逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療直徑>20?mm腎結(jié)石的效果與安全性比

【摘要】目的 比較逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療直徑>20 mm腎結(jié)石的效果與安全性，為臨床提供參考。方法 選取2021年1月至2024年1月湄潭縣人民醫(yī)院收治的98例直徑 >20 mm腎結(jié)石患者進行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組（50例）與觀察組（48例）。對照組患者接受PCNL治療，觀察組患者接受RIRS治療。比較兩組患者圍術(shù)期指標、腎功能指標水平、白細胞計數(shù)（WBC）水平、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比較，觀察組患者術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時間更短（均P<0.05）；兩組患者手術(shù)時間、一期結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平均升高（均P<0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者WBC、CRP水平均升高，但觀察組均更低（均P<0.05）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 RIRS與PCNL治療結(jié)石直徑>20 mm腎結(jié)石患者在清除一期結(jié)石和并發(fā)癥方面效果相似，且RIRS能減少術(shù)中出血量，縮短患者住院時間，加速恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；安全性

【中圖分類號】R692.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.19.0068.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.19.023

腎結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，以陣發(fā)性腰腹部疼痛為主要表現(xiàn)，多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、血尿等癥狀，部分患者還會發(fā)生尿路感染等并發(fā)癥[1]。目前，手術(shù)是治療腎結(jié)石的主要手段，隨著泌尿外科技術(shù)的不斷進步，逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）因其微創(chuàng)、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢在泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療中具有較好的應(yīng)用效果[2-3]。RIRS通過自然腔道進入泌尿系統(tǒng)，創(chuàng)傷小，但適用范圍相對有限，可能需要分期分次處理直徑>20 mm的結(jié)石；而PCNL的結(jié)石清除率較高，可以一次性清除大部分結(jié)石，減輕患者的痛苦和減少手術(shù)頻率，但術(shù)中出血風(fēng)險比RIRS高，且術(shù)后恢復(fù)慢[4]?；诖?，本研究比較RIRS與PCNL對直徑>20 mm結(jié)石患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2024年1月湄潭縣人民醫(yī)院收治的98例腎結(jié)石患者進行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組（50例）與觀察組（48例）。對照組患者中男性30例，女性20例；年齡24～72歲，平均年齡（47.78±6.11）歲；結(jié)石最大直徑21～32 mm，平均結(jié)石最大直徑（26.51±3.66）mm。觀察組患者中男性29例，女性19例；年齡24～73歲，平均年齡（48.11±6.02）歲；結(jié)石最大直徑21～34 mm，平均結(jié)石最大直徑（26.88±3.42）mm。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)湄潭縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：⑴符合腎結(jié)石的診斷標準[5]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵結(jié)石最大直徑>20 mm；⑶年齡18～75歲。排除標準：⑴合并重要臟器功能障礙者；⑵合并輸尿管先天畸形或狹窄者；⑶合并凝血功能障礙者；⑷合并泌尿系統(tǒng)感染者；⑸合并認知功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者接受PCNL治療。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉，在輸尿管鏡（沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司，遼械注準20192060056，型號：SNJ-1）直視下逆行將輸尿管導(dǎo)管[張家港市華美醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準20142140610，型號：1.7 mm（F5）]插入患側(cè)腎盂。轉(zhuǎn)換患者體位至俯臥位，在超聲引導(dǎo)下進行穿刺，有尿液流出后將導(dǎo)絲[萊凱醫(yī)療器械（北京）有限公司，型號：LKGW1032150]置入，并采用擴張引流套件（湖南瑞邦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，湘械注準20142030049，型號：擴張管型KZ、剝皮鞘型BP、球囊引流管型QNYL）擴張腎通道。隨后將輸尿管鏡經(jīng)腎通道進入腎內(nèi)，明確位置，采用醫(yī)用鈥激光（Ho：YAG）治療機（無錫市大華激光設(shè)備有限公司，國械注準20163012110，型號：DHL-1-D）碎石，確定無結(jié)石殘留后，留置輸尿管支架（優(yōu)威醫(yī)療科技有限公司，型號：ST-195528-UE）。觀察組患者接受RIRS治療?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉，通過尿道將輸尿管硬鏡置入膀胱，檢查輸尿管情況，并置入導(dǎo)絲，使用輸尿管軟鏡取石套件[湖南瑞邦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，湘械注準20152020030，型號：導(dǎo)入鞘型（DRQ）10/12F]沿導(dǎo)絲安置輸尿管導(dǎo)引鞘。隨后插入電子輸尿管腎盂內(nèi)窺鏡導(dǎo)管（湖南瑞邦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，湘械注準20222061919，型號：RUF-V2E），了解結(jié)石位置、形態(tài)，并采用醫(yī)用鈥激光（Ho：YAG）治療機碎石后取石，該步驟完成后，留置輸尿管支架。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者圍術(shù)期指標。指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量（采用稱重法測量）、術(shù)后住院時間（出院標準：行RIRS的患者術(shù)后1～2 d若尿液清澈透明即可出院；行PCNL的患者，術(shù)后3天內(nèi)需絕對臥床，避免活動，若患者恢復(fù)良好，無嚴重并發(fā)癥則術(shù)后7 d即可出院）和一期結(jié)石清除（顯示無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑<4 mm患者為一期結(jié)石清除）情況。一期結(jié)石清除率=一期結(jié)石清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑵比較兩組患者腎功能指標水平。采集兩組患者5 mL空腹靜脈血（采血時間點為術(shù)前、術(shù)后1 d），采用離心機離心20 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，半徑為15 cm），取上清液，采用全自動生化分析儀（上海德孚生物醫(yī)療科技有限公司，滬械注準20212220078，型號：AS-650）測定血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平。⑶比較兩組患者白細胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。術(shù)前、術(shù)后1 d采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，使用全自動血細胞分析儀（希森美康，型號：XS-500ix）測定WBC水平；另采集患者空腹靜脈血3 mL，離心后取上清液[離心方法同⑵]，采用全自動生化分析儀（上?？迫A實驗系統(tǒng)有限公司，滬械注準20202220446，型號：ZY-1200M）測定CRP水平。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=[（發(fā)熱+出血+尿外滲+腎絞痛）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 與對照組比較，觀察組患者術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時間更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者手術(shù)時間、一期結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者腎功能指標水平比較 術(shù)前，兩組患者腎功能指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者SCr、BUN水平均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者WBC、CRP水平比較 術(shù)前，兩組患者WBC、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者WBC、CRP水平均升高，但觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

腎結(jié)石發(fā)病時劇烈的疼痛感會從腰部擴展到腹部，疼痛時間可持續(xù)數(shù)分鐘或者幾小時，隨著病情不斷發(fā)展，可能引發(fā)腎實質(zhì)性病變，威脅患者生命安全[6]。近年來，RIRS與PCNL是治療腎結(jié)石常見的兩種微創(chuàng)術(shù)式，RIRS可避免大切口和并發(fā)癥，而PCNL的優(yōu)點在于取石效率高[7]。因此，本研究比較RIRS與PCNL對腎結(jié)石患者療效的影響。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時間更短；兩組患者手術(shù)時間、一期結(jié)石清除率無差異，提示RIRS更能促進患者恢復(fù)，但RIRS與PCNL治療直徑>20 mm腎結(jié)石在清除一期結(jié)石方面效果相似。分析原因為，RIRS利用先進的軟性纖維輸尿管腎鏡深入腎盂腎盞，能精確找到并擊碎結(jié)石，同時利用水流沖洗將結(jié)石碎片排出體外。而PCNL則是在患者皮膚上開通取石通道，通過腎鏡確定結(jié)石的位置并將其擊碎，再通過取石鉗將結(jié)石碎片取出[8]。RIRS是一種通過自然腔道進行的手術(shù)，無需在腎臟上打孔，可以避免由于打孔操作帶來的出血風(fēng)險，促進患者盡快恢復(fù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組患者SCr、BUN水平均升高，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示RIRS與PCNL對直徑>20 mm腎結(jié)石患者腎功能損傷均較輕。分析原因為，RIRS是一種通過患者尿道、膀胱和輸尿管進入腎臟內(nèi)部的微創(chuàng)手術(shù)，對腎臟周圍正常組織影響小；PCNL需要在患者皮膚上作切口，但其精準度高，可以穿刺腎盞穹窿部，精確到達結(jié)石位置，避免因盲目操作對腎臟組織造成損傷[10]。手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致患者發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組患者WBC、CRP水平均升高，但觀察組均更低，提示兩種術(shù)式均會對機體造成損傷，但RIRS導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)較輕。分析原因為，RIRS經(jīng)機體自然通道實施，無須穿刺操作，對患者造成的創(chuàng)傷相對較小，因此炎癥反應(yīng)較輕；而PCNL需要穿刺腎臟并建立通道，創(chuàng)傷較大，炎癥反應(yīng)較嚴重[12]。本研究兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率無差異，提示RIRS與PCNL治療直徑>20 mm腎結(jié)石患者的安全性均理想。分析原因為，RIRS與PCNL這兩種術(shù)式均存在損傷組織、血管破裂導(dǎo)致的出血等風(fēng)險，均有可能導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥，但臨床中對這兩種術(shù)式的應(yīng)用均較為成熟，因此安全性理想。

綜上所述，RIRS與PCNL治療結(jié)石直徑>20 mm腎結(jié)石在清除一期結(jié)石和并發(fā)癥方面的效果相似，且RIRS可以減少術(shù)中出血量，縮短患者住院時間，加速患者恢復(fù)，炎癥反應(yīng)較輕。

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