涂小煌：開(kāi)創(chuàng)“極速康復(fù)外科”

2024年9月，浙江杭州。

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所主辦的“2024中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量大會(huì)”在此舉行。同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院胃腸外科主任涂小煌醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的“極速康復(fù)外科（FRAS）在微創(chuàng)胃腸外科中的應(yīng)用”，被微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)質(zhì)量管理項(xiàng)目專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)定為“2024年度微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)質(zhì)量管理典型實(shí)例”。

“微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)管理實(shí)例征集”是國(guó)家衛(wèi)生健康委舉行的首次微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)質(zhì)量管理案例評(píng)選。參選案例來(lái)自全國(guó)300多家醫(yī)院和醫(yī)療中心，通過(guò)2個(gè)月的遴選，上海四院涂小煌領(lǐng)銜的胃腸外科團(tuán)隊(duì)從中脫穎而出。這也標(biāo)志著“極速康復(fù)外科”正逐步引起業(yè)界及國(guó)家相關(guān)部委高度重視與關(guān)注。

“極速康復(fù)外科”是以涂小煌領(lǐng)銜的上海四院胃腸外科團(tuán)隊(duì)在國(guó)際首創(chuàng)提出新的醫(yī)學(xué)理念，并將其成功引入臨床實(shí)踐，使得胃腸腫瘤手術(shù)患者恢復(fù)更快，在康復(fù)路徑上有突破性進(jìn)展，取得卓越的臨床效果。極速康復(fù)外科的實(shí)施可最大限度減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，提高舒適度和滿(mǎn)意度，患者手術(shù)后16至36小時(shí)出院，醫(yī)療費(fèi)用比傳統(tǒng)康復(fù)模式節(jié)省30%以上。

創(chuàng)新手術(shù)理念，

“極速康復(fù)”成熟

2024年10月初，來(lái)自青海的81歲卜老伯因患胃癌，到上海四院胃腸外科就醫(yī)。他們?cè)疽詾樵谏虾Ｖ委熞ㄊ畞?lái)天時(shí)間，可沒(méi)想到卜老伯住院手術(shù)后24小時(shí)后就出院了。

“我父親的胃部腫瘤都是晚期，手術(shù)難度很大。原本想能順利切掉已經(jīng)很好了，沒(méi)想到手術(shù)當(dāng)天就能下床走動(dòng)、喝東西，第二天就出院回家了。真的不可思議！”卜老伯的女兒滿(mǎn)懷感激。

涂小煌說(shuō)，患者的手術(shù)過(guò)程實(shí)行全套“極速康復(fù)外科治療”方案：從術(shù)前評(píng)測(cè)、預(yù)康復(fù)到飲食管理，從膜解剖微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)到圍術(shù)期全程無(wú)管化管理與無(wú)痛化管理，在歷經(jīng)3小時(shí)的手術(shù)后，卜老伯麻醉清醒就開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，下地行走并開(kāi)放流質(zhì)飲食，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，各項(xiàng)指標(biāo)均十分穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

極速康復(fù)外科體系的臨床應(yīng)用，給越來(lái)越多的患者帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的收獲。這一創(chuàng)新體系的誕生，凝聚了涂小煌和他的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)無(wú)數(shù)的心血和汗水。涂小煌深知，敢開(kāi)別人沒(méi)走過(guò)的路，才能收獲別樣風(fēng)景；敢拓前人沒(méi)墾過(guò)的荒，才能開(kāi)辟新的空間。

1997年，丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授提出加速康復(fù)外科（ERAS）概念以來(lái)，經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐與推廣，已在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。加速康復(fù)外科通過(guò)圍術(shù)期一系列優(yōu)化措施，有效減少手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)患者快速康復(fù)。但在實(shí)施過(guò)程中也面臨著諸多挑戰(zhàn)，如術(shù)前準(zhǔn)備的復(fù)雜性、術(shù)中管理的標(biāo)準(zhǔn)化、術(shù)后恢復(fù)的個(gè)體差異等。

隨著人口老齡化和生活方式的轉(zhuǎn)變，胃腸疾病患者數(shù)量逐年增加。傳統(tǒng)的胃腸外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，并發(fā)癥多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。如何在保障醫(yī)療安全的前提下，提效、減負(fù)、縮短住院周期成為醫(yī)療改革重要課題。于是，涂小煌和他的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)開(kāi)始提出并實(shí)踐極速康復(fù)外科理念。

回想起以往的創(chuàng)新過(guò)程，涂小煌感觸頗深。他說(shuō)，上海四院是上海市首批老年友善醫(yī)院，老年人康復(fù)是醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)，因此這項(xiàng)技術(shù)恰恰吻合醫(yī)院發(fā)展思路，也得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)各部門(mén)及兄弟臨床科室的廣泛支持。

“早期實(shí)踐，病例選擇極為嚴(yán)格，我們以乙狀結(jié)腸癌、上段直腸癌為切入點(diǎn)，多學(xué)科合作進(jìn)行保障，并選擇合適時(shí)間醫(yī)患均可接受的時(shí)機(jī)進(jìn)行?！?/p>

2022年2月，由于疫情客觀(guān)原因，科室醫(yī)生24小時(shí)吃住在病房，給疾病全過(guò)程管理提供了條件。經(jīng)過(guò)涂小煌和其同事的艱辛努力，結(jié)腸癌、上段直腸癌的手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間不斷縮短，從原來(lái)的5天，縮短到3天，再到2天。后來(lái)，他們又把結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間縮短到1天。

涂小煌率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)刷新了一個(gè)又一個(gè)極速康復(fù)外科的出院紀(jì)錄。接著，他們又對(duì)不同部分的胃癌、結(jié)直腸癌甚至是多源癌以及不同年齡的患者開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)，同樣獲得滿(mǎn)意的效果。

2024年初，有了前期許多病例積累，涂小煌和他的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)決定進(jìn)行規(guī)?；瘜?shí)施該項(xiàng)技術(shù)，取得喜人成績(jī)。4月初，涂小煌在成功開(kāi)展35例胃腸腫瘤手術(shù)的極速康復(fù)外科后，最新臨床研究成果——《胃腸外科康復(fù)之路：從加速康復(fù)外科（ERAS）到極速康復(fù)外科（FRAS）》，發(fā)表在新加坡烏圖集團(tuán)出版國(guó)際學(xué)術(shù)期刊《胃腸病及內(nèi)鏡學(xué)》上，這是團(tuán)隊(duì)首次在國(guó)際學(xué)術(shù)雜志向全球發(fā)布極速康復(fù)外科理念與臨床實(shí)踐。次月， 他們又在《中華麻醉學(xué)雜志》上發(fā)表述評(píng)《 胃腸外科微創(chuàng)手術(shù)的圍術(shù)期極速康復(fù)》。

極速康復(fù)外科概念的提出，很快引起國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界的重視。到目前為止已成功突破了100例，整個(gè)流程已成熟、穩(wěn)定、有效。

“極速康復(fù)外科體系的創(chuàng)新之處在于其對(duì)傳統(tǒng)外科治療模式的全面革新。它不但提高了手術(shù)的安全性和效率，而且極大地改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，降低了醫(yī)療成本，具有重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。極速康復(fù)外科體系以其科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?、突破性的理念，顯著的臨床效果，展現(xiàn)了其在醫(yī)療改革中的引領(lǐng)作用?！蓖啃』统錆M(mǎn)期待地說(shuō)，“我們期待極速康復(fù)外科體系能夠得到廣泛認(rèn)可、推廣與實(shí)施，預(yù)計(jì)將會(huì)有更多學(xué)科的患者受益，同時(shí)也為全球醫(yī)療保健體系提供一種全新且有效成本控制策略，為更多患者生命與健康保駕護(hù)航?！?/p>

以新治療理念，

建設(shè)特色平臺(tái)

2021年，因部隊(duì)醫(yī)院體制改革，涂小煌接受上海四院院長(zhǎng)熊利澤盛情邀請(qǐng)， 加入上海四院，涂小煌領(lǐng)銜創(chuàng)建上海四院胃腸外科。

成立新科室，涂小煌點(diǎn)燃“三把火”。

第一把火是在注重培養(yǎng)科室現(xiàn)有人才的同時(shí)，“招兵買(mǎi)馬”?？剖蚁群笠M(jìn)來(lái)自長(zhǎng)海醫(yī)院副主任醫(yī)師劉啟志、解放軍總醫(yī)院主治醫(yī)師張楠，并引進(jìn)了多名碩士與博士，很快壯大科室醫(yī)療隊(duì)伍，提升醫(yī)療保障實(shí)力。

第二把火是抓科室文化建設(shè)，提煉“厚德、藝精、務(wù)實(shí)、創(chuàng)新”的科訓(xùn)，把厚德放在首位。涂小煌介紹，“目的是把提高科室口碑作為建科的工作重點(diǎn)，讓患者真切感受溫度醫(yī)療體驗(yàn)?！彼麄冎贫剖夜ぷ髦b與佩戴科徽要求與工作形象，制定工作要求，真誠(chéng)接受監(jiān)督。為確保醫(yī)療安全底線(xiàn)，規(guī)定科室所有醫(yī)護(hù)人員，不分節(jié)假日，每天必須與患者見(jiàn)一次面；堅(jiān)持科室主任每天一次的全科查房，重大手術(shù)必須上手術(shù)臺(tái)等等規(guī)定。同時(shí)引進(jìn)智能服務(wù)機(jī)器人延伸8小時(shí)外的醫(yī)療工作。

涂小煌說(shuō)，“極速康復(fù)外科技術(shù)實(shí)質(zhì)上就是微創(chuàng)外科與加速康復(fù)外科緊密結(jié)合所形成一種新的康復(fù)策略，產(chǎn)生1+1>2的臨床效果”。

第三把火，是快速提升醫(yī)療技術(shù)，形成科室特色。涂小煌說(shuō)，科室制定 “你無(wú)我有，你有我優(yōu)，你優(yōu)我特”的技術(shù)發(fā)展策略。在微創(chuàng)手術(shù)上，追求“精、準(zhǔn)、穩(wěn)”。一是引進(jìn)國(guó)際最先進(jìn)腹腔鏡設(shè)備；二是進(jìn)行系統(tǒng)性腹腔鏡培訓(xùn)與腹腔鏡專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)；三是培養(yǎng)專(zhuān)職技術(shù)人員，如專(zhuān)職扶鏡手等，使得每臺(tái)腹腔鏡手術(shù)同質(zhì)化、規(guī)范化、精細(xì)化。同時(shí)，常態(tài)化開(kāi)展目前大部分醫(yī)院還不夠重視的加速康復(fù)外科，明顯提高患者的舒適化感受。科室還瞄準(zhǔn)許多單位沒(méi)有開(kāi)展的胃腸腫瘤晚期伴有腹腔轉(zhuǎn)移的診療，明顯提高患者生存率。

在“人優(yōu)我特”方面，涂小煌帶領(lǐng)其醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)從長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出其極具特色的極速康復(fù)外科。

涂小煌說(shuō)，“極速康復(fù)外科技術(shù)實(shí)質(zhì)上就是微創(chuàng)外科與加速康復(fù)外科緊密結(jié)合所形成一種新的康復(fù)策略，產(chǎn)生1+1>2的臨床效果”。目前，科室已常態(tài)化開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)，科室成立極速康復(fù)外科研究所，同時(shí)也成為“全國(guó)加速康復(fù)外科聯(lián)盟示范單位”。

在涂小煌看來(lái)，關(guān)愛(ài)患者要從我做起，愛(ài)在細(xì)微處，要做有溫度的守護(hù)者。

一位患直腸癌中年婦女合并抑郁癥，因?yàn)榭赡軣o(wú)法保肛，想要結(jié)束生命。這件事對(duì)涂小煌觸動(dòng)很大，他說(shuō)：“我時(shí)常想如何通過(guò)科室環(huán)境、宣教以及醫(yī)護(hù)人員友善的舉動(dòng)，帶給患者信心?！边@位患者經(jīng)過(guò)涂小煌悉心引導(dǎo)，制定合理治療策略，不但治好直腸癌，保住肛門(mén)，同時(shí)精神狀態(tài)也得到了康復(fù)。

為了給患者營(yíng)造更好的治療環(huán)境，科室在公共空間建立具有燈光、音樂(lè)、綠植、宣教宣傳視頻組成的立體康復(fù)步道，科室的“多感官病房設(shè)計(jì)”獲2023年上海市健康教育與健康促進(jìn)優(yōu)秀實(shí)踐案例。

胃腸外科還開(kāi)設(shè)入院患者“一花一卡”服務(wù)，設(shè)置入院患者及家屬等待區(qū)等服務(wù)措施為患者提供更為細(xì)節(jié)貼心服務(wù)；籌建四院同心圓小家，免費(fèi)為外地患者家屬提供住宿、康復(fù)、飲食恢復(fù)、衛(wèi)生清潔等各方面的服務(wù)；重視本專(zhuān)業(yè)的科普、宣傳與宣教工作，提高了患者防病、治病及醫(yī)療保健意識(shí)。這些無(wú)償?shù)母郊臃?wù)無(wú)不受到患者及家屬的贊譽(yù)。

涂小煌提出要成為踐行“患者需求至上”的溫度醫(yī)療科室。3年來(lái)，他以身作則并帶領(lǐng)全科人員努力做到規(guī)范醫(yī)療、安全醫(yī)療、效率醫(yī)療，追求以最小的創(chuàng)傷與代價(jià)，獲得最好的治療效果的大醫(yī)精誠(chéng)。

上海四院胃腸外科實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有，從小到大，從困難重重到流程順暢的良性發(fā)展，科室發(fā)展步入快速道，科室床位從最初的15張發(fā)展到38張，住院患者從每年1200余人次增加到2500余人次，手術(shù)上升到每年2000余例次。2023年，科室榮獲上海市衛(wèi)生健康系統(tǒng)第六屆中國(guó)國(guó)際進(jìn)口博覽會(huì)“最美服務(wù)窗口”稱(chēng)號(hào)。

有溫度的科室，

有大愛(ài)的醫(yī)生

一身儒雅氣質(zhì)的涂小煌今年剛過(guò)60歲。他小時(shí)候生活的福建莆田城廂區(qū)常太鎮(zhèn)，由于高山阻隔、交通不便，到縣城路上需要花上七八個(gè)小時(shí)，往返需要兩天時(shí)間。

涂小煌經(jīng)常聽(tīng)到村莊里突發(fā)疾病的患者被抬到縣城醫(yī)院救治的故事。那些場(chǎng)景深深刻入幼小的涂小煌心底，讓他立志要當(dāng)一名好醫(yī)生。

1981年，他以?xún)?yōu)異的成績(jī)考入廣州第一軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系（現(xiàn)為南方醫(yī)科大學(xué)）。1989年碩士畢業(yè)后，分配到原南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科，從此開(kāi)啟他的醫(yī)學(xué)人生之路。

進(jìn)入臨床工作后，他每天接觸到的是手術(shù)患者，對(duì)患者的痛苦感同身受。看到有些患者由于經(jīng)濟(jì)困難放棄治療，他常會(huì)給予力所能及的經(jīng)濟(jì)幫助。作為住院醫(yī)生，涂小煌通過(guò)勤查房、多觀(guān)察和及時(shí)處理來(lái)減輕病患的疼痛與并發(fā)癥。

涂小煌很快成長(zhǎng)為科室骨干力量。1996年，涂小煌成為南京軍區(qū)福州總醫(yī)院最年輕的科室副主任，負(fù)責(zé)科室腫瘤外科工作，并成為原南京軍區(qū)第一批跨世紀(jì)人才培養(yǎng)對(duì)象。

為實(shí)現(xiàn)成為一個(gè)有溫度、有大愛(ài)的好醫(yī)生的人生目標(biāo)，涂小煌決定向醫(yī)學(xué)高峰發(fā)起新的沖擊。2004年，他考取原第四軍醫(yī)大學(xué)（現(xiàn)空軍軍醫(yī)大學(xué)）附屬西京醫(yī)院的博士研究生，師從王為忠教授。

敢于創(chuàng)新，追求卓越，是涂小煌最典型的性格標(biāo)簽。到本世紀(jì)初，兩件事對(duì)他觸動(dòng)很大：一是當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)開(kāi)始開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)；二是2007年，原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽院士推薦加速康復(fù)理念。于是，他決定從這兩個(gè)方向去攀登、去突破。

涂小煌和他所在單位，成為國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展腹腔鏡的單位與個(gè)人之一。

在加速康復(fù)外科方向，涂小煌有幸最早接觸到南京總醫(yī)院黎介壽院士、江志偉教授，以及第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院趙青川教授，成長(zhǎng)為國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展加速康復(fù)外科的第一批醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。

盡管早期開(kāi)展遇到許多困難，但收獲不少經(jīng)驗(yàn)。2015年，涂小煌已開(kāi)始常態(tài)化開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，并獲得良好臨床效果，胃結(jié)腸癌手術(shù)，術(shù)后5天左右就能康復(fù)出院。在積極開(kāi)展臨床工作的同時(shí)，他非常注重教學(xué)與科研工作，由于其工作成績(jī)出色，涂小煌多次獲原南京軍區(qū)聯(lián)勤保障部隊(duì)表彰，并榮立個(gè)人三等功1次，集體三等功2次。