醫(yī)學(xué)照護(hù)能力：內(nèi)涵、結(jié)構(gòu)及其培育方式

〔摘要〕醫(yī)學(xué)實(shí)踐不僅要求醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用技術(shù)手段去除患者的身體痛苦，同時(shí)還要給予患者心理、社會(huì)和精神層面的全方位照護(hù)，因此需要醫(yī)護(hù)人員具備醫(yī)學(xué)照護(hù)能力。醫(yī)學(xué)照護(hù)能力是醫(yī)護(hù)人員開展照護(hù)活動(dòng)所需的心理傾向和行為特征的總和，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的的重要手段，包含動(dòng)機(jī)、知識(shí)和行動(dòng)方式三要素。作為一種具有利他主義特征的行為能力，合理的動(dòng)機(jī)是實(shí)施醫(yī)學(xué)照護(hù)的前提，同時(shí)還需要醫(yī)學(xué)人文與技術(shù)知識(shí)的支持。行動(dòng)方式是醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的最終表現(xiàn)，包括技術(shù)操作、有效溝通和建構(gòu)社會(huì)支持系統(tǒng)等多個(gè)方面。中國的醫(yī)學(xué)教育長期忽視對于這一職業(yè)能力的培養(yǎng)，為此需要做出系統(tǒng)性的變革，包括在教育理念方面注重醫(yī)學(xué)職業(yè)美德的可實(shí)踐性，以提升照護(hù)能力為目標(biāo)改革教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)還要豐富教學(xué)方法和評價(jià)方法等，從而有效促進(jìn)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的形成與提高。

〔關(guān)鍵詞〕醫(yī)學(xué)照護(hù)；醫(yī)療實(shí)踐；醫(yī)學(xué)人文；醫(yī)學(xué)教育

〔中圖分類號(hào)〕R192 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）08-0926-06

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 08. 09

*基金項(xiàng)目：國家社科基金項(xiàng)目“我國重大疫情防控《倫理指南》的建構(gòu)問題研究”（21BZX117）

Medical care capability： connotation， structure， and its cultivation methods

LU Yuhong1，LIU Yueshu2

（1. School of Marxism，Tianjin Medical University ，Tianjin，300070，China 2. School of Management，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin，301617，China）

Abstract： Medical practice not only requires medical staff to use technical means to alleviate patients’physical pain， but also to provide comprehensive care on the psychological， social， and spiritual levels. Therefore， medical staff need to have medical care capability. Medical care capability is the sum of psychological tendencies and behavioral characteristics required by medical staff to carry out care activities. It is also an important means to achieve medical goals and includes three elements： motivation， knowledge， and action methods. As a behavioral ability with altruistic characteristics， reasonable motivation is a prerequisite for implementing medical care. Meanwhile， it also requires the support of medical humanities and technical knowledge. The mode of action is the ultimate manifestation of medical care capability， including technical operations， effective communication， and the construction of social support systems. China’s medical education has long neglected the cultivation of this professional ability. Therefore， systematic reforms need to be made，including emphasizing the practicality of medical professional virtues in educational concepts， reforming teaching content to improve caregiving ability， and enriching teaching methods and evaluation methods， thus effectively promoting the formation and improvement of medical care capability among medical students.

Keywords： medical care； medical practice； medical humanities； medical education

醫(yī)學(xué)實(shí)踐天然地負(fù)載著道德價(jià)值，這不僅表現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用技術(shù)手段去除患者的身體痛苦，還在于同時(shí)要給予患者心理、社會(huì)和精神的全方位照護(hù)。醫(yī)療技術(shù)手段并不能完全解決患者的疾痛，必須輔以照護(hù)行為才能實(shí)現(xiàn)一種相對完美的醫(yī)學(xué)。

醫(yī)護(hù)人員要想在診療活動(dòng)中有效地照護(hù)患者，需要具備照護(hù)能力。這種能力往往不能自發(fā)形成，需要系統(tǒng)的教育和引導(dǎo)。長久以來，中國的醫(yī)學(xué)人文教育專注于醫(yī)學(xué)生的職業(yè)美德培養(yǎng)，而忽視了照護(hù)能力的訓(xùn)練，從而導(dǎo)致了職業(yè)美德的要求難以有效轉(zhuǎn)變?yōu)檎兆o(hù)行動(dòng)。本文希望通過對醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的內(nèi)涵、結(jié)構(gòu)以及培育方式的分析，為醫(yī)學(xué)人文教育探索新的方法路徑，使醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)更加人性化。

1 醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的內(nèi)涵及其實(shí)踐價(jià)值

1. 1 何謂醫(yī)學(xué)照護(hù)能力

“醫(yī)學(xué)是一種回應(yīng)他人痛苦的努力?！盵1]在人類的價(jià)值判斷中，疾病無疑是一種惡，會(huì)給人帶來身體、心理以及社會(huì)性的痛苦感受，包括身體的疼痛、不適，心理上的焦慮、恐懼，以及社會(huì)關(guān)系的隔絕和社會(huì)角色的紊亂等。需要醫(yī)護(hù)人員給予患者身體治療的同時(shí)，還要給予心理和社會(huì)層面的照護(hù)。

醫(yī)學(xué)照護(hù)（medical care）是指醫(yī)護(hù)人員以人道主義精神為指引，綜合運(yùn)用診療技術(shù)和社會(huì)化手段來關(guān)心、撫慰和幫助患者的行為，目的是消除或減少疾病對患者的身心損害，提高患者的生命安全感、幸福感和尊嚴(yán)感。醫(yī)學(xué)照護(hù)是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的重要組成部分，內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的實(shí)踐結(jié)構(gòu)。

實(shí)施醫(yī)學(xué)照護(hù)需要醫(yī)護(hù)人員具備醫(yī)學(xué)照護(hù)能力（medical care ability）。醫(yī)學(xué)照護(hù)能力是醫(yī)護(hù)人員開展臨床照護(hù)活動(dòng)所需的特定的心理傾向和行為特征的總和，對醫(yī)學(xué)照護(hù)活動(dòng)起著基礎(chǔ)性的調(diào)節(jié)與導(dǎo)向作用。作為一種特殊的醫(yī)學(xué)職業(yè)技能，醫(yī)學(xué)照護(hù)能力包含諸多的要素，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的的一種重要手段。

1. 2 醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的實(shí)踐價(jià)值

醫(yī)學(xué)作為一項(xiàng)以解除疾痛、維護(hù)健康為目的的技藝，其特征包括：一是強(qiáng)烈的價(jià)值性，也就是為了生命的安康（well-being）而行動(dòng)；二是復(fù)雜的技術(shù)性，需要采用多種技術(shù)手段來解除人類的病痛。從古至今，醫(yī)學(xué)的價(jià)值屬性永恒不變，但技術(shù)手段則隨著科技進(jìn)步和文化變遷而不斷發(fā)展。今天的醫(yī)學(xué)技術(shù)取得了巨大的成就，極大地提升了人類解決疾病問題的能力，但依然無法完全克服疾病的侵害。這就提出了一個(gè)命題：單純依靠技術(shù)手段是否可以幫助人類出離病厄的境地。

從進(jìn)步主義的視角看來，疾病是一種歷史性的產(chǎn)物，會(huì)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展而得到最終解決。然而，這種觀念忽視了醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性以及疾病的社會(huì)屬性。首先，任何技術(shù)手段都是人的主觀意愿與客觀規(guī)律相結(jié)合的產(chǎn)物，人類理性的有限性使人無法全整地把握客觀規(guī)律，并且人的主觀意愿也可能使技術(shù)實(shí)現(xiàn)偏離既定的目標(biāo)，這些都決定了技術(shù)手段的局限性。其次，身體健康與疾病狀態(tài)不是純粹客觀的事物，而是混雜著個(gè)體的主觀感受，并且社會(huì)的政治、經(jīng)濟(jì)和文化狀況也會(huì)對疾病產(chǎn)生重要的影響。因此，治療疾病絕非單純的技術(shù)問題，必須伴之以社會(huì)化的照護(hù)活動(dòng)，才能達(dá)到理想的效果。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)的主流形態(tài)是生物醫(yī)學(xué)模式，這一模式建立在還原論（reductionism）和身心二元論（mind-body dualism）的基礎(chǔ)上，形成了疾病實(shí)體化、知識(shí)客觀化和診療標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐范式。在生物醫(yī)學(xué)的視域中，疾病只是一種可以用生物學(xué)變量來界定和測量的實(shí)在，社會(huì)文化和個(gè)體心理對于疾病的影響可以忽略不計(jì)?！吧镝t(yī)學(xué)模式不僅要求將疾病視為一種獨(dú)立于社會(huì)行為的實(shí)體，并且要求以身體（生物化學(xué)的或神經(jīng)生理學(xué)的）機(jī)能失調(diào)的過程為基礎(chǔ)來解釋這種行為偏離?！盵2]由此帶來一個(gè)悖論：醫(yī)學(xué)技術(shù)越發(fā)展，醫(yī)患之間越是疏離，醫(yī)學(xué)拯救人類生命痛苦的目的也就越難完全實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)學(xué)照護(hù)能力是彌補(bǔ)生物醫(yī)學(xué)模式缺陷的有效手段。首先，罹患疾病作為一種特殊的生命體驗(yàn)，表現(xiàn)為人的身體、心理和社會(huì)等多重痛苦感受的集合。醫(yī)療技術(shù)是一種有形的“物”的形態(tài)，無法全面介入患者的主觀領(lǐng)域，需要輔之以言語溝通、心理疏導(dǎo)和社會(huì)支持等措施才能達(dá)成祛除病痛的目的。如果患者進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，醫(yī)護(hù)人員不僅能提供技術(shù)上的幫助，還能給予各種照護(hù)措施，無疑會(huì)有效紓解患者的身心痛苦，達(dá)到最佳的醫(yī)療效果。其次，醫(yī)學(xué)照護(hù)能力還有助于醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)精進(jìn)和自我價(jià)值感的提升。在照護(hù)患者的過程中，醫(yī)護(hù)人員如果能拋開單純的數(shù)據(jù)依賴，通過觀察與溝通來發(fā)現(xiàn)理化指標(biāo)所不能反映的患者的病況、療效和需要等，從而會(huì)有效提升技術(shù)能力，獲得職業(yè)上的精進(jìn)。與此同時(shí)，在實(shí)施照護(hù)活動(dòng)的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)得到患者的善意回饋從而帶給醫(yī)護(hù)人員正向的激勵(lì)，使其獲得自我價(jià)值感。

2 醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的結(jié)構(gòu)

實(shí)踐能力是一個(gè)人特定的心理傾向和行為特征的總和[3]。醫(yī)學(xué)照護(hù)能力作為實(shí)踐能力的一種特殊類型，由多種要素構(gòu)成，包括“動(dòng)機(jī)”（motivation）、“知識(shí)”（knowledge）和“行動(dòng)方式”（action）等。三者與醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的關(guān)系表現(xiàn)為：動(dòng)機(jī)是促發(fā)醫(yī)學(xué)照護(hù)之所以可能的前提；而動(dòng)機(jī)是否具有合理性，則主要由知識(shí)作為保證；知識(shí)本身并不足以對現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生影響，需要特定的行動(dòng)方式將其現(xiàn)實(shí)化。

2. 1 動(dòng)機(jī)

動(dòng)機(jī)是由需要所引發(fā)的指向特定目的的行為動(dòng)力，是“為行為提供能量和方向的內(nèi)在過程”[4]6，對于行為起著激發(fā)、調(diào)節(jié)、維持和終止的作用。醫(yī)學(xué)照護(hù)作為一種具有利他主義特征的行為方式，合理的動(dòng)機(jī)是醫(yī)護(hù)人員采取照護(hù)行動(dòng)的前提。

依據(jù)生成始源的不同，動(dòng)機(jī)可以分為內(nèi)在的與外在的兩大類型。內(nèi)在動(dòng)機(jī)（intrinsic motivation）是“個(gè)體因某一活動(dòng)本身有趣或令人愉快而做出某一行為?！盵4]60也即源于主體的內(nèi)在心理傾向，與自我的希求相一致。外在動(dòng)機(jī)（extrinsic motivation）則是“個(gè)體出于某種外在原因而做出某一行為?！盵4]61主要是社會(huì)限制的結(jié)果，包括鼓勵(lì)和懲罰措施等。如果實(shí)施照護(hù)行動(dòng)出于醫(yī)護(hù)人員的自發(fā)意愿，則是源自內(nèi)在動(dòng)機(jī)；如果是根據(jù)職業(yè)規(guī)則而行動(dòng)，則是源自外部動(dòng)機(jī)。

外在動(dòng)機(jī)與內(nèi)在動(dòng)機(jī)都有助于促發(fā)醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)意識(shí)，進(jìn)而開展照護(hù)活動(dòng)。相較而言，由于醫(yī)學(xué)照護(hù)的內(nèi)容常常超出一般性的診療要求，因此單純的外在動(dòng)機(jī)往往不足以激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的道德自覺。而出于利他意愿的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，會(huì)使醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)行為更具主動(dòng)性。簡而言之，在醫(yī)學(xué)照護(hù)能力問題上，動(dòng)機(jī)是不可或缺的要素之一，內(nèi)在動(dòng)機(jī)相較外在動(dòng)機(jī)更具道德價(jià)值。

2. 2 知識(shí)

“知識(shí)是認(rèn)識(shí)主體對外在事物正確把握后形成的信念。”[5]知識(shí)起源于人類的實(shí)踐需要，是實(shí)踐活動(dòng)的重要前提以及結(jié)果之一。醫(yī)學(xué)照護(hù)能力作為一種特殊的實(shí)踐能力，必然也需要特定的知識(shí)才成為可能。

形成醫(yī)學(xué)照護(hù)能力所需知識(shí)的內(nèi)容非常廣泛，可分為醫(yī)學(xué)人文知識(shí)和醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)兩大類型。醫(yī)學(xué)人文知識(shí)以了解和滿足患者的心理和社會(huì)需要為目的，主要關(guān)涉?zhèn)惱?、法律和心理等領(lǐng)域，是塑造醫(yī)護(hù)人員價(jià)值觀念以及行為方式的重要的知識(shí)類型。醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)則是圍繞著疾病治療所形成的知識(shí)形態(tài)，以自然科學(xué)為基礎(chǔ)，是解決患者身體病痛的必要知識(shí)條件。需要注意的是，醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)不是純粹客觀的，會(huì)受到價(jià)值觀念和行為選擇的影響，因此也可以具有照護(hù)的內(nèi)涵。

在醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的結(jié)構(gòu)中，醫(yī)學(xué)人文知識(shí)占據(jù)核心地位，并對醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)產(chǎn)生價(jià)值規(guī)范作用。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)也具有照護(hù)的價(jià)值屬性，并為醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的現(xiàn)實(shí)化提供了路徑，從而使人文理念得以貫穿在診療活動(dòng)之中。二者都是醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的重要基礎(chǔ)，如果相互融合，則會(huì)使醫(yī)學(xué)照護(hù)能力得到最大限度的提升。

2. 3 行動(dòng)方式

在醫(yī)護(hù)人員具備了有效動(dòng)機(jī)和充分知識(shí)的基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的實(shí)現(xiàn)還需要另外一種要素，即作用于患者身心的行動(dòng)方式。行動(dòng)方式是醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的終端，包括技術(shù)操作、有效溝通和建構(gòu)社會(huì)支持系統(tǒng)等。

醫(yī)學(xué)技術(shù)操作包括診療方案的制定與實(shí)施過程，主要目的是治療疾病和減緩?fù)纯唷o論何種技術(shù)操作，都需要考慮患者的主觀感受，因此負(fù)載著醫(yī)學(xué)照護(hù)的職能。如果技術(shù)操作存在失誤或者無視患者的感受，則必然使照護(hù)活動(dòng)受到重大的影響。醫(yī)護(hù)人員在技術(shù)操作過程中應(yīng)當(dāng)充分考慮到患者的感受，在尊重醫(yī)學(xué)客觀事實(shí)的同時(shí)，盡可能地滿足患者的要求，如尊嚴(yán)、自主與安全感等。由于受到生物醫(yī)學(xué)模式的影響，一些醫(yī)護(hù)人員忽視了技術(shù)操作中的照護(hù)內(nèi)涵，單向地崇尚科學(xué)事實(shí)而弱化了技術(shù)活動(dòng)的價(jià)值屬性。

溝通是醫(yī)患之間進(jìn)行信息交流過程，是二者相互理解、相互協(xié)作的主要途徑。對于醫(yī)護(hù)人員而言，良好的溝通能力不僅有助于和患者協(xié)商制定合理的醫(yī)療方案，還可以深入理解患者的身心狀況，有效回應(yīng)患者的需要等。因此，溝通本身就是實(shí)施醫(yī)學(xué)照護(hù)的一種方式。實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通除了需要醫(yī)護(hù)人員具備一定的表達(dá)能力之外，還需要具備同理心（empathy）。同理心是“理解他人特有的經(jīng)歷并相應(yīng)地做出回應(yīng)的能力?！盵6]具體而言，同理心是一方主體對另一方主體的內(nèi)在感受的辨認(rèn)、解釋和想象的過程，也即一方主體虛擬自己在對方的相同境況下的角色、經(jīng)歷、相應(yīng)的情緒反應(yīng)和行動(dòng)選擇等，進(jìn)而有效理解并回應(yīng)對方的需要。人類的主觀感受具有個(gè)體性，因此在主體間充斥著各種理解上的差異。醫(yī)患之間在病痛感受、心理需要、利益訴求、技術(shù)認(rèn)知等方面都有所不同，醫(yī)護(hù)人員如果具備良好的溝通能力，包括語言表達(dá)和同理心等，將有助于彌合這些鴻溝。

社會(huì)關(guān)系構(gòu)成了一個(gè)人最重要的生活支持系統(tǒng)，也在很大程度上決定了一個(gè)人對于疾病的認(rèn)知、體驗(yàn)以及治療方式的選擇，并會(huì)對治療效果產(chǎn)生一定的影響。當(dāng)一個(gè)人因?yàn)轭净技膊《M(jìn)入“病人角色”（sick role）時(shí)[7]，其原有的社會(huì)關(guān)系就會(huì)發(fā)生暫時(shí)甚至永久性的改變。如果患者的社會(huì)關(guān)系出現(xiàn)紊亂，那么必然會(huì)對患者的心理狀況以及治療過程產(chǎn)生負(fù)面的影響。在這種情況下，需要醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)起中介性的角色，包括聯(lián)絡(luò)患者的關(guān)系人、調(diào)解患者遇到的人際沖突、協(xié)助患者解決各種社會(huì)性的困難等，從而為患者構(gòu)建起有效的社會(huì)支持系統(tǒng)。建構(gòu)社會(huì)支持系統(tǒng)也是照護(hù)能力的重要組成要素，要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)具備社會(huì)文化、倫理、法律和經(jīng)濟(jì)等多方面的知識(shí)以及應(yīng)變能力，對于實(shí)施照護(hù)活動(dòng)至關(guān)重要。

3 醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的培育方式

醫(yī)學(xué)照護(hù)能力需要系統(tǒng)地培育才能形成。在當(dāng)代的醫(yī)學(xué)教育中，對于培育醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)不夠重視，尤其忽視了醫(yī)學(xué)照護(hù)能力問題，引發(fā)了諸多的不良后果。對此，應(yīng)當(dāng)在教育理念、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法做出系統(tǒng)的變革，從而促進(jìn)實(shí)現(xiàn)一種有溫度的醫(yī)學(xué)。

3. 1 轉(zhuǎn)變教育理念，實(shí)現(xiàn)美德的可實(shí)踐性

在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人文教育理念中，美德主義一直占據(jù)著核心的地位。這里所謂美德主義，是指以醫(yī)學(xué)職業(yè)美德的形成為目的，通過知識(shí)學(xué)習(xí)、認(rèn)知塑造和行為規(guī)范等教育活動(dòng)，使醫(yī)學(xué)生具備開展醫(yī)療活動(dòng)所應(yīng)具備的職業(yè)美德。

美德是一個(gè)人在道德的認(rèn)知、情感和行動(dòng)方面的穩(wěn)定的精神氣質(zhì)，擁有良好職業(yè)美德的醫(yī)護(hù)人員更傾向于作出符合職業(yè)道德要求的行為。從這一視角來看，美德主義的教育理念具有重要的意義，故此職業(yè)美德成為古今醫(yī)學(xué)道德教育的重要內(nèi)容之一。然而，美德的形成是多因素作用的結(jié)果，需要外在規(guī)范和自我修養(yǎng)的共同作用。更為重要的是，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)美德必須表現(xiàn)為具體的實(shí)踐行為，如果缺少了實(shí)踐環(huán)節(jié)，也就稱不上職業(yè)美德的完整實(shí)現(xiàn)。因此，在醫(yī)學(xué)美德的培育過程中，應(yīng)當(dāng)充分重視美德的實(shí)踐轉(zhuǎn)化問題，也即美德素養(yǎng)不能僅僅停留在理念和情感的層面，而是能夠轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的行為方式。例如，利他美德應(yīng)當(dāng)具體表現(xiàn)為在制定診療方案時(shí)充分考量患者的健康利益，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以及有效解決患者家屬間的利益沖突等。然而，當(dāng)前的醫(yī)學(xué)人文教育往往忽視了這樣一種從觀念到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換過程，大多只停留在對于醫(yī)學(xué)生進(jìn)行美德觀念塑造的層面。為此，需要變革教育理念，努力實(shí)現(xiàn)美德的可實(shí)踐性，也就是將道德意義上的“如何做”作為醫(yī)學(xué)人文教育的中心。

3. 2 改革教學(xué)內(nèi)容，以提升照護(hù)能力為目標(biāo)

培育醫(yī)學(xué)生的照護(hù)能力，還需要對教學(xué)內(nèi)容作出相應(yīng)的變革，包括加強(qiáng)價(jià)值觀教育以塑造正確的動(dòng)機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的現(xiàn)實(shí)性以及醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)的價(jià)值。

動(dòng)機(jī)決定著行為的內(nèi)容及其展開方式。一個(gè)行為可以由多種動(dòng)機(jī)所觸發(fā)，而動(dòng)機(jī)的影響因素也是多方面的，但在很大程度上由行為主體的價(jià)值觀念所決定。因此，加強(qiáng)價(jià)值觀教育應(yīng)當(dāng)成為提升醫(yī)學(xué)生照護(hù)能力的核心內(nèi)容。在開展價(jià)值觀教育的過程中，關(guān)鍵是培育醫(yī)學(xué)生的利他主義精神，從而有助于其塑造正確的職業(yè)行為動(dòng)機(jī)。對于醫(yī)學(xué)職業(yè)而言，利他是基礎(chǔ)性的道德要求，如果醫(yī)護(hù)人員缺少了利他主義精神，則必然會(huì)在職業(yè)活動(dòng)中對患者表現(xiàn)出自私與冷漠，也就不可能實(shí)現(xiàn)對患者的良好照護(hù)。在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)奉獻(xiàn)和仁愛的職業(yè)精神，將這種道德價(jià)值觀念融入醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)領(lǐng)域和層面。

在未來工作中開展醫(yī)學(xué)照護(hù)活動(dòng)，還需要醫(yī)學(xué)生具備醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，但這種人文知識(shí)不應(yīng)局限于理論層面，而是應(yīng)當(dāng)具備現(xiàn)實(shí)性。所謂醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的現(xiàn)實(shí)性，是指這種知識(shí)不是單純由理論演繹而來，而是主要源于現(xiàn)實(shí)的生活經(jīng)驗(yàn)，并且以解決具體問題為導(dǎo)向。例如，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中，不應(yīng)將知識(shí)傳授停留在對于道德現(xiàn)象和倫理原則的解釋，而是應(yīng)當(dāng)更加注重訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生應(yīng)對不同職業(yè)境遇時(shí)的道德判斷能力和行動(dòng)能力，從而能夠解決醫(yī)療實(shí)踐中的具體問題。需要注意的是，醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的現(xiàn)實(shí)性還意味著要努力實(shí)現(xiàn)多學(xué)科知識(shí)的綜合。醫(yī)療中的具體事件不是按照學(xué)科類型來發(fā)生的，單一的知識(shí)體系無助于解決實(shí)際中的復(fù)雜問題。因此需要在教學(xué)中注重多學(xué)科的融合，教會(huì)學(xué)生綜合運(yùn)用法律、倫理、心理、溝通等多種知識(shí)來處理問題。

醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)一直是醫(yī)學(xué)教育的中心內(nèi)容，但人們對其特有的價(jià)值屬性卻沒有給予足夠的重視。一種普遍的觀念認(rèn)為技術(shù)知識(shí)是關(guān)于“事實(shí)”的，而價(jià)值知識(shí)是關(guān)于“善”與“應(yīng)當(dāng)”的，二者沒有必然的聯(lián)系。實(shí)際上，任何一種技術(shù)實(shí)踐都內(nèi)含著價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，都關(guān)聯(lián)著主體的道德動(dòng)機(jī)、道德選擇以及道德責(zé)任。因此，在培育醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的過程中，還需要特別注意醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)的倫理屬性問題，有意識(shí)地將技術(shù)知識(shí)中的倫理要素提取出來，并將其與醫(yī)學(xué)人文知識(shí)教育相互貫通。例如，在藥物的效用分析教學(xué)中，不僅要說明其對治療疾病的影響，還應(yīng)當(dāng)注意分析其對患者的經(jīng)濟(jì)利益以及其他社會(huì)性利益的影響。也就是說，在技術(shù)知識(shí)的傳授過程中注意加入價(jià)值判斷的訓(xùn)練，提升醫(yī)學(xué)生的道德敏感性，從而有助于提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)照護(hù)能力。

3. 3 改革教學(xué)方法，達(dá)成有效的訓(xùn)練與評價(jià)

醫(yī)學(xué)照護(hù)作為一種實(shí)踐能力，需要采取多樣化的訓(xùn)練方式才能為醫(yī)學(xué)生所掌握。不可否認(rèn)，在培養(yǎng)照護(hù)能力的教育方法中，理論講授具有基礎(chǔ)性的作用，可以幫助學(xué)生快速形成相對完整的知識(shí)體系和正確的價(jià)值觀，這是實(shí)施具體照護(hù)行為的基礎(chǔ)與前提。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)采取更加豐富的訓(xùn)練與評價(jià)方法，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的真正形成。

虛擬情景訓(xùn)練是培育醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的最具可行性和效果最佳的方式，也就是為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造出接近真實(shí)的職業(yè)活動(dòng)場景，使他們在具體情境中感受患者的需要，進(jìn)而模擬訓(xùn)練照護(hù)行為。這種教學(xué)方法可分為兩種類型：一是案例教學(xué)法。案例教學(xué)法是一種常見的教學(xué)手段，通過情境設(shè)置使學(xué)生想象實(shí)際發(fā)生的狀況，并在師生互動(dòng)的促進(jìn)下得出相關(guān)的行動(dòng)理念和具體的行為方式。“它除了可以用來傳授資訊、概念以及理論外，也可以訓(xùn)練學(xué)生的推理能力和解決問題的技巧?！盵8]這種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)是情境建構(gòu)的多樣化，并且較少受到教學(xué)時(shí)空的限制。故此，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)教育中充分運(yùn)用好案例教學(xué)法，特別要注意提高其在醫(yī)學(xué)人文教育中所占課時(shí)的比例，改變當(dāng)前以理論講授為主的現(xiàn)狀。在案例設(shè)計(jì)中，應(yīng)當(dāng)圍繞著如何實(shí)施照護(hù)行動(dòng)為中心，而非僅僅限于事實(shí)分析和價(jià)值判斷。另一種是標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法。所謂標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），就是一個(gè)人在經(jīng)過精心培訓(xùn)之后，可以精確地、重復(fù)性地并且逼真地再現(xiàn)案例中真實(shí)患者的病史、體格，以及心理與情緒反應(yīng)等特征信息，進(jìn)而達(dá)到一種效果，即無論何時(shí)進(jìn)行表演，抑或表演人員多寡，任何人與SP晤談之后，都能獲得相同一致的感受與體驗(yàn)[9]。標(biāo)準(zhǔn)化病人并非真正的患者，而是經(jīng)過訓(xùn)練的扮演者，通過表演的方式來呈現(xiàn)患者的疾病、心理和社會(huì)狀況，為醫(yī)學(xué)生模擬出最接近真實(shí)生活的臨床場景。標(biāo)準(zhǔn)化病人法教學(xué)方法在今天的醫(yī)學(xué)教育中得到了廣泛的應(yīng)用，是訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的重要方法之一。鑒于此，可以在標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)中重點(diǎn)融入醫(yī)學(xué)照護(hù)的內(nèi)容，使其成為醫(yī)學(xué)照護(hù)能力教學(xué)的手段之一。由于這一教學(xué)方法存在成本較高和時(shí)空限制較大等缺點(diǎn)，可以采取替代性的方案，如由學(xué)生進(jìn)行角色扮演以及采用電子設(shè)備進(jìn)行情景模擬等，使這種教學(xué)方法可以為醫(yī)學(xué)人文學(xué)科普遍使用。

在培育醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的過程中，教學(xué)評價(jià)方法的改革也是一個(gè)重點(diǎn)問題。傳統(tǒng)的試卷考核顯然難以考察出學(xué)生的照護(hù)能力狀況。因此，需要采取能力評價(jià)模型來考查教育效果。對此，建議擬定專用的評分表，主要包括評價(jià)內(nèi)容、評價(jià)階段以及評價(jià)主體三個(gè)組成部分。其中，在評價(jià)內(nèi)容上需要涵蓋能力類型和能力程度兩個(gè)層面。能力類型又可細(xì)分為“動(dòng)機(jī)”“知識(shí)”與“行動(dòng)能力”三個(gè)方面，不同能力類型所占總分的比例可由教師自行確定。能力程度也沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)教師的賦分偏好劃分為不同的等級。現(xiàn)將醫(yī)學(xué)照護(hù)能力劃分為5個(gè)等級，可作為參考（見表1）。根據(jù)評價(jià)階段的不同，可分為課堂教學(xué)評價(jià)和實(shí)踐教學(xué)評價(jià)。課堂評價(jià)是在課堂教學(xué)，如理論講授、案例分析、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)之后等所進(jìn)行的照護(hù)能力評價(jià)，這一階段評價(jià)的主體可以是教師、學(xué)生自我和學(xué)生群體等。實(shí)踐教學(xué)評價(jià)主要是指學(xué)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)階段所進(jìn)行的評價(jià)，由帶教老師以及患者等作為評價(jià)主體對學(xué)生的實(shí)際照護(hù)能力進(jìn)行的評價(jià)。能力評價(jià)具有相對性和模糊性，這與相對精確的試卷考核有著較大的差異，不容易為評價(jià)主體所把握。盡管如此，還是可以通過審慎地觀察、回顧和多主體的評測得出相對準(zhǔn)確的照護(hù)能力狀況。

4 結(jié)語

盡管當(dāng)今的醫(yī)學(xué)科技已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)步，但僅僅依靠技術(shù)手段依然無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)護(hù)佑人類健康的終極目的。因此，醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)行為就成為彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)技術(shù)缺陷，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人性化的重要途徑。醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)照護(hù)能力的提升是一個(gè)復(fù)雜過程，需要不斷探索有效的教學(xué)理念、教學(xué)途徑和教學(xué)方法，這應(yīng)當(dāng)成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育，特別是醫(yī)學(xué)人文教育研究的重要主題之一。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

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