有一門課，教醫(yī)生“好好說話”

陳怡綺是一個麻醉科醫(yī)師，也是一個“i人”。30多年前，她剛開始在門診坐診，不敢看著患者的眼睛講話，很容易害羞。當訪視患者時必須要詢問病史，她只能“硬著頭皮上”，但也是“能少講一句，就少講一句”。

那時她很羨慕一個師兄，至今記得當時做住院總的師兄和患者談話的樣子：他手里托著一只小茶壺，“葛優(yōu)躺”一般斜靠在椅背上，上海話說得“很有腔調”，時不時還對著茶壺嘴呲口水。那副神態(tài)，在陳怡綺和其他新醫(yī)生看來，“他什么都懂，什么事情都能搞得定”。

現在陳怡綺的眼光變了：“（那）其實是有問題的?！闭驹诨颊叩慕嵌?，她覺得自己會有點害怕，會不敢向這個醫(yī)生提問，因為自己可能會被他嘲笑甚至呵斥。

這是陳怡綺多年來學習溝通技巧的結果——從最初偶然接觸到的商務溝通課程，到后來的心理咨詢、非暴力溝通等理論框架。2018年，機緣巧合之下，陳怡綺在上海交通大學醫(yī)學院的兒科學院里，開設了一門醫(yī)學溝通藝術課。

溝通是一門藝術，“醫(yī)學”則為它增添了幾分難度。這是一群醫(yī)生，教未來的醫(yī)生“好好說話”的故事。

有口難言

王博是上海交通大學醫(yī)學院的學生，每學年都有機會到醫(yī)生旁邊學習如何坐診。每個患者看診的時間不多，醫(yī)生要在有限時間內問出患者的關鍵癥狀、下診斷，再給出治療計劃——即使是在旁邊看，王博也覺得很困難。

詢問病史就有不少障礙。有些患者回答文不對題，自顧自地說起來，有些則是病史漫長又復雜，說著說著就跑題了。

矛盾也容易從中滋生?！搬t(yī)生語氣稍微有點急，患者可能就會不高興。”王博說，“有的患者覺得自己排了這么久的隊，你幾句話就給我打發(fā)走了。但在醫(yī)生看來，他可能已經不需要解釋更多了?！?/p>

他所在的兒科方向則更為特殊。兒科被稱為“啞科”，因為孩子說不清自己哪里不舒服，最多只能靠“哭”來表達，醫(yī)生只能詢問家屬。而一個孩子生病，診室里常常會來一大家子人。王博因此對兒科的吵鬧印象深刻：“在醫(yī)院里，朝著音量大的地方走，就越靠近兒科?！?/p>

醫(yī)生自然背上了壓力。醫(yī)患溝通中，陳怡綺會有一種特殊的害怕，害怕被患者指責、投訴。剛剛做醫(yī)生時，有些醫(yī)療問題陳怡綺自己還模棱兩可，要跟患者講清楚，還要思考如何溝通，就更害怕了。

學醫(yī)時，陳怡綺沒有真正學過怎么做醫(yī)患溝通，“30年前，沒有任何跟醫(yī)患溝通相關的只言片語”。在學校里練習縫皮，面對一塊假皮，只需要沉默著把針縫好。等到開始實習了，陳怡綺第一次給患者清創(chuàng)，面對一個活生生的人，感到“茫然不知所措”。

缺少的這門課，只能從實際的工作經驗中彌補。隨著接觸了越來越多的患者，陳怡綺發(fā)現只有望著對方的眼睛，才能把自己想說的內容表達得更清楚。

王博在實習時常常給孩子做心電圖，他從其他兒科醫(yī)生那里學到，把自己的胸牌卡套換成蠟筆小新或者哆啦A夢，吸引小朋友的注意力，可減少他們對檢查的恐懼。

可經驗不能提供所有解法。陳怡綺把臨床工作比作一場考試，但沒有溝通教學，醫(yī)生就像是面對著一張無人批改的試卷，沒有人告訴他這道題是對是錯，“也許只有犯了很大的錯誤之后，我們才會收到反饋”。

在學校里練習縫皮，面對一塊假皮，只需要沉默著把針縫好。等到開始實習了，陳怡綺第一次給患者清創(chuàng)，面對一個活生生的人，感到“茫然不知所措”。

這往往就是患者的投訴。讓陳怡綺記憶猶新的投訴，發(fā)生在成為麻醉科醫(yī)師的第一年。那天的手術已經做到了下半夜，人困馬乏，她給一個進行闌尾切除手術的患者實施了半身麻醉。在手術過程中，突然有個電話打過來告訴她，后面的一個急診手術不開了。想到自己結束這臺手術就能睡覺了，陳怡綺旁若無人地歡呼了起來。

第二天她就接到了投訴。當時躺在病床上的患者說：“我正在經歷著關公刮骨療毒一樣的痛苦，旁邊的小姑娘就開心地笑起來了。”可陳怡綺感到冤枉，外科醫(yī)生都說了，麻醉打完之后肌肉是很松的，這就說明麻醉效果是到位的。

“這就是共情能力比較差的情況?！爆F在的陳怡綺這樣批評過去的自己。

醫(yī)學史上，醫(yī)生的溝通能力也并非一開始就受到重視。而如今，在各國的醫(yī)生培養(yǎng)標準里，“溝通能力”都占據了重要的一席之地。在美國，“人際關系和溝通能力”是醫(yī)生的六大勝任力之一。加拿大對“醫(yī)療專家”的角色定位中，溝通者的角色也是必不可少的。2001年11月，國際醫(yī)學教育專門委員會正式出臺的《全球醫(yī)學教育最低基本要求》文件中，“溝通技能”就是最低基本要求之一。2003年，我國教育部也將“溝通能力”寫進了《臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學基本要求》。

但現有的醫(yī)學溝通教學仍然有限。2018年，王博大一時的職業(yè)生涯規(guī)劃課上，已經工作的醫(yī)生們會給大家分享經驗，其中就有不少醫(yī)患溝通的案例?！案杏X在聽故事會一樣，有各種離奇和有趣的事情?！笨陕犕旯适?，他現在也記不太清了。陳怡綺也了解到，不少其他院校開設的醫(yī)患溝通課，只是老師在上面講，學生在下面聽，很難真正給學生帶去改變。

2018年，在多年模擬教學的經驗基礎上，陳怡綺開設了一門“醫(yī)學溝通藝術課”。這堂課上，她讓學生站上講臺，成為情景里的“醫(yī)生”。

透過爭吵看需求

患者A氣勢洶洶地沖進了診室。在此之前，他已經在外面排了很久的隊，原本該輪到他看病了，另一個患者B卻先他一步進了房間?；颊連看上去很焦急，他的家屬剛剛從手術臺上下來，情況有些緊張，所以他才跑來插隊。B還在問醫(yī)生問題，沖進來的A不耐煩地打斷他：“我在外面等了那么久都沒等到，憑什么他可以插隊？”

場面很快變成了兩個患者的爭吵。醫(yī)生試圖從中調解，“先把手上的（患者）看完，馬上再請被插隊的患者進來”。但醫(yī)生的話馬上被A嗆?。骸拔乙ネ对V你，你這個樣子怎么當醫(yī)生？醫(yī)院的規(guī)矩都不遵守，你還當什么醫(yī)生？”之后，醫(yī)生的解釋都會被患者一連串的質問打回來，他坐在位子上說不出話，有點手足無措。

這場爭吵就發(fā)生在醫(yī)學溝通藝術的課堂上。兩個真正的醫(yī)生扮演“患者”，被嗆得啞口無言的“醫(yī)生”，則是醫(yī)學院的學生。同為上海交通大學醫(yī)學院學生的梅照陽，當時就坐在講臺下看這場模擬演練，“患者的狀態(tài)真的是蠻嚇人的”。在他的設想中，如果自己是醫(yī)生，做法大概也會和臺上的同學一樣，先接待相對急的B。

陳怡綺給出了不同的解答：既要照顧兩個患者的需求，又要堅持同一時間只給一個患者看診的原則，醫(yī)生可以引導插隊的患者B找護士幫忙安排叫號，然后再優(yōu)先給原本排隊的患者A看診。

“（否則）患者會想，怎么醫(yī)生在給我看病的時候，不專心面對我的問題?！泵氛贞栠€記得老師的提醒，“讓患者感受到醫(yī)生是全身心投入他們的問題上的，這是患者體驗里很重要的一點”。

模擬演練之外，陳怡綺會總結出方案背后的底層邏輯。最為基礎的是，醫(yī)生要能捕捉到患者真正的需求。

上海市精神衛(wèi)生中心醫(yī)師從恩朝是該課程的教師之一。一次模擬演練中，一個患者出去做檢查，錯過了醫(yī)生例行查房，事后生氣地來找醫(yī)生要說法。扮演醫(yī)生的學生感覺很冤：“我也沒做錯什么，都是按照床位號一個個查，也不是故意不查你啊。”

“你這么說我快氣死了。”演練結束后，扮演患者的學生說：“竟然說你一點錯都沒有，那敢情是我錯了？”

追究對錯，偏離了患者真正的需求。從恩朝說，患者真正想傳達的需求只有一個：他沒有被查房，希望能補上。醫(yī)生的回答也可以變得簡單：“我抓緊時間，今天夜查房早點查你”，或者“你需要了解什么，我?guī)藢ｉT來復查”，一句話就能避免矛盾的升級。

肢體語言也要顧及患者的感受。梅照陽發(fā)現，身邊上過溝通課的同學，在面對兒童患者時都會蹲下來講話，這也是他至今用得最多的一項技巧——平視患者。過去他不太關注自己的肢體語言，現在也學會了留意自己的手臂是抱胸還是打開，這分別指向了封閉型和開放型姿態(tài)，會給患者帶去不同的感受。

真正留給奶奶的，只有大約1分鐘，她和自己的主治醫(yī)師說不上幾句話。這些都影響到奶奶的心態(tài)：醫(yī)生都不怎么在乎，是不是這個病治不好了？

醫(yī)生不能只看到技術，還要看到眼前的患者。曾經的陳怡綺不懂得這一點。第一次給真人縫皮，她縫合得很整齊，“開心得不得了”。第一次給手骨折的患者打克氏針（注：一種骨科常用的內固定材料），她專注于把克氏針精準地穿進手指兩邊斷裂的指骨，穿刺順利后，她又是一聲歡呼。

“人家沒有投訴我，現在想想是很感激的。”陳怡綺笑著說。后來她漸漸地理解了，那場被投訴的麻醉手術里，即使做了硬膜外阻滯的麻醉，患者依舊能感受到腸子牽拉帶去的不適。而打進手指的克氏針差不多有傘骨那么粗，盡管麻醉后患者不會疼痛，但看到這么粗的鋼針，患者得有多害怕??？

“能夠把病看好，這是單純的技術性技能?！爆F在的陳怡綺已經知道，這并不是一個好醫(yī)生的全部。

“你當時的話對我來說很重要”

梅照陽小時候，他的奶奶患有中風，需要定期接受針灸、高壓氧艙吸氧的治療。但奶奶不太想去：“高壓氧艙排隊這么久，要不我今天不去了”“扎針灸好痛，我不想去”。

兒時的梅照陽不理解，奶奶為什么不聽醫(yī)生的話？后來他才慢慢琢磨出來，當時奶奶的病情并不算好，每天又只有查房時能和醫(yī)生交流。查房的5分鐘里，有4分鐘都是交給住院醫(yī)師匯報患者的情況：血壓、水電解質等各項指標，還有患者的尿量、飯量是否正常。真正留給奶奶的，只有大約1分鐘，她和自己的主治醫(yī)師說不上幾句話。這些都影響到奶奶的心態(tài)：醫(yī)生都不怎么在乎，是不是這個病治不好了？

“患者本來就非常迷茫，如果醫(yī)生沒有給患者一種幫他走出病痛的堅定信念的話，他可能就會有一種消極情緒，甚至不想去治這個病了?！泵氛贞栒f。

良好的溝通可以換來患者對醫(yī)生的信任與合作。最近，一個10年前的患者重新到門診來找從恩朝，只是為了告訴她自己治好了。10年前，患者原本已經打定主意，無論怎樣都不吃藥了。但從恩朝讓他感覺到，醫(yī)生在認真地分析自己的病情，如果不吃藥，不利于自己情緒的穩(wěn)定和工作的發(fā)展。

這些分析改變了患者的想法。后來，他堅持吃了很長時間的藥，病情也逐漸穩(wěn)定。這一次，患者就是特地為了感謝醫(yī)生而來：“我只是想告訴你，你當時的話對我來說很重要?！?/p>

這也是為什么要把患者當“人”?！澳憷斫馑男枨罅?，共情到他了，他才更愿意去解決困難的問題，不然他就不解決了?！睆亩鞒f。

現在，在實習崗位上，王博也在摸索、踐行與患者溝通的藝術，并得到了正反饋。在心內科實習，每次做心電圖檢查時，他都會把檢查結果主動向患者解釋。事實上，心電圖的報告會由專業(yè)醫(yī)師開具，實習生的解釋是“無所謂的”。但王博發(fā)現，有時他只是多說了一兩句話，患者也會很感激。這讓他意識到，這樣做是對的、是應當的，并且也不費事。

有限時間里的空間

可要把學到的溝通技巧用于實踐時，王博還有擔憂。在看醫(yī)師坐診時，王博就發(fā)現，一天的門診有時要看一兩百號患者，上午的門診從早上八點開始，常常要推遲到下午一兩點才結束。繁忙之中，醫(yī)生與患者的溝通時間有限，是客觀存在的現實。

這也是陳怡綺常常聽到的反駁。此外，不論是給本科生的選修課，還是給新醫(yī)生的師資培訓課，都有人說：“每個患者都讓我共情，我是共情不過來的?！?/p>

在她看來，這是對“共情”和“同情”的混淆?！肮睬椤笔且环N體察，意味著站在對方的角度，理解對方為什么這樣做，而不是“每次都要把自己的心緒弄得很壞”。過度的同情反而無助于溝通，“如果我每天自己都在情緒里無法自拔，我自己也要崩潰的”。

電視劇《腦海深處》劇照

那么邊界在哪里？一堂關于“如何告知壞消息”的課，讓王博印象很深。在他最初的想象中，只有一個簡單的場景：他把壞消息告訴患者后，對方就哭了起來，而自己則在旁邊安慰。而在課堂上，陳怡綺給出了一系列流程，比起單純的“安慰”，醫(yī)生還應該準備一個恰當的溝通環(huán)境、評估患者對壞消息的了解和接受程度，在告知壞消息后，進一步給出后續(xù)的計劃。“很多時候我們要站在更理性客觀的角度，這才是醫(yī)生更應該做的?！蓖醪┱f。

遇到重復問同一個問題的患者家屬，王博會記得一條準則，不要用反問句（“不是告訴過你了嗎？”）去回應，而是選擇更簡單明白的語言。

在從恩朝看來，共情無法度量，但一定要“存在”。

存在，哪怕只是一句話、一個念頭。門診繁忙的時候，陳怡綺要一邊輸入病史信息一邊問診，如沒法與患者面對面交流，她會多解釋一句：“我先在電腦上給你打病歷啊?！庇龅街貜蛦柾粋€問題的患者家屬，王博會記得一條準則，不要用反問句（“不是告訴過你了嗎？”）去回應，而是選擇更簡單明白的語言。梅照陽覺得自己也許無法做到完美，但上過這門溝通課，在某些話脫口而出之前，至少腦子里會多一道剎車。

急促之間，仍然有“拱一卒”的空間。

剛剛大四的梅照陽已經跟著導師在實驗室?guī)兔α恕Ｓ幸惶熘形?，他看見導師抱著一個小孩推門進來，那是上午到門診看病的自閉癥兒童，跟導師很親近。梅照陽看到，導師和自己的每個小患者都相處得很好，他們走在醫(yī)院里，常常有孩子拉著媽媽一起過來，要給導師送小零食。

梅照陽心想，這就是他期望中，自己想要成為的樣子。