此外，醫(yī)院還結(jié)合總院的績效薪酬制度，在順義婦幼推行了薪酬制度改革，極大地激發(fā)了全體員工的工作積極性和創(chuàng)造性。在托管前，順義區(qū)婦幼保健院曾面臨財(cái)政赤字、收入結(jié)構(gòu)單一等諸多問題。但通過實(shí)施這些改革措施，醫(yī)院成功地降低了經(jīng)營成本，財(cái)務(wù)狀況得到了顯著改善。

（二）加強(qiáng)財(cái)務(wù)會計(jì)基礎(chǔ)工作

針對順義婦幼財(cái)務(wù)會計(jì)基礎(chǔ)工作存在的不足，總院財(cái)務(wù)處派遣了專業(yè)人員，參照北京市衛(wèi)生健康委員會頒布的《會計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》，對順義婦幼的財(cái)務(wù)會計(jì)基礎(chǔ)工作進(jìn)行了系統(tǒng)性梳理，并根據(jù)順義婦幼工作實(shí)際，進(jìn)行必要的完善與整改。

通過聘請市屬醫(yī)院財(cái)務(wù)專家進(jìn)行財(cái)務(wù)知識講座和實(shí)踐操作訓(xùn)練，為順義婦幼迅速培養(yǎng)了一支基礎(chǔ)工作扎實(shí)的財(cái)務(wù)隊(duì)伍。未來，隨著這些措施的持續(xù)推進(jìn)和優(yōu)化，預(yù)計(jì)會進(jìn)一步提升醫(yī)院整體的財(cái)務(wù)管理水平，為托管模式下的可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的支撐。

（三）建立內(nèi)部控制管理制度

順義婦幼在被托管后，全面梳理和重構(gòu)了內(nèi)部控制體系，顯著提升了財(cái)務(wù)管理效率和質(zhì)量。通過編制內(nèi)控手冊，明確了制度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、操作程序和部門職責(zé)與監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)院工作有序運(yùn)行。在日常工作中，醫(yī)院通過將內(nèi)控流程融入OA系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)控機(jī)制自動化運(yùn)行，這一手段不僅提高了控制活動的有效性和效率，還增強(qiáng)了內(nèi)部控制的透明度和監(jiān)督效率。此外，醫(yī)院還建立了定期評估機(jī)制，不斷優(yōu)化和完善內(nèi)部控制體系，使其與醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展保持同步。通過這些舉措，順義婦幼在保障財(cái)務(wù)管理的高效、安全和透明方面取得了顯著的成效。

（四）完善往來款項(xiàng)核對制度

為了應(yīng)對往來款項(xiàng)管理不善可能給醫(yī)院帶來的資金損失風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院采取了一系列舉措來完善往來款項(xiàng)管理制度。首先，醫(yī)院制定了清晰的往來賬款管理規(guī)定，以標(biāo)準(zhǔn)化流程來記錄和報(bào)告往來款項(xiàng)。其次，借助現(xiàn)代信息技術(shù)，建立了電子化往來賬款核對平臺，不僅實(shí)現(xiàn)了自動核銷，還大大提高了核對效率和準(zhǔn)確性。此外，醫(yī)院還加強(qiáng)了財(cái)會和內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，通過不定期的審計(jì)檢查，確保往來款項(xiàng)管理的規(guī)范性和正確性。通過這些措施的實(shí)施，順義婦幼的往來款項(xiàng)管理水平得到了顯著提升。

（五）實(shí)施醫(yī)院成本核算管理

在舊的醫(yī)院管理模式中，由于缺乏明確的成本核算體系，部門間的資源分配經(jīng)常失衡，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)也缺乏合理依據(jù)，從而影響了醫(yī)院的整體運(yùn)營效率。為了改善這一狀況，醫(yī)院引入了成本核算體系。為了有效實(shí)施成本核算管理，醫(yī)院采取了一系列措施。首先，醫(yī)院設(shè)立了專門的成本核算團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)日常的成本核算工作，確保成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。其次，醫(yī)院采用了先進(jìn)的醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的自動收集、處理和報(bào)告，從而大幅減少人工操作的錯(cuò)誤和延誤。此外，醫(yī)院還細(xì)化了科室績效管理的核算，將直接成本與間接成本相結(jié)合，全面反映科室成本。通過全面實(shí)施醫(yī)院成本核算管理，不僅提高了醫(yī)院的財(cái)務(wù)透明度，還優(yōu)化了資源配置、提升了服務(wù)質(zhì)量，并增強(qiáng)了管理效能。

（六）加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)

為了改善順義婦幼財(cái)務(wù)人員專業(yè)化水平不足的問題，總院制定了一系列支持措施。首先，選派總會計(jì)師參與被托管醫(yī)院的日常運(yùn)營，解決管理人才緊缺問題，并引入托管醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理和內(nèi)部控制經(jīng)驗(yàn)，提升被托管醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理效率和精細(xì)化水平，促進(jìn)醫(yī)療改革的順利推進(jìn)。其次，通過派遣財(cái)務(wù)骨干人員到被托管醫(yī)院，將優(yōu)質(zhì)資源下沉，提供現(xiàn)場指導(dǎo)和監(jiān)督，迅速提升其財(cái)務(wù)部門的業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，鼓勵被托管醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員到托管醫(yī)院進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理方法，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。最后，通過定期的經(jīng)濟(jì)管理績效考評、財(cái)會監(jiān)督等專項(xiàng)活動，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)財(cái)務(wù)人員工作中的不足，從而實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)水平的快速提升。通過這些措施共同助力順義婦幼財(cái)務(wù)人員專業(yè)化水平的快速提升。

五、取得成效

目前，北京兒童醫(yī)院先后選派4人次財(cái)務(wù)專家?guī)头霰本┦许樍x區(qū)婦幼保健院，在北京兒童醫(yī)院的全方位幫扶下，順義婦幼的資產(chǎn)規(guī)模、綜合服務(wù)能力和財(cái)務(wù)運(yùn)營管理水平得到顯著提升。北京市順義區(qū)婦幼保健院托管前后部分指標(biāo)情況見表1。2014—2023年，門急診量增長率、醫(yī)療收入增長率、資產(chǎn)總額增長率分別為80.65%、268.42%、397.81%，醫(yī)院規(guī)模及服務(wù)量是托管前的數(shù)倍。醫(yī)療服務(wù)收入占比、管理費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比、藥占比逐年改善，體現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營管理持續(xù)優(yōu)化。

經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證研究，采用托管模式對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，已成為提升被托管醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力的高效手段。歷經(jīng)多年的托管實(shí)踐，北京市順義區(qū)婦幼保健院成功實(shí)現(xiàn)了向三級甲等婦幼保健院的跨越式發(fā)展，其經(jīng)營規(guī)模和財(cái)務(wù)指標(biāo)均取得了矚目成果，這些顯著變化充分印證了托管模式的顯著效果。目前，北京兒童醫(yī)院已將這種托管經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于兩家國家兒童區(qū)域醫(yī)學(xué)中心的運(yùn)營管理中，以期在更大范圍內(nèi)提升公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平。

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（責(zé)編：若佳）

[作者簡介：呂明（1982—），男，滿族，北京人，高級會計(jì)師，大學(xué)本科，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院審計(jì)處處長、北京市順義區(qū)婦幼保健院（北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院）總會計(jì)師，研究方向：醫(yī)院管理會計(jì)、財(cái)務(wù)管理、內(nèi)部審計(jì)、內(nèi)部控制;通訊作者：汪萍萍（1981—），女，漢族，北京人，高級會計(jì)師，大學(xué)本科，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院財(cái)務(wù)處處長，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（北京兒童醫(yī)院黑龍江醫(yī)院）總會計(jì)師，研究方向：醫(yī)院管理會計(jì)、財(cái)務(wù)管理、內(nèi)部控制。]