B超引導下1 470 nm激光聯(lián)合聚桂醇硬化劑注射治療周圍動靜脈畸形的療效分析

[摘要]目的：探討B(tài)超引導下1 470 nm激光聯(lián)合聚桂醇硬化劑注射治療周圍動靜脈畸形的療效。方法：選擇2019年1月-2024年2月筆者科室收治并確診為周圍動靜脈畸形的81例患者，按周圍動靜脈畸形影像學類型特征，將患者分為三組（其中Ⅰ型組14例，Ⅱ型組30例，Ⅲ型組37例），術前檢測病灶大小，聯(lián)合治療后1個月復診，對比三組患者手術治療次數(shù)、治療前后病灶縮小程度，分析治療的有效性及安全性。結(jié)果：本組81例患者，治愈率為29.63%，總有效率為60.49%。病灶縮小程度和治療總有效率均Ⅱ型組＞Ⅰ型組＞Ⅲ型組，Ⅲ型組治療次數(shù)明顯多于Ⅰ型組與Ⅱ型組，以上指標三組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；所有患者術后未出現(xiàn)呼吸困難、嚴重過敏、臟器損傷及血管栓塞等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：B超引導下1 470 nm激光聯(lián)合聚桂醇硬化劑治療周圍動靜脈畸形，組織損傷程度小，安全性高，療效好，并可根據(jù)周圍動靜脈畸形影像學分型采取最佳治療方案。

[關鍵詞]周圍動靜脈畸形；影像學分型；超聲引導；激光治療；聯(lián)合治療；聚桂醇泡沫硬化劑

[中圖分類號]R732.2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）10-0085-05

Efficacy Analysis of Ultrasound-guided 1 470 nm Intracavitary Laser Combined with Lauromacrogol Foam in the Treatment of Peripheral Arteriovenous Malformations

MO Zizeng， GUO Yulei， FENG Caixin， YE Xihao， LIU Yang， WU Zhixian， LIANG Jie

（ Department of Plastic Surgery， Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 510180， Guangdong， China ）

Abstract： Objective To explore the short-term clinical efficacy ultrasound-guided 1470 nm intracavitary laser combined with lauromacrogol foam in the treatment of peripheral arteriovenous malformations. Methods 81 patients diagnosed with peripheral arteriovenous malformations admitted to the author's department from January 2019 to February 2024 were selected.According to the imaging classification of peripheral arteriovenous malformations，the patients were divided into three groups （including 14 cases in type I group，30 cases in type Ⅱ group and 37 cases in type Ⅲ group）.The size of the lesion was detected before operation，and the follow-up visit was conducted one month after the combined treatment.The number of surgical treatments and the degree of lesion reduction before and after treatment was compared，and the effectiveness and safety of the treatment were analyzed. Results In this group of 81 patients，the cure rate was 29.63%，the total effective rate was 60.49%. The degree of lesion reduction and the total effective rate of treatment were higher in the type Ⅱ group than in the type Ⅰ group and the type Ⅲ group，and the number of treatment in the type Ⅲ group was significantly more than that in the type Ⅰ group and the type Ⅱ group，showing significant differences among the three groups （P＜0.05）. No serious complications such as dyspnea，severe allergy，organ injury and vascular embolism occurred in all patients after operation. Conclusion B ultrasound-guided 1 470 nm laser combined with lauromacrogol sclerotherapy for peripheral arteriovenous malformations has the advantages of less tissue damage， high safety and good efficacy. The best treatment scheme can be adopted according to the imaging classification of peripheral arteriovenous malformations.

Key words： peripheral arteriovenous malformations; imaging classification; ultrasound guidance; laser therapy; combined treatment; lauromacrogol foam

動靜脈畸形（Arteriovenous malformation，AVM）也稱為蔓狀血管瘤，是一種復雜的高流速先天性血管畸形[1-2]，是脈管畸形中最為復雜的一種，由擴張的動靜脈直接交通而成，異常的動靜脈之間缺乏正常毛細血管床。與血管瘤血管內(nèi)皮細胞異常增殖不同的是，血管內(nèi)皮細胞具有正常的更新速率，瘤體不隨時間的推移而逐漸消退，而是像正常組織一樣以正常的生理速度生長[3-4]，病變往往累及范圍廣泛，可累及皮膚、皮下脂肪，肌肉組織、骨關節(jié)及血管神經(jīng)間隙，臨床治療方法種類頗多，主要包括手術、介入栓塞、硬化治療、射頻消融等[5-6]。傳統(tǒng)手術往往給患者造成較大損傷，難以完整切除而造成術后復發(fā)，若勉強切除，則因創(chuàng)傷過大引起患者難以接受的功能和外觀損害，因此患者更傾向于接受創(chuàng)傷小、療效好、術后恢復快的治療方式。近年來，多項研究報道聚桂醇治療靜脈畸形療效肯定且并發(fā)癥少[7-9]，激光治療靜脈畸形取得較好效果[10]，而在動靜脈畸形方面研究較少。本研究旨在探討B(tài)超引導下1 470 nm半導體激光聯(lián)合聚桂醇硬化栓塞治療動靜脈畸形的可行性，并評價其安全性及臨床療效，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月-2024年2月筆者科室收治并確診為周圍動靜脈畸形的患者81例，其中男37例，女44例；年齡3個月～71歲，中位年齡6歲；病灶位于頭頸部24例，四肢31例，會陰臀部13例，軀干部13例；病灶大小為2 cm×3 cm×2.4 cm～10.0 cm×6 cm×9.7 cm。按影像學分型[11-12]（分型方式見圖1）將患者分為3組：①Ⅰ型組（14例）；②Ⅱ型組（30例）；③Ⅲ型組（37例）。本研究的患者或其監(jiān)護人對該治療風險均知情，并簽署手術同意書和臨床研究知情同意書。納入標準：根據(jù)病史、臨床體征、影像學檢查確診為周圍動靜脈畸形。排除標準：合并嚴重心肺疾病、肝腎功能嚴重受損、凝血功能障礙以及發(fā)熱患者。

1.2 治療方法：入院后所有患者均常規(guī)行術前檢測，包括心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，根據(jù)患者影像學檢查（超聲、MRA/CTA或DSA）明確病灶位置及范圍，并做好標記。術前根據(jù)患者年齡、身體情況、耐受程度及病灶部位及大小，選取適合體位及麻醉方式。術中常規(guī)給予患者心電監(jiān)護及血壓、血氧飽和度監(jiān)測，開放靜脈通道。術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，通過超聲引導下，應用穿刺導向器輔助穿刺，經(jīng)病灶邊緣正常組織刺入皮下，經(jīng)皮下潛行一段距離后，折轉(zhuǎn)角度刺入病灶血流最為豐富的部位或血管內(nèi)，穿刺成功后可見搏動性出血，實時動態(tài)超聲引導下將光纖經(jīng)過導向器進入到指定部位，根據(jù)病灶大小、血管管徑及深度設定激光功率為6～10 W，以0.5～1 cm/s的速度往返照射，輔助手感受局部皮膚溫度。術中光纖勿長時間停滯于同一處，以免灼傷皮膚、傷及周圍及深部健康組織。激光治療終點的評判：治療后管腔明顯消失，彩超可見原病灶范圍內(nèi)無血流信號。沿汽化高密度影部位注射配置好的聚桂醇泡沫硬化劑，1%聚桂醇注射液單次治療的最大量為10 ml（配比成泡沫硬化劑50 ml）。手術結(jié)束后病灶局部予10 min冰敷，然后用無菌敷料及彈力繃帶包扎，包扎范圍大于病灶上下5 cm。術后禁止患者劇烈運動，觀察術區(qū)皮膚顏色、指壓反應及手術部位肢端血運情況，觀察患者有無胸悶、發(fā)熱及氣促等，留意尿色與尿量。

1.3 術后隨訪：留取患者聯(lián)系方式，告知患者1個月后門診復查，經(jīng)患者同意后拍攝照片資料，復查超聲，收集患者當前瘤體的大小、收縮期峰值流速（PSV）等數(shù)據(jù)，根據(jù)病灶縮小情況及血流動力改善情況評估治療效果，結(jié)合患者意愿決定是否進行下一次住院治療。

1.4 療效評定：參考Achauer BM等[14]提出的4級分級標準評估術后療效。Ⅰ級（差）：瘤體縮小≤25%，癥狀體征保持不變或瘤體繼續(xù)增大；Ⅱ級（中）：25%＜瘤體縮小≤50%，囊性感基本消失，皮膚色澤接近于正?；蛴休p度色素沉著，無功能障礙，但外觀尚未恢復正常；Ⅲ級（好）：50%＜瘤體縮小≤75%，術后隨訪2個月～1年可能部分區(qū)域復發(fā)，尚需治療；Ⅳ級（優(yōu)）：75%＜瘤體縮小≤100%，組織硬化或?qū)嶓w化，體位實驗陰性，無血管雜音，術后無復發(fā)。其中Ⅳ級判定為治愈，Ⅲ、Ⅳ級評定為治療有效，Ⅰ、Ⅱ級為治療無效，總有效率=（Ⅲ級＋Ⅳ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析：使用統(tǒng)計學軟件SPSS 26.0對采集的數(shù)據(jù)資料進行分析。當樣本數(shù)據(jù)計量資料滿足正態(tài)分布時用（xˉ±s）表示，采用單因素Anova檢驗比較組間差異，當樣本數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布時以M（P25，P75）表示，采用多個獨立樣本Kruskal-Wallis H檢驗比較組間差異；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；所得結(jié)果P＜0.05時具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：本組81例患者中，術后療效Ⅰ級18例（差：22.22%），Ⅱ級17例（中：21.10%），Ⅲ級22例（好：27.16%），Ⅳ級24例（治愈：29.63%），總有效率為60.49%。

2.2 三組初始病灶體積比較：三組初始病灶體積比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

2.3 三組患者病灶縮小程度比較：術后，三組患者病灶均縮小，病灶縮小程度Ⅱ型組＞Ⅰ型組＞Ⅲ型組，三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。治療總有效率Ⅱ型組＞Ⅰ型組＞Ⅲ型組，三組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.411，P＜0.001）

2.4 三組患者治療次數(shù)比較：Ⅲ型組治療次數(shù)明顯多于Ⅰ型組與Ⅱ型組，三組治療次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

2.5 并發(fā)癥：術后出現(xiàn)局部腫脹15例（18.52%），給予局部適當加壓包扎后，腫脹在2周內(nèi)逐漸消退；出現(xiàn)局部皮膚破潰并感染3例（3.70%），給予換藥治療后逐漸愈合；出現(xiàn)局部輕度疼痛7例（8.64%），局部瘀血瘀斑5例（6.17%），局部發(fā)熱2例（2.47%），癥狀均在1周內(nèi)自行消退；局部瘢痕形成5例（6.17%）；出現(xiàn)偶發(fā)性嗆咳2例（2.47%），癥狀在術后2～3 d消失，行胸片及CT檢查未見明顯異常，考慮與治療中少許氣體入血有關。所有患者術后未出現(xiàn)呼吸困難、嚴重過敏、臟器損傷及血管栓塞等嚴重并發(fā)癥。

2.6 典型病例：某男，首次治療年齡15歲，患者于5年前發(fā)現(xiàn)陰囊后方逐漸隆起一核桃樣大小腫物，觸摸有搏動感，隨時間推移逐漸增大，皮膚顏色逐漸加深，行走時感到會陰部疼痛，臨床診斷為會陰部動靜脈畸形Ⅱb型，給予B超引導下1 470 nm激光聯(lián)合聚桂醇硬化劑注射治療1次，1個月后復查，療效顯著。

3 討論

周圍型動靜脈畸形皮膚表面可見局部膨隆性改變，表現(xiàn)為擴張、扭曲的動脈和靜脈，觸診有震顫感，皮溫增高，壓縮后可迅速恢復，聽診有動脈搏動雜音，往往存在循環(huán)血量增加，其高流量特征使其能夠區(qū)別于其他脈管畸形。目前絕大部分的周圍動靜脈畸形可以通過臨床表現(xiàn)明確診斷[15]，其余則需要影像學獲得明確診斷。Schohingen根據(jù)病變發(fā)展進程分為4期。

DSA是診斷動靜脈畸形的金標準，但由于其有創(chuàng)性和費用昂貴，很難成為常規(guī)檢查手段。目前，CTA與MRA已經(jīng)成為進一步區(qū)分周圍動靜脈畸形不同血管亞型的標準無創(chuàng)成像工具，能夠在一定程度上預見與評估治療上并發(fā)癥的發(fā)生[16-18]，而多普勒超聲具有無創(chuàng)、廉價、可重復性等優(yōu)點，可觀察其豐富迂回擴張的血管網(wǎng)狀結(jié)構、供血動脈，并且比較客觀地反映血流情況[19]，其應用于激光治療和硬化劑注射的穿刺引導，能確定病變方位和供血特點，具有靶向性，避免了盲目情況下操作的意外損傷[20]，可見實時觀測激光消融范圍、藥物劑量和注射速度，大大減少了治療風險，達到精準治療動靜脈畸形的目的，安全性高，為治療前后瘤體血流參數(shù)提供可靠數(shù)據(jù)。

半導體激光是一種輸出范圍較廣的激光，它既能吸收電子又能釋放電子，被廣泛應用于組織切除、融合及光動力學治療等。其治療脈管畸形的作用機制主要是光纖進入病灶腔內(nèi)，激光能量作用于管壁：①產(chǎn)生氣泡作用血管壁，間接熱損傷血管壁；②直接熱損傷動靜脈壁，導致血管壁收縮。光纖緩慢后退，管腔逐漸閉合，病變管腔閉合形成無害的纖維組織。本組病例應用1 470 nm半導體激光治療脈管畸形，發(fā)現(xiàn)有如下優(yōu)缺點。優(yōu)點：①閉合供血動脈，將高流速脈管畸形轉(zhuǎn)變?yōu)椤暗土魉佟?；②閉合分流血管，聯(lián)合藥物治療時可減少藥物彌散；③作用于水分子，術后無貧血、血紅蛋白尿等并發(fā)癥；④波長較長，組織吸收率高，穿透力弱，對周圍正常組織損傷??；⑤作用于眶周、面部等神經(jīng)、血管豐富的特殊部位，風險更低；⑥激光光纖可進入小內(nèi)徑的病灶腔內(nèi)將其封閉；⑦效率高，可即刻閉合管腔。缺點：作用部位較局限，用于大范圍時易導致局部組織熱量過高。本組應用1 470 nm半導體激光，其波長較長，穿透能力較弱，可以在較低的能量釋放下即可達到收縮閉合血管腔的效果，能夠有效避免治療過程中對于周圍正常組織損傷，特別是在會陰部、面部等重要部位能夠很好地保護周圍正常血管、神經(jīng)及器官，并且在作用的同時還具備較好的止血能力，這樣可以更好地提升治療安全性。

聚桂醇泡沫硬化劑，是一種新型清潔劑類的血管硬化劑，其治療脈管畸形具有多種特性：其表面的張力對腔內(nèi)液體具有“驅(qū)趕”作用，減少硬化劑的稀釋，使藥物充分發(fā)揮作用。在較大的病變范圍，聚桂醇泡沫仍可迅速彌散至整個瘤腔，破壞管壁使腔隙閉塞。在超聲影像表現(xiàn)為強回聲，故無需造影劑，即可通過超聲監(jiān)測其彌散范圍。同時它具有一定的麻醉作用，能減少術中的疼痛與不適[21-22]。但是它起效慢，需3～4周才能使管腔徹底纖維化而閉塞，易被高流速的血液沖散，無法彌散至腔隙過小的病灶腔內(nèi)，同時它可彌散至周圍其他正常血管內(nèi)，存在正常血管栓塞的風險。本組病例均為動靜脈畸形，血流速度快，供血動脈與引流靜脈之間無明顯緩沖，為防止聚桂醇藥物通過循環(huán)系統(tǒng)逸散至其他臟器引發(fā)栓塞，筆者在超聲直視下幫助穿刺針避開重要的血管、神經(jīng)組織，準確到達病灶血管內(nèi)，同時能夠在激光及聚桂醇泡沫治療時提供實時圖像反饋，幫助手術人員選擇正確的激光功率及藥物劑量來治療周圍動靜脈畸形，從而使手術更安全、高效。在術中使用激光首先對引流靜脈進行消融，增大血管阻力后消融供血動脈，最大程度縮窄或封閉兩端血流通路，使用穿刺針盡量抽盡腔內(nèi)液體再予注射聚桂醇泡沫硬化劑，減慢血流的同時減少了治療所需的藥物劑量和濃度，能夠使藥物與病變血管壁接觸時間延長，防止殘余有活性的血管內(nèi)皮細胞重新增殖，誘導血管內(nèi)皮脫落，最終在病變血管腔內(nèi)形成纖維化使管腔塌陷、閉塞，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，達到治療的目的。

本研究對1 470 nm半導體激光和聚桂醇泡沫硬化注射劑治療脈管畸形方面不斷探索，并根據(jù)Cho SK[11]和Ko SE[12]等將周圍動靜脈畸形分為三個亞型，筆者治療周圍動靜脈畸形患者過程中有如下體會：①針對Ⅲ型動靜脈畸形多條細小動脈分流至多條細小靜脈，激光光纖難以進入病變細小血管腔內(nèi)，只在局部血流較為豐富位置進行消融，同時聚桂醇泡在細小管徑中彌散程度較差，難以對殘余病變血管內(nèi)皮細胞進行有效作用，在治療后一段時間病灶內(nèi)血管內(nèi)皮細胞可能再次增殖；②對于Ⅰ型動靜脈畸形三條或少于三條供血動脈分流至一條引流靜脈，表現(xiàn)為直接動靜脈瘺，供血動脈及引流靜脈管腔較Ⅱ型與Ⅲ型大，血流流速較快[13]，光纖能夠準確地進入病灶血管腔內(nèi)進行腔內(nèi)消融，再通過向管腔內(nèi)注射聚桂醇泡沫注射液，使血管內(nèi)阻力進一步增加，但筆者發(fā)現(xiàn)聚桂醇泡沫僅在病灶小、管徑較小的Ⅰ型動靜脈畸形中表現(xiàn)較好，而大管徑血流流速快，血流動力強，導致藥物在血管腔內(nèi)滯留時間減少，藥物無法長時間與病變血管內(nèi)皮接觸；③對于Ⅱ型動靜脈畸形多條供血小動脈共同匯集于引流靜脈腔或靜脈囊，引流靜脈腔或靜脈囊可存在多條引流小靜脈[19]，在治療過程中，筆者首先在超聲引導下對擴張的引流靜脈腔或靜脈囊中央，進行360°消融，再通過消融與引流靜脈交通的供血動脈，減少或阻斷血流的來源與分流，抽盡病灶內(nèi)血液后再向病灶內(nèi)注射填充聚桂醇泡沫硬化劑，使藥物能夠在血管內(nèi)具有較好的彌散度，能夠充分與血管壁接觸，破壞血管內(nèi)皮使其塌陷形成永久性閉合，治療次數(shù)少，治療效果佳，患者滿意度好。因此在臨床應用時可根據(jù)周圍動靜脈畸形影像學分型，采取最佳的綜合治療方案。

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[收稿日期]2023-04-04

本文引用格式：莫自增，郭鈺磊，馮才鑫，等.B超引導下1 470 nm激光聯(lián)合聚桂醇硬化劑注射治療周圍動靜脈畸形的療效分析[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（10）：85-89.