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    CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)聯(lián)合小梁切除手術(shù)治療繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗患者的效果分析

    2024-10-30 00:00:00秦莉程鋼煒李仕豪
    大醫(yī)生 2024年19期

    【摘要】目的 探討CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)(CLASS)聯(lián)合小梁切除手術(shù)(Trab)治療繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗患者的效果,為臨床提供參考。方法 選取2023年2月至12月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院收治的40例繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(20例)和觀察組(20例)。給予對(duì)照組患者CLASS治療,給予觀察組患者CLASS聯(lián)合Trab治療。比較兩組患者視力、眼壓、手術(shù)成功情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后視力水平無(wú)時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異(均P>0.05);兩組患者術(shù)后眼壓有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異;兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月眼壓均呈先降低后升高的趨勢(shì),且觀察組均低于對(duì)照組(均P<0.05)。觀察組患者手術(shù)成功率高于對(duì)照組(P<0.05);兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 CLASS聯(lián)合Trab治療繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗的效果較好,有效降低眼壓,安全性理想。

    【關(guān)鍵詞】繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失??;CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù);小梁切除手術(shù);眼壓

    【中圖分類號(hào)】R779.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.19.0019.03

    DOI:10.3969/j.issn.2096-2665.2024.19.007

    青光眼是以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為特征的疾病。手術(shù)是常見(jiàn)的治療方式,但存在一定的失敗概率,手術(shù)失敗可導(dǎo)致頑固性高眼壓、角膜水腫等,并發(fā)生難以忍受的眼部劇烈疼痛,有較高的致盲率[1]。既往濾過(guò)性手術(shù)是主要治療方式,能在一定程度上降低眼壓、改善癥狀,但無(wú)法避免濾過(guò)泡瘢痕化等問(wèn)題,導(dǎo)致手術(shù)失敗率較高[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)(CLASS)利用CO2激光,在不穿透眼球壁的前提下精準(zhǔn)消融深層鞏膜及施勒姆(schlemm)管外壁,降低房水引流阻力,房水被引流至眼球壁的夾層(鞏膜池)進(jìn)行吸收,避免傳統(tǒng)手術(shù)濾過(guò)泡引流可能導(dǎo)致的瘢痕化和破裂感染等問(wèn)題,可有效降低眼壓[3]。而聯(lián)合小梁切除手術(shù)(Trab)可增加房水引流通道,提高房水引流的有效性及安全性,可平穩(wěn)降低眼壓[4]?;诖耍狙芯糠治鯟LASS聯(lián)合Trab治療繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2023年2月至12月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院收治的40例繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(20例)和觀察組(20例)。對(duì)照組患者中男性12例,女性8例;年齡23~68歲,平均年齡(39.15±10.06)歲;病程3~30個(gè)月,平均病程(16.62±3.45)個(gè)月;青光眼類型:原發(fā)性開(kāi)角型青光眼12例,色素播散性青光眼2例,玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼3例,外傷性青光眼2例,虹膜角膜內(nèi)皮綜合征1例。觀察組患者中男性11例,女性9例;年齡25~65歲,平均年齡(38.94±9.82)歲;病程3~27個(gè)月,平均病程(16.57±3.11)個(gè)月;青光眼類型:原發(fā)性開(kāi)角型青光眼12例,色素播散性青光眼3例,玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼2例,外傷性青光眼2例,虹膜角膜內(nèi)皮綜合征1例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):⑴符合青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];⑵繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗,眼壓>18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);⑶前房角鏡檢查可見(jiàn)房角開(kāi)放;⑷存在明顯的高眼壓不能控制。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴新生血管性青光眼、房角狹窄或閉角型青光眼者;⑵合并眼表活動(dòng)性炎癥者;⑶屈光間質(zhì)渾濁影響視盤觀察者;⑷合并嚴(yán)重視神經(jīng)損傷,杯盤比值≥0.9,或視野嚴(yán)重受損者;⑸合并嚴(yán)重心、腦血管疾病者。

    1.2 手術(shù)方法 給予對(duì)照組患者CLASS治療。用2 mL的2%鹽酸利多卡因注射液(北京益民藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11020322,規(guī)格:2 mL∶40 mg)結(jié)膜下麻醉,以穹隆部為基底制作結(jié)膜瓣,寬約5.50 mm,分離結(jié)膜下組織,暴露鞏膜,以12點(diǎn)位角膜緣為基底制作鞏膜瓣,面積約5 mm×5 mm,厚度達(dá)鞏膜厚度的1/3~1/2,結(jié)膜下行抗瘢痕化處理,結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下放置含2 mg的0.04%注射用絲裂霉素(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020504,規(guī)格:10 mg)的棉片(河南瑞科醫(yī)療器械有限公司,豫械注準(zhǔn)20172640409,規(guī)格:2.5 cm×10 cm),藥物浸泡前棉片可適當(dāng)裁剪,大小以完全覆蓋鞏膜瓣下為宜,抗瘢痕化處理2~4 min,再用生理鹽水20 mL沖洗;識(shí)別透明角膜區(qū)域、白色鞏膜區(qū)域和灰藍(lán)色小梁網(wǎng)帶,行CO2激光對(duì)焦,初始能量18~21 W,矩形消融鞏膜池,范圍約4 mm×2.4 mm,鞏膜池表面放置絲裂霉素棉片,識(shí)別透明角膜區(qū)域、白色鞏膜區(qū)域和灰藍(lán)色小梁網(wǎng)帶,行CO2激光對(duì)焦行schlemm管消融。行前房穿刺,縮小瞳孔注入適量粘彈劑——醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠[上海昊海生物科技股份有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20153140607,規(guī)格:3 mL/支(質(zhì)量濃度10 mg/mL)],鞏膜瓣采用可調(diào)節(jié)縫線縫合2針,對(duì)位縫合球結(jié)膜,涂抹妥布霉素地塞米松眼膏[齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496,規(guī)格:3 g/支(妥布霉素9 mg,地塞米松3 mg)]1 g,包扎術(shù)眼。給予觀察組患者CLASS聯(lián)合Trab治療。CLASS同對(duì)照組;Trab治療:在消融區(qū)域行1 mm×2 mm小梁切除,鞏膜瓣固定縫合1~3針,可調(diào)節(jié)縫線4~6針,對(duì)位縫合球結(jié)膜,再行消融。手術(shù)成功[5]:術(shù)后無(wú)需使用抗青光眼藥物,眼壓控制在6~18 mmHg,或與術(shù)前比較降低≥30%為完全成功;術(shù)后需應(yīng)用抗青光眼藥物,但眼壓控制在6~18 mmHg為條件成功。手術(shù)失?。盒g(shù)后應(yīng)用≥3種抗青光眼藥物后,1周內(nèi)連續(xù)兩次眼壓測(cè)量結(jié)果均>18 mmHg。

    1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者視力、眼壓水平。于術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查兩組患者的視力,測(cè)定裸眼視力,采用電腦驗(yàn)光儀(株式會(huì)社拓普康,國(guó)械注進(jìn)20162165118,型號(hào):RM-1 )和帶狀光檢影鏡(蘇州六六視覺(jué)科技股份有限公司,蘇械注準(zhǔn)20182161254,型號(hào):YZ24)檢測(cè)屈光度,用最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)表示最佳矯正視力,數(shù)值越低代表視力越好;采用電腦非接觸眼壓計(jì)(株式會(huì)社拓普康,國(guó)械注進(jìn)20152161952,型號(hào):CT-800)測(cè)定兩組患者眼壓水平,連續(xù)測(cè)量3次,取平均值。⑵比較兩組患者手術(shù)成功情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)成功率=(完全成功+條件成功)例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離、淺前房、前房積血和低眼壓性黃斑病。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(x)表示,不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,其兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者視力與眼壓水平比較 兩組患者術(shù)后視力水平無(wú)時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異(均P>0.05);兩組患者術(shù)后眼壓有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異;兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月眼壓均呈先降低后升高的趨勢(shì),且觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。

    2.2 兩組患者手術(shù)成功情況與并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者手術(shù)成功率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表2。

    3 討論

    繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗患者的病情更復(fù)雜,治療難度較大,臨床治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)房水引流、降低眼壓[6]。Trab是治療繼發(fā)性青光眼的經(jīng)典術(shù)式,降眼壓效果確切,手術(shù)操作較簡(jiǎn)便[7]。近年來(lái),非穿透性濾過(guò)手術(shù)(NPTS)得到推廣應(yīng)用,能夠避免穿透性濾過(guò)手術(shù)的弊端,成為臨床研究的熱點(diǎn)。CLASS是新型NPTS,具有手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),能完整保留小梁網(wǎng)-后彈力層,將房水引流到眼部的深層組織吸收(如鞏膜池、睫狀體脈絡(luò)膜上腔),避免眼壓驟降,且可提高房水引流的長(zhǎng)期穩(wěn)定性,降壓效果較為持久、穩(wěn)定,有效提高治療的安全性[8]。CLASS未穿透眼球壁,避免對(duì)眼球內(nèi)部的損傷,術(shù)后并發(fā)癥少,患者不適感較輕[9];能夠在激光消融的同時(shí)完成止血,有效縮短手術(shù)時(shí)間[10];降低術(shù)后淺前房和濾過(guò)泡瘢痕化等發(fā)生率,持久維持眼壓[11]。CLASS為經(jīng)過(guò)繼發(fā)性手術(shù)失敗的青光眼患者提供一種新的治療選擇,但并非所有難治性青光眼患者都適合這種手術(shù),部分患者仍存在房水引流效果較差、眼壓降低不理想的問(wèn)題[12]。CLASS聯(lián)合Trab能夠增加房水引流通道,通過(guò)schlemm管、鞏膜池和脈絡(luò)膜上QtFwerpyv8MZ/b1pmgU7EsQOYKQB358WSyPvKBU0q28=腔等部位共同引流房水,能更有效降低眼壓,也有利于減少濾過(guò)泡相關(guān)并發(fā)癥[13]。

    本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后視力水平無(wú)時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異;兩組患者術(shù)后眼壓有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異;兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月眼壓均呈先降低后升高的趨勢(shì),且觀察組均低于對(duì)照組,提示CLASS聯(lián)合Trab能提高治療繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗的效果,有效降低眼壓,但對(duì)視力的提高作用不明顯。分析原因?yàn)?,CLASS降低房水引流阻力并引流至鞏膜池,再結(jié)合Trab增加房水外流,可以更有效地控制眼壓[14]。但繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗的患者本身眼球結(jié)構(gòu)及功能存在明顯受損,而手術(shù)無(wú)法修復(fù)已有損傷,導(dǎo)致術(shù)后視力提高不明顯。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者手術(shù)成功率高于對(duì)照組,兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示觀察組術(shù)式可提高手術(shù)成功率,且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)?,CLASS聯(lián)合Trab能更準(zhǔn)確調(diào)整鞏膜切除的范圍和深度、盡快切除小梁并維持前房穩(wěn)定等,有利于提高手術(shù)成功率,且能發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì),確保手術(shù)安全性。

    綜上所述,CLASS聯(lián)合Trab治療繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗的效果較好,能有效降低眼壓,維持術(shù)后眼壓穩(wěn)定,安全性理想。

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