自體顆粒脂肪移植在假體隆鼻術(shù)后慢性感染中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討假體隆鼻術(shù)后發(fā)生慢性感染，假體取出后即刻利用自體顆粒脂肪移植填充維持鼻部外觀的臨床效果。方法：2019年6月-2023年6月筆者醫(yī)院處理的假體隆鼻術(shù)后慢性感染的22例患者為研究對象。將假體完整取出后，假體腔隙進(jìn)行反復(fù)沖洗，創(chuàng)腔內(nèi)搔刮處理，然后將過濾后的自體顆粒脂肪填充于假體腔隙。觀察手術(shù)一期愈合率、患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：術(shù)后隨訪3～12個月，所有患者均一期愈合，患者術(shù)后鼻外觀形態(tài)滿意度100%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：脂肪移植治療隆鼻術(shù)后慢性感染是一種可行的治療方法，可以改善鼻部形態(tài)，減輕術(shù)后遠(yuǎn)期增生出現(xiàn)的攣縮等并發(fā)癥，增加鼻部的美觀度，可作為隆鼻術(shù)后感染治療的較好輔助手段。

[關(guān)鍵詞]自體顆粒脂肪；移植；假體隆鼻術(shù)；慢性感染；隆鼻術(shù)后感染；并發(fā)癥

[中圖分類號]R765.9 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）10-0077-04

To Explore the Use of Autologous Fat Transplantation in Chronic Infection after Prosthetic Rhinoplasty

ZHAO Hai1， YANG Qifeng2， CHEN Lei3， WU Kaiquan4

（ 1.Chengdu Jiuzhou Huayun Medical Beauty Clinic， Chengdu 610000， Sichuan， China; 2.Department of Medical cosmetology， Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610000， Sichuan， China; 3.Department of Medical Cosmetology， the Third People's Hospital of Yibin， Yibin 644000， Sichuan， China; 4.Foshan Shunde Lecong First Show Time Medical Beauty Clinic， Foshan 528315， Guangdong， China ）

Abstract： Objective To explore the clinical effect of maintaining the nasal appearance with autologous granule fat transplantation immediately after prosthesis removal during chronic infection after prosthetic rhinoplasty. Methods Twenty-two patients with chronic infection after prosthetic rhinoplasty treated by my hospital from June 2019 to June 2023 were studied. After the complete removal of the prosthesis， the prosthetic cavity was rinsed repeatedly， then the wound chamber was scratched， and then the filtered autologous particle fat graft was transplanted to fill the prosthetic space. Primary operative healing rate， patient satisfaction and postoperative complications were observed. Results After a postoperative follow-up of 3 to 12 months， all patients healed initially， and the patients were 100% satisfied with the postoperative nasal appearance and morphology， and no serious complications occurred. Conclusion Fat transplantation for chronic infection after rhinoplasty is a feasible treatment method to be used as an adjuvant treatment for infection after rhinoplasty. It can improve the nasal morphology， reduce the complications of contractures after long-term hyperplasia， and increase the beauty of the nose， it can be used as a good auxiliary means to treat infection after rhinoplasty

Key words： autologous granule fat; transplantation; pseudoplasmic rhinoplasty; chronic infection; infection after rhinoplasty; complication

在美容整形興盛的新時代，面部美容整形備受關(guān)注，其中鼻部整形更是重點(diǎn)，臨床上行隆鼻手術(shù)的人數(shù)也在不斷增加[1]。隆鼻術(shù)是通過填充異體或自體組織方法將鼻部墊高，以達(dá)到改善鼻部外形目的的一種手術(shù)方法[2]。在現(xiàn)代美容整形醫(yī)生的集思廣益之下，鼻整形的手術(shù)方式越來越多，但是隆鼻整形是通過置入適當(dāng)材料改變鼻的高度及形態(tài)，進(jìn)而使其與面部及其他部位協(xié)調(diào)，是臨床常見的手術(shù)之一[3]。近年來，膨體聚四氟乙烯因其具有相容性好、不易滑動等特點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用，成為鼻整形術(shù)的主要填充材料之一[4-5]。但有研究表示，不管選擇何種置入材料，均會在一定程度上可能產(chǎn)生感染等并發(fā)癥，不利于恢復(fù)[6]。而在感染后的處理幾乎都是取出假體，經(jīng)抗感染治療后，待其自然愈合。鼻假體取出后，鼻背皮膚缺少假體支撐，以及創(chuàng)腔內(nèi)炎性創(chuàng)面，術(shù)后瘢痕增生嚴(yán)重，甚至瘢痕攣縮，對后期修復(fù)手術(shù)大大增加了難度，修復(fù)效果也會明顯降低。并且患者等待修復(fù)手術(shù)時間至少6個月，在這個等待時間內(nèi)，患者需要經(jīng)歷極其煎熬的心理過程?；谥局械闹靖杉?xì)胞[10-11]具有促進(jìn)上皮分化和創(chuàng)面愈合、抑制炎癥、減輕瘢痕的作用[12-13]，筆者團(tuán)隊(duì)對假體隆鼻術(shù)后慢性感染的22例患者，利用自體脂肪即刻填充處理的方式進(jìn)行治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年6月-2023年6月筆者醫(yī)院收治的鼻整形術(shù)后慢性感染患者22例，常規(guī)采集患者病史，并詳細(xì)收集既往手術(shù)史、感染時間、治療經(jīng)過等。術(shù)后隨訪均為電話或到院隨訪。入組患者均為女性，年齡28～47歲；其中21例為膨體（1例為假體取出術(shù)后，假體殘留，持續(xù)感染狀態(tài)），1例為硅膠；發(fā)生感染的時間術(shù)后1～4年，感染持續(xù)時間為1～3個月（均曾在院外持續(xù)抗感染治療，但未能控制），感染部位為鼻背，竇道開口在單側(cè)或雙側(cè)鼻穹隆部。細(xì)菌培養(yǎng)為：克氏枸櫞酸桿菌等條件致病菌。病檢結(jié)果為炎性肉芽組織。均詳細(xì)告知患者手術(shù)具體內(nèi)容、風(fēng)險、可能并發(fā)癥等事項(xiàng)，其自愿接受該治療方案并簽署知情同意書的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：在鼻小柱中下1/3的位置設(shè)計(jì)“W”切口。

1.2.2 麻醉方式：插管全麻（局部不做浸潤麻醉處理）。

1.2.3 手術(shù)方法：在麻醉良好后，常規(guī)消毒、鋪巾，按術(shù)前設(shè)計(jì)切口切開，打開腔隙后，即刻采集分泌物及壞死組織，送病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)（均送至成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院或宜賓市第三人民醫(yī)院）。然后仔細(xì)輕柔剝離假體，將假體完整取出后，用雙氧水、碘伏、稀釋碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔。再用刮匙搔刮創(chuàng)腔內(nèi)肉芽組織（其中硅膠假體的患者，將包膜完全取出），再次稀釋碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，最后慶大霉素+地塞米松灌洗。鼻黏膜有破潰者予以縫合修復(fù)，檢查壞死組織無明顯殘留，鼻黏膜無明顯破損后，用5-0可吸收線縫合關(guān)閉鼻腔切口，7-0尼龍線關(guān)閉鼻小柱切口。

在一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)2%利多卡因切口浸潤麻醉。沿大腿腹股溝設(shè)計(jì)切口切開長約3 mm切口，于肌筋膜淺面均勻注入腫脹液（腫脹液為0.9%氯化鈉注射液500 ml+鹽酸腎上腺素0.5 mg+2%鹽酸利多卡因100 mg）約100 ml，用10 ml注射器負(fù)壓進(jìn)行抽吸，向大腿前側(cè)及內(nèi)側(cè)吸出混合物約20 ml，濾除滲液。檢查吸脂區(qū)表面無凹凸不平。用5/0尼龍線將切口間斷縫合，吸脂區(qū)常規(guī)彈力繃帶包扎。

將取出的脂肪直接用紗布過濾（不做洗滌、離心等處理），輕柔擰干脂肪。用18 G脂肪移植針從鼻部切口向鼻背腔隙注射脂肪，直至脂肪從切口處溢出。填充量以將取出假體后的腔隙填滿不殘留空腔為宜（取假體時盡量不擴(kuò)大剝離腔隙），一般約1.5～2.0 ml。輕柔將切口處脂肪清理干凈后，用3M膠布貼敷固定鼻背。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)靜脈滴注頭孢呋辛鈉5 d，以進(jìn)一步控制感染。術(shù)后9 d拆線，并取除鼻背膠布。

2 結(jié)果

對2/s+4EKLtZifKcJ7o56l03w==2例患者隨訪6～12個月，術(shù)后無繼續(xù)感染、無脂肪液化壞死、鼻背無明顯攣縮等癥狀。術(shù)后均一期愈合，脂肪存活良好，鼻外觀形態(tài)有較好的效果。術(shù)后患者均滿意，全部表示無需進(jìn)一步假體隆鼻手術(shù)。典型病例見圖1～2。

注：某女，42歲，假體隆鼻術(shù)后2年（膨體），感染2個月。術(shù)中見假體周圍有明顯積膿約1 ml，因感染時間較長，假體與組織粘連并不緊密易取出，假體周圍可見炎性肉芽組織，取出假體后，刮除肉芽組織，并雙氧水、稀釋碘伏反復(fù)沖洗。填充脂肪約1.9 ml。A～B.術(shù)前正位、右側(cè)面；C～D.術(shù)后即刻正位、右側(cè)面；E～F.術(shù)后3個月正位、右側(cè)面；G～H.術(shù)后6個月正位、右側(cè)面

3 討論

3.1 假體隆鼻慢性感染術(shù)后即刻顆粒脂肪填充相對傳統(tǒng)治療方法的優(yōu)勢：筆者團(tuán)隊(duì)在從業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)，隆鼻手術(shù)中，不管什么人工材料，雖然通過各種技術(shù)手段處理，遠(yuǎn)期仍有較低的感染概率。而一旦感染，處理都較為棘手。傳統(tǒng)方法都是將假體取出后，抗感染治療，然后等待自然愈合。而感染后出現(xiàn)異常纖維化增生、皮膚與皮下組織粘連，表現(xiàn)為鼻短縮、皮膚凹陷、活動度差等，不僅影響鼻部美觀，還伴有牽扯不適感，嚴(yán)重時更可能影響鼻部正常功能[7]。

鼻假體取出后，鼻背皮膚缺少假體支撐，以及創(chuàng)腔內(nèi)炎性創(chuàng)面，術(shù)后瘢痕增生嚴(yán)重，甚至瘢痕攣縮，對后期修復(fù)手術(shù)大大增加了難度，修復(fù)效果也會明顯降低。而再次行鼻整形修復(fù)術(shù)，一般需要等待6個月以上的時間，在后期修復(fù)方法中若選擇玻尿酸、膠原蛋白等填充物，因?yàn)轳：壅尺B的問題，層次不清晰，填充出良好外觀的難度大，且需反復(fù)填充。若選擇在瘢痕形成后，再填充脂肪修復(fù)外形，則面臨著脂肪存活率低，外形不滿意，多次填充修復(fù)的可能。無論是注射、脂肪填充還是再次假體置入修復(fù)，難度及復(fù)雜程度都高于假體取出后即刻填充脂肪，而取出假體后到可再次治療這個時間段，外觀也明顯差于即刻填充顆粒脂肪?？傮w恢復(fù)時間以及花費(fèi)等也遠(yuǎn)高于即刻填充脂肪。并且患者在等待修復(fù)這個時間段內(nèi)，需要經(jīng)歷極其煎熬的心理過程。

3.2 移植顆粒脂肪在感染創(chuàng)面中存活的影響因素

3.2.1 感染程度及細(xì)菌種類：感染的程度是影響脂肪移植治療效果的重要因素之一。本次案例中，均為慢性感染，感染已相對局限，且細(xì)菌培養(yǎng)均為條件致病菌。細(xì)菌毒力相對較弱。如果感染嚴(yán)重，或?yàn)槎玖^強(qiáng)的細(xì)菌感染，該方案是否有效或可行仍需進(jìn)一步研究。

3.2.2 移植顆粒脂肪的方法：筆者團(tuán)隊(duì)綜合目前脂肪移植的方法，最終選擇顆粒脂肪細(xì)胞移植，考慮有以下方面因素。①取出的脂肪不做離心、洗滌等特殊處理，盡可能保證脂肪細(xì)胞的完整性，保留脂肪細(xì)胞的相關(guān)功能。②將鼻假體取出后，鼻背腔隙較大，鼻外觀損害明顯，需要一定的組織支撐鼻背形態(tài)。

3.2.3 患者的身體狀況：患者均為相對健康人群，沒有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

3.2.4 創(chuàng)面條件：雖然脂肪細(xì)胞對炎癥有抑制作用，但創(chuàng)面仍然需要盡可能減少細(xì)菌菌落數(shù)，將創(chuàng)腔內(nèi)去細(xì)菌化處理，并將腔隙創(chuàng)面按照體表肉芽創(chuàng)面方法處理后，模擬體表肉芽創(chuàng)面予以移植自體脂肪。另腔隙內(nèi)創(chuàng)面有肉芽組織，相對于筋膜、骨膜等組織，肉芽創(chuàng)面血供明顯更豐富，對于脂肪存活亦是有利條件。

3.2.5 填充區(qū)域張力因素：因?yàn)楸潜称つw通過長時間的假體留存后，類似于微型皮膚擴(kuò)張器的作用，在取出假體后，皮膚有一定的擴(kuò)張冗余量。植入過假體的患者相比初鼻患者填充脂肪時，同樣填充量的情況下，植入過假體的患者皮膚張力則明顯小于初鼻患者，則其脂肪組織在腔隙中承受的張力更小，對于脂肪存活更有利。

3.3 脂肪細(xì)胞對于炎性創(chuàng)面的促進(jìn)作用：創(chuàng)面的愈合是一個復(fù)雜的生物學(xué)過程，在該過程中，脂肪組織扮演多重角色，如能量儲存、脂蛋白的分解代謝、合成和釋放瘦素（Leptin）與白介素6（Interleukin 6，IL-6）等許多激素信號，產(chǎn)生營養(yǎng)改變，而營養(yǎng)又在多個水平上影響脂肪組織代謝[8]從而影響愈合進(jìn)程。脂肪組織不僅作為一個能量儲存器官，更像一個內(nèi)分泌器官[9]。在機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時能分泌血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、胰島素樣生長因子（Insulin-like growth factor，IGF）、瘦素（Leptin）、金屬硫蛋白（Metallothionein，MT）、基質(zhì)金屬蛋白酶及促炎因子等。

脂肪中的脂肪干細(xì)胞[10-11]具有促進(jìn)上皮分化和創(chuàng)面愈合、抑制炎癥、減輕瘢痕的作用[12-13]。研究顯示，顆粒脂肪游離移植可改善鼻部瘢痕及包膜攣縮，雙向瘢痕主觀評估量表（PASAS）提示脂肪注射后鼻部瘢痕疼痛程度、硬度、粗糙度、彈性等均有明顯改善[14-15]。脂肪干細(xì)胞是自體脂肪軟化瘢痕、改善包膜攣縮的核心成分，不僅具有多系分化潛能，還可分泌血管生長因子、加快血運(yùn)重建[16]。

綜上，顆粒脂肪移植治療隆鼻術(shù)后感染是一種有效的治療方法，可作為隆鼻術(shù)后感染的輔助治療手段?？梢源龠M(jìn)取出假體后的創(chuàng)面愈合，改善鼻部形態(tài)，減輕術(shù)后遠(yuǎn)期增生出現(xiàn)的攣縮等并發(fā)癥，增加鼻部的美觀度。但需要注意的是，顆粒脂肪移植對于急性感染是否具有同樣效果仍需要進(jìn)一步研究。另外，顆粒脂肪移植在治療感染創(chuàng)面的基礎(chǔ)研究仍然是一個較大的空白，需要進(jìn)一步明確脂肪細(xì)胞對于感染創(chuàng)面促進(jìn)愈合的相關(guān)成分，以及脂肪細(xì)胞在開放創(chuàng)面和閉合創(chuàng)面應(yīng)用區(qū)別。

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[收稿日期]2023-12-01

本文引用格式：趙海，楊齊峰，陳雷，等.自體顆粒脂肪移植在假體隆鼻術(shù)后慢性感染中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（10）：77-80.