急診顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素分析

【摘要】目的 分析影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年3月至2023年3月河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院收治的100例顱腦損傷患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者預(yù)后情況分為死亡組（38例）與存活組（62例）。

比較兩組患者臨床資料，分析影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、損傷類型、手術(shù)時(shí)間、平均動(dòng)脈壓（MAP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。死亡組患者損傷嚴(yán)重程度評分（ISS評分）、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）均高于存活組，進(jìn)入ICU時(shí)體溫、6 h乳酸清除率均低于存活組，發(fā)生休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）占比高于存活組（均P<0.05）。多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示：ISS評分高、進(jìn)入ICU時(shí)體溫低、發(fā)生休克、發(fā)生MODS、APACHEⅡ評分高、6 h乳酸清除率低均為影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

（均P>0.05）。結(jié)論 ISS評分高、進(jìn)入ICU時(shí)體溫低、發(fā)生休克、發(fā)生MODS、APACHEⅡ評分高、6 h乳酸清除率低均為影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對存在這類情況的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行針對性干預(yù)，以改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；預(yù)后；獨(dú)立危險(xiǎn)因素

【中圖分類號】R641 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.21.0105.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.21.032

顱腦損傷是指頭部受到嚴(yán)重撞擊造成顱腦出血紅腫或顱骨骨折，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腦組織挫傷及出血等癥狀，通常是由嚴(yán)重的外力造成，如交通事故、墜落、重型機(jī)械傷害等[1]。顱腦損傷臨床表現(xiàn)多樣，取決于受傷的部位和程度，可出現(xiàn)劇烈疼痛、出血、意識喪失、骨折的外顯征象等，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命[2]。嚴(yán)重的顱腦損傷對患者影響較大，從生理角度看，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，甚至是長期或永久性的肢體功能障礙；在心理層面，患者則可能會經(jīng)歷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙或產(chǎn)生其他心理健康問題，因此，正確地判斷傷情嚴(yán)重程度及評估并處理，對改善患者預(yù)后至關(guān)重要[3]。基于此，本研究分析影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2023年3月河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院收治的100例顱腦損傷患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者預(yù)后情況分為死亡組

（38例）與存活組（62例）。死亡組患者中男性24例，女性14例；年齡25～66歲，平均年齡（50.12±13.94）歲。存活組中患者男性38例，女性24例；年齡25～69歲，平均年齡（52.64±15.62）歲。兩d54872c8b9ef2b4e26ad92047cb1bf3b組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[4]中顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵受傷至就診時(shí)間<24 h；⑶損傷嚴(yán)重程度評分（ISS評分）[5]>16分；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缪巡　⑿难芗膊〉龋┱?；⑵合并肝、腎功能障礙者。

1.2 研究方法 ⑴臨床資料。收集兩組患者年齡、性別、損傷類型、 ISS評分[5]、手術(shù)時(shí)間、進(jìn)入ICU時(shí)體溫、休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[6]的臨床資料。⑵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。①平均動(dòng)脈壓（MAP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平均根據(jù)心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行讀取。②采集兩組患者5 mL靜脈血，以

3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑10 cm）離心10min，取上層血清，以直線回歸紫外分光光度法測定乳酸含量，并在6 h后再次取血測定，二者差值與初始值比值即為6 h乳酸清除率。⑶根據(jù)上述各指標(biāo)情況，采用多因素Logistic回歸分析法，探討影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料，單因素分析影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的因素。⑵采用多因素Logistic回歸分析影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 22. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。影響因素采用多因素Logistic回歸模型分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的單因素分析 兩組患者年齡、性別、損傷類型、手術(shù)時(shí)間、 MAP、 PaO2、 PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。死亡組患者ISS評分、 APACHE Ⅱ均評分高于存活組，進(jìn)入ICU時(shí)體溫、 6 h乳酸清除率均低于存活組，發(fā)生休克、 MODS占比高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的多因素Logistic分析 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素作為自變量（ISS評分、進(jìn)入ICU時(shí)體溫、休克、 MODS、 APACHE Ⅱ評分、6 h乳酸清除率），納入多因素Logistics回歸分析模型，進(jìn)行量化賦值。多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示： ISS評分高、進(jìn)入ICU時(shí)體溫低、發(fā)生休克、發(fā)生MODS、APACHE Ⅱ評分高、 6 h乳酸清除率低均為影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P>0.05），見表2、表3。

3 討論

嚴(yán)重顱腦損傷的評估是一項(xiàng)綜合性、多學(xué)科參與的評估過程，在創(chuàng)傷救治中占據(jù)舉足輕重的地位，不僅涉及傷情的全面識別與評價(jià)，還包括對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)評估，以及心理和社會層面的支持。多發(fā)性創(chuàng)傷會造成患者多個(gè)器官或身體部位的損傷，因此，評估的首要任務(wù)是對所有受傷部位進(jìn)行全面檢查，明確傷情的嚴(yán)重程度和緊急性，并考慮患者的整體健康狀況，包括但不限于既往病史、慢性疾病的存在及其控制情況。這些信息對于預(yù)測和預(yù)防術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥極為關(guān)鍵，有助于提前規(guī)劃相應(yīng)的醫(yī)療措施，如血液制品的準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)控的加強(qiáng)等[7]。另外，了解危險(xiǎn)因素可幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)更有效地分配資源，如手術(shù)室使用時(shí)間、血液制品、重癥監(jiān)護(hù)床位等，確保高死亡風(fēng)險(xiǎn)患者能夠獲得充足的醫(yī)療資源，不僅能提高醫(yī)療資源的使用效率，還能確?；颊咴陉P(guān)鍵時(shí)刻獲得最佳的醫(yī)療支持。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者ISS評分、APACHEⅡ評分高于存活組，進(jìn)入ICU時(shí)體溫、6 h乳酸清除率低于存活組，休克、MODS占比高于存活組；多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示：ISS評分、進(jìn)入ICU時(shí)體溫、休克、MODS、APACHEⅡ評分、 6 h乳酸清除率均為影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因如下：⑴ISS評分體系通過對患者體內(nèi)最嚴(yán)重的3個(gè)創(chuàng)傷區(qū)域進(jìn)行評分，其分值基于簡明損傷定級（AIS）[8]，可反映全身性創(chuàng)傷負(fù)荷，是評估患者總體創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

高ISS評分與生理應(yīng)激反應(yīng)的增加、免疫功能抑制及全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，提示患者預(yù)后不良。⑵體溫是代謝狀態(tài)和生理應(yīng)激的反映指標(biāo)，在休克、大量出血、代謝酸中毒或長時(shí)間暴露于低溫環(huán)境等情況下，患者極易出現(xiàn)低體溫，其會顯著影響血液凝固機(jī)制，降低凝血因子的活性，減緩血小板的聚集并削弱其黏附能力，從而增加出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是對于已經(jīng)存在出血風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者，可能導(dǎo)致難以控制出血的情況。低體溫還會導(dǎo)致代謝過程變慢，影響細(xì)胞內(nèi)酶的活性，降低細(xì)胞的代謝能力，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物積累和能量供應(yīng)不足，進(jìn)而影響器官功能；此外，低體溫對免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等系統(tǒng)也存在嚴(yán)重影響。⑶休克是由于有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致組織低灌注和缺氧[9]。在顱腦損傷中，失血性休克極為常見，主要由于大量血液喪失所致，持續(xù)的低灌注狀態(tài)會造成組織和器官缺氧、細(xì)胞代謝異常，甚至腦死亡及器官功能衰竭。⑷重度多發(fā)性創(chuàng)傷會觸發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴，從而損傷器官功能，最終形成MODS。而在MODS中，器官的功能障礙會對其他器官產(chǎn)生負(fù)面影響，如肺功能障礙會導(dǎo)致全身組織缺氧，進(jìn)而影響腎臟和肝臟等器官的功能。⑸APACHEⅡ是綜合評分系統(tǒng)，包括12個(gè)生理參數(shù)、年齡和慢性健康狀況評估。這一評分系統(tǒng)被廣泛用于評估危重病患者的病情嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)。高APACHEⅡ評分通常與生理功能的紊亂、器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加及死亡率提高相關(guān)。⑸乳酸是在細(xì)胞無氧代謝條件下產(chǎn)生的，是提示組織缺氧和灌注不足的指標(biāo)，而6 h乳酸清除率低意味著患者體內(nèi)的乳酸未能有效清除，表明機(jī)體持續(xù)存在組織缺氧和灌注不足。在多發(fā)性創(chuàng)傷患者中，乳酸清除率低表明可能出現(xiàn)持續(xù)失血性休克或循環(huán)衰竭，若未得到及時(shí)糾正，極易誘發(fā)MODS[10]。

對于嚴(yán)重顱腦患者的急診急救原則遵循以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：⑴立即評估和維持生命體征（ABCDE原則）[11]。

A（Airway）：確?；颊叩臍獾劳〞?。必要時(shí)進(jìn)行氣道異物清除或氣管插管。B（Breathing）：評估并支持呼吸功能。檢查胸廓損傷、氣胸或血胸，并及時(shí)處理。C（Circulation）：1OXjgzfO6Pzl7xcv2+HDjQ==控制出血，維持血液循環(huán)穩(wěn)定?？焖僮R別失血性休克并立即補(bǔ)液和輸血。D（Disability）：評估神經(jīng)學(xué)功能，檢查意識水平、瞳孔反應(yīng)等。E（Exposure/Environmental Control）：全面檢查患者身體以識別所有損傷。同時(shí)，注意防止患者體溫過低。⑵全面評估和優(yōu)先級處理。使用全身評估方法（如頭至腳的檢查）確定所有損傷，根據(jù)損傷的嚴(yán)重性和緊急性，優(yōu)先處理最危急損傷。⑶持續(xù)監(jiān)測和再評估。患者的狀況可能迅速變化，需持續(xù)監(jiān)測生命體征并根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整治療計(jì)劃。

綜上所述，ISS評分高、進(jìn)入ICU時(shí)體溫低、發(fā)生休克、發(fā)生MODS、APACHEⅡ評分高、6 h乳酸清除率低均為影響急診顱腦損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，針對具有高危因素的患者，應(yīng)積極遵循搶急診救治原則，以改善患者預(yù)后情況，避免死亡發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

季銀霞，劉艷芹，吳蘭青.創(chuàng)傷救治原則聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程在多發(fā)性創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志， 2021， 27（18）： 151-152.

MOONS K G， ALTMAN D G， REITSMA J B， et al. Transparent reporting of a multivariable prediction model for Individual Prognosis or Diagnosis（TRIPOD）： Explanation and elaboration[J]. Ann Intern Med， 2015， 162（1）： W1-73.

方冬霖.早期預(yù)警評分結(jié)合創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分在多發(fā)性創(chuàng)傷患者院前急救護(hù)理中的效果研究[J].智慧健康， 2023， 9（19）： 246-249，254.

江基堯.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].4版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社， 2015： 116.

梁建軍，徐飛，廖陽，等. ISS與APACHEⅡ評分對急診多發(fā)傷患者傷情評估的價(jià)值分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2020， 20（6）： 1138-1141.

LUO Y， WANG Z， WANG C. Improvement of APACHE II score system for disease severity based on XGBoost algorithm. BMC med Inform decis mak[J]. 2021， 6， 21（1）： 237.

何葉. CRAMS聯(lián)合改良早期預(yù)期評分在多發(fā)性創(chuàng)傷患者急救管理中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志， 2021， 18（3）： 108-111.

李陽，張連陽.簡明損傷定級/損傷嚴(yán)重度評分的研究進(jìn)展與誤用解析[J].中華創(chuàng)傷雜志， 2021， 37（1）： 11-14.

JAVALI R H， KRISHNAMOORTHY， PATIL A， et al. Comparison of injury severity score，new injury severity score，revised trauma score and trauma and injury severity score for mortality prediction in elderly trauma patients[J]. Indian J Crit Care Med， 2019， 23（2）： 73-77.

HADDAD S H， YOUSEF Z M， AL-AZZAM S S， et al. Profile， outcome and predictors of mortality of abdomino pelvic trauma patients in a tertiary intensive care unit in Saudi Arabia[J]. Injury， 2015， 46（1）： 94-99.

周純，顧萬素.初級創(chuàng)傷急救原則在嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 34（13）： 1940-1941.

1作者簡介：朱文杰，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：急診醫(yī)學(xué)。