醫(yī)療，如何回歸本心？

今天，醫(yī)生離病人似乎越來越遠了。

去大醫(yī)院看診，咨詢科室、預約掛號、就診日兩輪報到，再排隊就診，終于，病人見到了醫(yī)生。想縮流程省時間？線上問診，遠程的。

醫(yī)生看診，少不了檢查，化驗單把病人透視得清清楚楚，久而久之，他不再花太多時間問診交流。

一個更難解的“結”，是醫(yī)生普遍認為治療效果就是對病人最好的關愛，傷病治好了，其他問題都能迎刃而解，照顧病人的情感是超出本分的情緒勞動。至于醫(yī)藥費引發(fā)的債務、病人臥榻失能的長期苦悶、降低的生活質(zhì)量和勞動能力，無法避免，醫(yī)生無能為力。

從物理到生理，再到心理，醫(yī)患群體間的距離感似乎日增，不信任感已無法僅憑個人素質(zhì)改善調(diào)和。

百年間，科學讓醫(yī)療前所未有地成就斐然，但科學也前所未有地讓醫(yī)療的人文關懷黯然失色。如今，老齡化、慢性病，將我們推進一個長久遭遇病痛的時代，那醫(yī)療又該如何體現(xiàn)真正的善？

如果我們走得太遠，就當回望醫(yī)療是否偏離了本心，它不只是“治病救人”那么簡單。

科學入主醫(yī)療，人文退居墻角

中國科學院院士韓啟德曾向?qū)W生提問：肚子疼去醫(yī)院掛什么科？多數(shù)人認為應該掛內(nèi)科。韓啟德說，錯了。

按醫(yī)院的一般規(guī)定，肚子疼一律先掛普外科。外科醫(yī)生會問你肚子什么地方痛，然后手壓那里，問痛不痛；接著把手放開，再問痛不痛。如果答復都是否定的，去消化內(nèi)科。消化內(nèi)科醫(yī)生看了，會讓你去做個心電圖，排除一下心臟病，因為心肌缺血也會表現(xiàn)為肚子疼。如果心電圖比較復雜，得請心內(nèi)科醫(yī)生過來看。如果是女性小腹部痛，那得去婦產(chǎn)科看看。婦產(chǎn)科檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，可能得去骨科看，因為脊柱問題也會表現(xiàn)為腹痛。骨科大夫會讓你去拍個CT，如果沒有問題，回普外科去。

“病人在醫(yī)院里被這么折騰，真的很痛苦，能滿意嗎？”2017年的一次醫(yī)學人文講座上，韓啟德反思道。而這也是病人諸多不滿中，典型而又隱秘的一個，它反映了“還原論”的科學研究思維，如何潛移默化地影響醫(yī)學實踐。

還原論，就是把復雜的系統(tǒng)通過拆解成部分，加以理解和描述。解剖學就是如此，而沒有解剖，就沒有醫(yī)學。

古希臘人希波克拉底，把身體和病痛從上帝的手中抽出來，認為人得病不是因為作惡而受到天罰，主張用對待凡塵事物的態(tài)度來對待它，開啟了科學研究人體和疾病的道路。之后，人體被打開，化整為零，分解成一個個零件展開研究，成為“還原”的開始。

以倫敦生理學家哈維把心臟比喻成“泵”為標志，人體被視為一個機器，健康的肌體好比協(xié)調(diào)運轉的機械，而疾病是機械故障。由此產(chǎn)生了一種新的思維方式：用構成整體的部分來解釋整體，用簡單來解釋復雜，用物理和化學概念來解釋生物現(xiàn)象。

對應到臨床醫(yī)學實踐上，就是分內(nèi)外科，外科下還要分胸外科、神經(jīng)外科、普外科、骨科；內(nèi)科下面分心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科……分得越來越細。病人被簡化為生命機器，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，失常的組織或器官需要修理，可以更換。

你或許已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了“還原論”的局限性，一是還原沒有盡頭，二是分得越細越難以整合。即便有局限，科學醫(yī)學還是成為世界醫(yī)學的主流，它最突出的成功，是回應了人性的需要：確定性。

現(xiàn)代醫(yī)學最精致的征服活動，是定位疾病。有了X線、CT、磁共振成像，人體內(nèi)部的病變能被看得很清楚。這些今天醫(yī)院里常見的造影技術，連同抗生素、麻醉藥、手術等診療手段，大多是在20世紀才發(fā)展起來的。法國思想史學家?？轮赋?，現(xiàn)代臨床醫(yī)學實現(xiàn)的跨越是，它不再是過去的主觀猜測或狹隘的經(jīng)驗，而是實證科學。

在現(xiàn)代醫(yī)學的詞匯中，病人被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個的詞素，病人的痛苦，被轉化為檢驗單上的數(shù)值和各類影像圖片。

?？聦⒋蜷_這扇大門歸功于法國醫(yī)生比夏，一位十分勤奮但英年早逝的解剖學家，后來的組織學之父。通過實證科學，比夏和他的繼承者創(chuàng)造了一套話語體系，將被“解剖”出來的“部分”，重新“縫合”還原成“整體”。

那是一個怎樣的“新整體”呢？《劍橋醫(yī)學史》譯者、醫(yī)學人文學者張大慶就點出，在現(xiàn)代醫(yī)學的詞匯中，病人被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個的詞素，病人的痛苦，被轉化為檢驗單上的數(shù)值和各類影像圖片。于是，作為一個整體的病人，就這樣逐漸地在現(xiàn)代醫(yī)學診療過程中被消解了。

醫(yī)生愈發(fā)關注的是病，而病人逐漸成為無差別的載體，治療場所從病人溫馨的家，轉到集納各種病態(tài)的醫(yī)院。在現(xiàn)代科學技術洪流的沖刷下，醫(yī)學中的人文精神失去了往日的光彩。

“把病人當人”運動的興衰

醫(yī)學人文逐漸暗淡，醫(yī)學界早有反思。

早在19世紀，當時處方里可得到的煎制、輸注、浸制的藥物，要么無效，要么有害，社會上開始對一般性藥物的功效產(chǎn)生了懷疑。

歐美大陸掀起了“視病人為人”的運動，主張病人是一個活生生的人，而不是一個可以隨意施藥賭博的病例，呼吁“把病人作為一個整體來治療”。這些宗旨貫穿了自1880年代到二戰(zhàn)期間的初級保健。

當時，初級保健醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象：很多病人其實沒有器質(zhì)性異常，成功診斷和治療幾乎完全取決于醫(yī)患之間建立的親密關系，而記錄一份詳細的病史非常重要，這也成為整個運動的關鍵主題。

克制用藥沖動，轉而以理解和安慰的方式提供心理支持，醫(yī)生的人格是治療劑，構成醫(yī)生高于獸醫(yī)的那一部分。這些觀點被初級保健醫(yī)生采納。

20世紀的一份醫(yī)生指南中說：對病人而言，允許他們以自己的方式，說出他們認為重要的、醫(yī)生應知之事，以平等的態(tài)度聽他們說話，病人認為這是真心關心他們。于是，愿意坐下來聽病人講述病史、耐心建議病人如何處理問題的老式醫(yī)生，再度贏得聲譽。

轉折點來了。戰(zhàn)爭造成了大量傷亡和公共衛(wèi)生危機，疊加工業(yè)革命遺留的工人職業(yè)病問題，病人大量增加，醫(yī)生稀缺。同時，二戰(zhàn)后第一次用于平民的青霉素和抗生素，給醫(yī)學注入新的活力；生化和藥理研究中，發(fā)現(xiàn)了可減輕關節(jié)炎、對抗癌癥、降低血壓、溶解阻塞冠狀動脈血栓的藥物。這些藥物不僅引發(fā)了臨床醫(yī)學的轉變，也進一步改變了醫(yī)生對病人的態(tài)度。

“如果現(xiàn)代醫(yī)學是以醫(yī)生有能力科學地診斷疾病、卻無力治療為特征的話，那么后現(xiàn)代醫(yī)學的特點就是，有能力戰(zhàn)勝長期以來的‘謀殺者’，并以意想不到的規(guī)模減輕痛苦?！贬t(yī)學社會史教授羅伊·波特寫道。

醫(yī)學史進入新的周期。自1950年代起，“視病人為人”的運動陷入停滯，新一代醫(yī)生對治療效果開始變得自負，對記錄病史興趣寡淡，用手或聽診器進行體格檢查不再受到重視；醫(yī)生可以直接打斷病人的絮叨，靠影像學和化驗單獨立診斷，擺出一張張冷漠的撲克臉。

其實不是醫(yī)生不近人情，而是有了奏效的新藥，仁慈和關懷顯得似無必要。親切的老醫(yī)生成為丟進歷史博物館的畫像，而病人一邊對新藥感激不盡，一邊對開藥的醫(yī)生愈發(fā)不滿，對立情緒也進入醫(yī)患關系。

“減少痛苦”的仁術

奧地利哲學家伊萬·伊里奇認為，現(xiàn)代醫(yī)學有3個令人擔憂的現(xiàn)象：臨床上，各種醫(yī)療方法造成直接傷害；社會上，日常生活被醫(yī)療化；文化上，面對痛苦的傳統(tǒng)方法被遺忘。

伊里奇本人抗拒現(xiàn)代醫(yī)學，最終死于腫瘤。他在世時，人們視其為怪胎，醫(yī)藥工業(yè)更是反對他。但在他寫完《醫(yī)學的宿敵》40年后，醫(yī)學反思者發(fā)現(xiàn)，這本書雖然言過其實，但核心論點卻得到了許多印證：臨床上，感染和并發(fā)癥不利于預后，哪怕醫(yī)患會權衡它的獲益比，一些藥物仍副作用顯著；日常生活的醫(yī)療化難以控制，整容醫(yī)美、壯陽脫發(fā)也成了醫(yī)學的事，內(nèi)向害羞變成社交恐懼癥，異見者被認為是“精神病人”，為健康的人準備了大量消費保健品；文化上，人活得越久越害怕生病和死亡。

一個中國病例是這樣的：老人跌了一跤腿疼，去醫(yī)院，骨科醫(yī)生檢查后，確認骨骼完好無損，開了點止痛藥，勸其回家休養(yǎng)。老人不樂意，堅決要求“拍片子”，甚至告到院長辦公室。院長確認了病情：患者只是肌肉拉傷，沒傷到骨頭。

院長既無奈，又欣慰。無奈的是，醫(yī)生要是順著患者的要求，拍個片子，醫(yī)院能增加收入，患者也安心，按說“兩全其美，何樂不為”？他欣慰的是，醫(yī)師寧可“得罪”患者，也不掙“過度醫(yī)療”的錢。

人們對現(xiàn)代醫(yī)學的不滿，不是因為它的衰落，而是因為它的昌盛；不是因為它沒有作為，而是因為它不知何時為止。

還有兩個患者先后傷了跟腱，醫(yī)生提供2個手術方案，一個不需要手術，一個需要手術，效果沒有差別，但做手術，費用更高，問他們選哪個方案？其中一位還是選擇了手術。

兩個案例著實“太人性了”。中國科學院院士韓濟生也曾對此感慨：“過度醫(yī)療是當今醫(yī)務界一個常見的陋習。人們對中秋節(jié)月餅過度包裝感到不齒，對醫(yī)院的過度醫(yī)療只有‘無奈’。”

過度醫(yī)療牽出一個更嚴肅的批評——全社會高額的醫(yī)療費用，連鎖引發(fā)了對于現(xiàn)代醫(yī)療制度效益和公正性的懷疑。

羅伊·波特直言不諱地指出：“醫(yī)學有時似乎由主要對發(fā)展它的技術能力感興趣的精英來領導，而他們很少考慮它的社會目的和價值，更不用說病人個體的痛苦。”好用的平價藥難買，彰顯了資本的作用。如果醫(yī)學技術沿著“用更昂貴的治療方法，治療更少數(shù)人的疾病”的方向發(fā)展，那么它對整個社會而言可能是有害的。

高額的醫(yī)療支出是全球性問題，但經(jīng)濟學家并不認為支出越多，效益越高，它的增長曲線是一條拋物線，當它超過臨界點，更多的支出弊大于利。但在“高技術—高費用—高利益”的鏈條上，以及公眾花錢買安心的各取所需里，許多人一往無前。

無怪乎韓啟德有此感慨：人們對現(xiàn)代醫(yī)學的不滿，不是因為它的衰落，而是因為它的昌盛；不是因為它沒有作為，而是因為它不知何時為止。人們因為成就生出了傲慢和偏見，因無知而變得無畏，因恐懼而變得貪婪，常常忘記醫(yī)學從哪里來，又是如何走到了今天。

醫(yī)學的目的究竟是什么？在各式回答里，交匯點關乎“痛苦”，這份痛苦作用于肉體，也損傷精神，既是個人的感受，又和他所處的社會相勾連——我們永遠不該忘記，醫(yī)學的最初觀念，來自人最原始的痛苦和懼怕，它的目的，是減少人類的痛苦，使其堅強而有能力。

醫(yī)術是仁術，醫(yī)生和病人從來不是彼此的對立面。

婦產(chǎn)科大夫郎景和院士有句話尤其讓人動容：“病人教我們怎樣看病，病人教我們怎樣做醫(yī)生?！彼I給自己的第一件禮物是聽診器，當他走到病人床邊，聽診器把他和病人連接起來，他會聽見病人的心聲，感受到他們彼此合拍。