化解公立醫(yī)院債務(wù)的幾點(diǎn)建議

摘 要：公立醫(yī)院的公益性要求公立醫(yī)院滿足公眾基本醫(yī)療公共服務(wù)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，公立醫(yī)院為抓住發(fā)展機(jī)遇，通過(guò)融資舉債進(jìn)行基本建設(shè)和設(shè)備更新，不斷提升醫(yī)療服務(wù)供給能力。本文通過(guò)分析內(nèi)蒙古醫(yī)院債務(wù)基本情況，剖析公立醫(yī)院債務(wù)形成的主要原因及下一步化解債務(wù)面臨的困難，提出相關(guān)對(duì)策與建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 債務(wù) 化解

一、內(nèi)蒙古醫(yī)院債務(wù)基本情況

根據(jù)《2023內(nèi)蒙古衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，截至2022年底，全區(qū)共有809家醫(yī)院，負(fù)債總額492.91億元，資產(chǎn)負(fù)債率45.12%。全區(qū)醫(yī)院按經(jīng)濟(jì)類型分，公立醫(yī)院負(fù)債453.94億元，占全區(qū)醫(yī)院債務(wù)總額92.09%，資產(chǎn)負(fù)債率45.54%;非公立醫(yī)院負(fù)債38.97億元，占比7.91%，資產(chǎn)負(fù)債率40.78%，公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率高于非公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。按地區(qū)分，從債務(wù)規(guī)?？矗喾?、呼和浩特、包頭、通遼、呼倫貝爾、巴彥淖爾市醫(yī)院債務(wù)較多，分別占全區(qū)醫(yī)院債務(wù)總額23%、20%、13%、8%、8%、8%；從債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)看，赤峰、包頭、巴彥淖爾市醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較高，資產(chǎn)負(fù)債率分別為64%、58%、50%，上述地區(qū)醫(yī)院償債壓力較大。

二、內(nèi)蒙古公立醫(yī)院債務(wù)形成的主要原因

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求不斷提高，公立醫(yī)院為提升醫(yī)療服務(wù)供給能力，不斷加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，負(fù)債也隨之增長(zhǎng)。一是超概算改擴(kuò)建就醫(yī)場(chǎng)所。近年來(lái)，為改善就醫(yī)條件，全區(qū)各地公立醫(yī)院普遍籌資改擴(kuò)建門診樓和住院場(chǎng)所，甚至超概算建設(shè)，形成基本建設(shè)債務(wù)，如某三甲醫(yī)院新建門診樓工程超概算近40%。二是舉債購(gòu)置和更新醫(yī)療設(shè)備。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、科室的增加和醫(yī)療設(shè)備更新速度的加快，公立醫(yī)院在財(cái)政撥款不足的情況下普遍采用貸款的方式購(gòu)置或更新醫(yī)療設(shè)備，形成新的債務(wù)。部分醫(yī)院依據(jù)《國(guó)際金融組織和外國(guó)政府貸款贈(zèng)款管理辦法》和國(guó)家發(fā)改委關(guān)于外國(guó)政府貸款項(xiàng)目規(guī)劃文件，申請(qǐng)外國(guó)政府貸款購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備。三是疫情防控期間醫(yī)院墊付較多資金形成新債務(wù)。新冠肺炎疫情3年，醫(yī)院作為定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)新冠患者救治、核酸檢測(cè)、集中醫(yī)學(xué)隔離觀察點(diǎn)管理和方艙醫(yī)院托管運(yùn)行等任務(wù)，防疫支出大幅增加，但由于醫(yī)療收入減少、財(cái)政防疫撥款不足等又形成了新債務(wù)。如某三甲醫(yī)院使用醫(yī)療收入墊付防疫設(shè)施維修改造、物資購(gòu)買、人員津貼等費(fèi)用。某市公立醫(yī)院墊付疫情防控物資購(gòu)買、發(fā)熱門診改造、重癥床位改造和方艙醫(yī)院建設(shè)費(fèi)用，形成經(jīng)營(yíng)性債務(wù)。四是醫(yī)院資金資產(chǎn)管理規(guī)范性不足。部分醫(yī)院存在“重醫(yī)療發(fā)展、輕財(cái)務(wù)管理”現(xiàn)象，在債務(wù)舉借、資產(chǎn)管理方面問(wèn)題較多。如部分醫(yī)院擠占應(yīng)付藥品耗材款用于基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置和日常運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致逾期應(yīng)付藥品耗材款金額增加形成債務(wù)；部分醫(yī)院管理不規(guī)范私自舉債；部分醫(yī)院藥品耗材采購(gòu)合同未約定支付方式和期限，變相延長(zhǎng)付款期限；部分醫(yī)院資產(chǎn)利用率低，房屋長(zhǎng)期閑置，未有效盤活用于化解債務(wù)。

三、內(nèi)蒙古公立醫(yī)院化債面臨的主要問(wèn)題

（一）部分盟市財(cái)力較弱難以承擔(dān)醫(yī)院化債任務(wù)

2023年，赤峰市、興安盟、巴彥淖爾市、呼和浩特市、通遼市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)規(guī)模與財(cái)政收入比為95%、52%、47%、42%、41%，這類地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)規(guī)模相對(duì)較大，短期內(nèi)難以提供足夠資金化解醫(yī)院債務(wù)。另外，部分盟市醫(yī)?；鹗罩Ьo平衡態(tài)勢(shì)也將對(duì)醫(yī)院化債產(chǎn)生一定影響。相關(guān)部門官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2023年全區(qū)職工醫(yī)?；鹬С鲈鏊佥^收入增速高30個(gè)百分點(diǎn)，居民醫(yī)保基金支出增速較收入增速高38個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)?；鹬虚L(zhǎng)期收支平衡壓力預(yù)計(jì)成為常態(tài)，極易導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保拖欠醫(yī)院款項(xiàng)現(xiàn)象，尤其對(duì)財(cái)政困難地區(qū)而言，還將出現(xiàn)難以及時(shí)足額撥付醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)院營(yíng)收能力下降

2015年和2017年，內(nèi)蒙古相繼取消醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成政策，疊加3年新冠肺炎疫情，公立醫(yī)院營(yíng)收受到較大沖擊。統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2012-2022年，全區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療收入增速逐年下降，2017年全面取消藥品加成，當(dāng)年醫(yī)療收入增速同比下降7個(gè)百分點(diǎn)，2020-2022年，受疫情影響醫(yī)療收入有兩年呈負(fù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

取消藥品和醫(yī)用耗材加成政策后，與之相配套的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)醫(yī)療收入的效果普遍低于預(yù)期，2023年全區(qū)公立醫(yī)院有三分之一出現(xiàn)虧損。一是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償不到位。2016年以來(lái)，內(nèi)蒙古累計(jì)下調(diào)醫(yī)院兩千多項(xiàng)儀器檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格，上調(diào)近萬(wàn)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格。其中，價(jià)格下調(diào)項(xiàng)目在全區(qū)各醫(yī)院得到有效執(zhí)行，但價(jià)格上調(diào)項(xiàng)目受限于各地醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平普遍開(kāi)展較少，尤其盟市旗縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展更少。如某市公立醫(yī)院按照新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格每年減少營(yíng)收近億元。此外，藥品耗材的自然損耗支出、藥師開(kāi)展的處方審核與調(diào)劑、臨床用藥指導(dǎo)等項(xiàng)目全區(qū)沒(méi)有規(guī)定明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。二是取消藥品耗材加成后，財(cái)政補(bǔ)償不到位。多年來(lái)，自治區(qū)財(cái)政對(duì)全區(qū)直屬公立醫(yī)院政策性虧損補(bǔ)償不到位，盟市財(cái)政對(duì)本級(jí)公立醫(yī)院政策性虧損補(bǔ)償也杯水車薪，如某市2023年財(cái)政補(bǔ)助資金僅為兩千多萬(wàn)元。三是醫(yī)療服務(wù)水平較弱，患者外流較多。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委等部門通報(bào)的《2022年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家檢測(cè)分析情況》顯示，中西部地區(qū)三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)較弱，其中跨?。▍^(qū)）異地就醫(yī)患者比例超過(guò)10%的地區(qū)有西藏、河北和內(nèi)蒙古。

四、對(duì)策建議

（一）嚴(yán)格控制新增債務(wù)

加強(qiáng)債務(wù)源頭控制管理。一是出臺(tái)全區(qū)公立醫(yī)院債務(wù)管理辦法，細(xì)化舉債條件、審批程序、風(fēng)險(xiǎn)防范、監(jiān)督管理等內(nèi)容。二是對(duì)各級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行債務(wù)限額管理，開(kāi)展全區(qū)公立醫(yī)院債務(wù)專項(xiàng)審計(jì)，凡債務(wù)規(guī)模超過(guò)50%的公立醫(yī)院一律不得再舉債新建項(xiàng)目。三是建立健全公立醫(yī)院債務(wù)管理辦法，科學(xué)論證舉債項(xiàng)目的必要性，對(duì)投資回收期長(zhǎng)、凈現(xiàn)金流為負(fù)的項(xiàng)目不得建設(shè)，舉借新債時(shí)年度業(yè)務(wù)收支結(jié)余必須為正，并明確償債來(lái)源和還款計(jì)劃，經(jīng)主管部門嚴(yán)格審核后報(bào)請(qǐng)本級(jí)政府批準(zhǔn)后方可舉借。四是建立健全債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，主管部門定期對(duì)公立醫(yī)院債務(wù)規(guī)模進(jìn)行監(jiān)測(cè)和研判，對(duì)超過(guò)負(fù)債規(guī)模的公立醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，科學(xué)防范債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）有序化解存量債務(wù)

一是明確償債主體，分門別類處置債務(wù)。各級(jí)政府對(duì)本級(jí)公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作負(fù)總責(zé)，按照舉債主體、債務(wù)來(lái)源、債務(wù)用途對(duì)債務(wù)進(jìn)行分類處置和償還。開(kāi)展各級(jí)公立醫(yī)院債務(wù)審計(jì)甄別工作，鎖定存量債務(wù)，根據(jù)財(cái)政和醫(yī)院承受能力盡快化解公立醫(yī)院存量債務(wù)。對(duì)公立醫(yī)院因基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置形成的債務(wù)，落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，審計(jì)后應(yīng)由各級(jí)財(cái)政承擔(dān)的債務(wù)部分由財(cái)政出資化解；對(duì)公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)形成的長(zhǎng)期貸款、流動(dòng)資金貸款等債務(wù)，落實(shí)“誰(shuí)舉債、誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)償還”原則，由醫(yī)院自身承擔(dān)，財(cái)政設(shè)立獎(jiǎng)補(bǔ)資金，對(duì)化債進(jìn)度好、債務(wù)數(shù)額高的醫(yī)院給予補(bǔ)助。二是采取“一院一策”支持公立醫(yī)院化解存量債務(wù)。資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)50%的公立醫(yī)院全部制定化債方案，在專項(xiàng)審計(jì)的基礎(chǔ)上，根據(jù)債務(wù)總量及結(jié)構(gòu)、醫(yī)院業(yè)務(wù)收支等情況，建立工作臺(tái)賬、責(zé)任清單和償債基金，提取一定比例的醫(yī)療收入設(shè)立償債基金，確保債務(wù)按期足額化解。自治區(qū)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院債務(wù)存量較多、償債壓力較大的盟市給予適當(dāng)傾斜。三是逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提高基金使用效率，避免拖欠醫(yī)院款項(xiàng)。逐步做好醫(yī)保從旗縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡到盟市級(jí)統(tǒng)籌，將基金納入專戶管理，提高基金共濟(jì)能力。基金存在穿底風(fēng)險(xiǎn)且還未調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)的盟市提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高的盟市確保盟市、旗縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按時(shí)足額撥付到醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。

（三）提高公立醫(yī)院營(yíng)收能力

一是完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制。完成新舊版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范》銜接工作，以《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范（2023版）》為標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)先調(diào)整兒科、麻醉、中醫(yī)（蒙醫(yī)）、精神、藥學(xué)、護(hù)理等薄弱學(xué)科的服務(wù)價(jià)格。二是盡J0tRIS8f9fhQNQ9Wut/g6g==快落實(shí)政府補(bǔ)償補(bǔ)助資金。按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2015]38號(hào)），各級(jí)政府落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、政策性虧損補(bǔ)貼等投入。根據(jù)公立醫(yī)院功能定位、承擔(dān)任務(wù)、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、績(jī)效考核等，出臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助資金管理辦法，明確補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，盡快撥付相關(guān)專項(xiàng)資金、非醫(yī)院方責(zé)任醫(yī)療欠費(fèi)和政策性虧損補(bǔ)助款項(xiàng)。三是提升醫(yī)療服務(wù)水平，減少本地患者外流。通過(guò)京蒙協(xié)作項(xiàng)下“醫(yī)療倍增計(jì)劃”行動(dòng)，開(kāi)展京蒙互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，讓群眾在“家門口”享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。各級(jí)公立醫(yī)院緊緊圍繞本區(qū)域人口結(jié)構(gòu)、患者需求，整合資源打造有競(jìng)爭(zhēng)力的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?；鶎庸⑨t(yī)院發(fā)揮好首診分診和健康守護(hù)作用，積極主動(dòng)聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家坐診，提高基層常見(jiàn)病、多發(fā)病診治服務(wù)水平。對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力不足的基層醫(yī)院加大整合力度，轉(zhuǎn)型為老年護(hù)理和康復(fù)等機(jī)構(gòu)。

（四）加強(qiáng)公立醫(yī)院資金資產(chǎn)規(guī)范化管理

一是提高賬款結(jié)算效率。加強(qiáng)流動(dòng)資金管理，與供貨商合理約定應(yīng)付賬款期限和支付方式，在規(guī)定期限內(nèi)結(jié)算賬款，允許在資金壓力較大時(shí)采取銀行承兌匯票、保理等方式支付賬款，最大限度維持醫(yī)院運(yùn)營(yíng)現(xiàn)金流，緩解融資需求。完善公立醫(yī)院醫(yī)保類款項(xiàng)會(huì)計(jì)核算方法和工作流程，各醫(yī)院安排專人及時(shí)與醫(yī)保部門對(duì)接，按月對(duì)賬、核銷賬款，降低醫(yī)院資金流動(dòng)壓力。二是加強(qiáng)內(nèi)部成本控制，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。科學(xué)設(shè)置職能部門，加強(qiáng)薪資管理和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定；規(guī)范醫(yī)療行為，合理使用藥品耗材，降低藥品耗材在醫(yī)療收入中的占比。加強(qiáng)資產(chǎn)精細(xì)化管理，通過(guò)出租、共享共用等形式盤活閑置資產(chǎn)增加收入。

（作者單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)政府研究室）

責(zé)任編輯：張莉莉