重瞼成形術后褶皺深淺度的影響因素分析

[摘要]目的：探討重瞼成形術后重瞼褶皺深淺度的影響因素。方法：選取2022年5月-2023年4月南通伯思立醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科接診有重瞼褶皺患者102例（204側(cè)眼），篩選出患者、整形醫(yī)師對重瞼褶皺深淺度評價一致的案例分為深度組（n=57）、正常組（n=80）、淺度組（n=23）。測量內(nèi)側(cè)角膜異色邊緣點、瞳孔中點、外側(cè)角膜異色邊緣點重瞼褶皺反折距離、瞳孔中點解剖重瞼高度、是否有凹陷性瘢痕及內(nèi)外角膜異色邊緣點垂線之間的重瞼褶皺線寬像素值。結果：深度組、正常組內(nèi)側(cè)角膜異色邊緣點、瞳孔中點、外側(cè)角膜異色邊緣點重瞼褶皺反折距離對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。淺度組患者內(nèi)側(cè)角膜異色邊緣點反折距離及瞳孔中點反折距離均低于深度組、正常組（P＜0.05）。深度組解剖重瞼高度數(shù)值及重瞼褶皺線寬像素值大于正常組、淺度組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。深度組重瞼凹陷性瘢痕占比大于正常組、淺度組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：重瞼深淺度分為解剖重瞼深淺度和表現(xiàn)重瞼深淺度。表現(xiàn)重瞼深淺度與解剖重瞼高度、重瞼線切口是否有凹陷性瘢痕、手術方式有關。

[關鍵詞]重瞼術；重瞼深淺度；反折距離；眼部美觀度；眼瞼腫脹

[中圖分類號]R779.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）10-0073-04

Analysis of Influencing Factors of Fold Depth after Double Eyelid Plasty

ZHUANG Yayun1， YIN Dongjing2

（ 1. Department of Medical Cosmetology， Nantong Bosili Medical Aesthetic Hospital， Nantong 226000， Jiangsu， China; 2. Department of Burn and Plastic Surgery， Nantong Third Hospital Affiliated to Nantong University， Nantong 226000， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective To investigate the influencing factors of double eyelid depth. Methods From May 2022 to April 2023， the Department of Plastic Surgery of Nantong Bosili Medical Aesthetic Hospital received 102 patients with double eyelid folds （204 lateral eyes）， and the cases in which patients and plastic surgeons unanimously evaluated the depth of double eyelid folds were divided into deep group （n=57）， normal group （n=80）， and shallow group （n=23）. The internal measurement of keratomic edge points， pupil midpoint， lateral keratomic heterochromic edge point， refolding distance of the double eyelid fold， pupil midpoint， anatomical double eyelid height， whether there is a depressed scar， and the pixelage width of the double eyelid crease between the perpendicular lines of the internal and external corneal heterochromic edge points were measured. Results There were no significant differences in the reflexural distance of the reflexural fold of the keratoptromatic edge point， the midpoint of the pupil and the lateral corneal heterochromic edge point in the depth group and the normal group （P＞0.05）. The retroflexion distance of the interchromatic edge point and the midpoint of the pupil in the shallow group were lower than those in the depth group and the normal group （P＜0.05）. The values of anatomical eyelid height and double eyelid creaseline width in the depth group were significantly higher than those in the normal group and shallow group （P＜0.05）. The proportion of depressed scars in the deep group was greater than that in the normal group and superficial group， and the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion Double eyelid depth is divided into anatomical double eyelid depth and expressive double eyelid depth. The depth of the eyelid is related to the anatomical height of the double eyelid， whether there is a depressed scar in the double eyelid line incision， and the surgical method.

Key words： blepharoplasty; double eyelid depth; reverse bending distance; eye aesthetics; eyelid swelling

目前眼整形手術是整形美容科常見的手術之一[1]。重瞼褶皺的深淺度是手術患者和整形醫(yī)師普遍關心的問題，重瞼褶皺的深淺度分為兩部分，其一為解剖重瞼深淺度，即睜眼狀態(tài)重瞼褶皺的反折距離。其測量值越高代表解剖重瞼深淺度越深，另一種為表現(xiàn)重瞼深淺度，即患者在睜眼狀態(tài)所展現(xiàn)出深淺度的主觀形態(tài)。目前患者對重瞼深淺度概念模糊，文獻中其影響因素也較少提及?，F(xiàn)篩選患者、整形醫(yī)師評價一致的患者分為三組，即深度組、正常組、淺度組。測量內(nèi)側(cè)角膜異色邊緣點、瞳孔中點、外側(cè)角膜異色邊緣點重瞼褶皺反折距離（重瞼褶皺的反折距離是指眼瞼皮膚在重瞼褶皺處從下往上的彎曲距離）、瞳孔中點解剖重瞼高度、是否有凹陷性瘢痕、內(nèi)外角膜異色邊緣點垂線之間的重瞼褶皺線寬像素值。旨在找出解剖重瞼深淺度與表現(xiàn)重瞼深淺度的關系及影響表現(xiàn)重瞼褶皺深淺度的因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2022年5月-2023年4月筆者醫(yī)院接受重瞼成形術或重瞼修復術且有重瞼褶皺的102例（204側(cè)眼）患者進行臨床數(shù)據(jù)收集。詢問并記錄患者自我評價和整形醫(yī)師評價重瞼褶皺深淺度分別為深、正常、淺、較淺（包含重瞼線脫落或成形不良）。見表1。篩選患者、整形醫(yī)師綜合評價一致的案例，并將其分為深度組（單眼）（n=57）、正常組（n=80）、淺度組（n=23）。其中篩除患者、整形醫(yī)師評價不同的案例和重瞼線較淺（脫落/成形不良）案例。所有測量經(jīng)患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①上瞼皮膚彈性較好；②接受過重瞼術且恢復期6個月以上；③未接受過重瞼術的天然重瞼。

1.2.2 排除標準：①眼部瘢痕嚴重、色素沉著明顯；②上瞼閉合不全者；③面癱、重癥肌無力者；④眼球過突、甲亢與瞼緣退縮者；⑤單瞼者或重瞼形成不良者。

1.3 方法

1.3.1 反折距離測量：患者端坐，頭部自然放松、表情自然，雙眼平視前方遠處。用記號筆在重瞼褶皺處的內(nèi)側(cè)角膜異色邊緣點、瞳孔中點、外側(cè)角膜異色邊緣點作標記（見圖1）。囑患者閉眼，用刻度尺分別測量標記點之間內(nèi)側(cè)角膜異色邊緣點、瞳孔中點、外側(cè)角膜異色邊緣點的距離，此距離即為睜眼狀態(tài)重瞼褶皺的反折距離。注意需采用軟刻度尺貼合眼球弧度測量，并測量瞳孔中點解剖重瞼高度（瞳孔中線重瞼褶皺至上瞼邊緣的弧長距離），是否有凹陷性瘢痕，做好記錄。

1.3.2 內(nèi)外角膜異色邊緣點垂線之間的重瞼褶皺線像素值測量：使用佳能相機標準定焦，1.5 m物距，將相機聚焦患者雙側(cè)瞳孔水平中點處拍攝。應用Adobe Photoshop軟件，將角膜直徑調(diào)整為統(tǒng)一比例，即為128PX。在選取照片上內(nèi)側(cè)角膜異色邊緣和外測角膜異色邊緣作2條垂線，測量兩條垂線間重瞼褶皺線寬的像素大小（見圖2）。

注：應用Adobe Photoshop軟件，將角膜橫徑調(diào)整成統(tǒng)一大小，即為128PX。A.患者經(jīng)測量其內(nèi)側(cè)角膜異色邊緣和外測角膜異色邊緣垂線間的重瞼褶皺線寬像素大小為8.5 PX；B.患者經(jīng)測量其內(nèi)測角膜異色邊緣和外測角膜異色邊緣垂線間的線寬像素大小為4 PX

圖2 內(nèi)外角膜異色邊緣點垂線之間的重瞼褶皺線像素值測量

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用n（%）比較，組間比較采用卡方檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，采用均值±標準差（xˉ±s）表示，組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者基本資料比較：深度組、正常組、淺度組患者基線資料年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組患者性別比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中淺度組患者男性占比顯著高于深度組及正常組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 三組患者內(nèi)中外側(cè)角膜異色邊緣點反折距離比較：深度組、正常組、淺度組患者內(nèi)側(cè)角膜異色邊緣點反折距離及瞳孔中點反折距離比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中淺度組患者內(nèi)側(cè)角膜異色邊緣點反折距離及瞳孔中點反折距離均低于深度組、正常組（P＜0.05），深度組及正常組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；深度組、正常組、淺度組患者外側(cè)角膜異色邊緣點反折距離比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05

2.3 三組患者瞳孔中點解剖重瞼高度及像素比較：深度組、正常組、淺度組患者瞳孔中點解剖重瞼高度及像素比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中淺度組患者瞳孔中點解剖重瞼高度及像素低于深度組、正常組（P＜0.05），深度組患者瞳孔中點解剖重瞼高度及像素高于正常組（P＜0.05）

2.4 三組患者凹陷（患者閉眼狀態(tài)，重瞼切口有明顯的凹陷性瘢痕）發(fā)生率比較：深度組、正常組、淺度組患者凹陷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中深度組患者有凹陷占比顯著高于正常組及淺度組（P＜0.05），見表5。

3 討論

表現(xiàn)重瞼深淺度與解剖重瞼深淺度為兩個不同概念，且兩者無絕對相關性（見圖3），從以上測量數(shù)據(jù)分析結果可以得出，解剖重瞼深淺度大的患者，其表現(xiàn)重瞼深淺度未必會深。以下將討論影響表現(xiàn)重瞼深淺度的相關因素。

3.1 上瞼睜眼狀態(tài)與閉眼相比，瞼緣移動距離：根據(jù)眼部解剖學，人體眼軸直徑為12.5 mm，眼周長78.5 mm，大致為球形[2]。亞洲人角膜直徑大致為11.75 mm。假定在睜眼狀態(tài)下，眉部位置和下瞼的位置不發(fā)生改變，則根據(jù)睜眼狀態(tài)下MRD1（角膜映光點到上瞼緣距離）和MRD2值（角膜映光點到下瞼緣距離）可計算出睜眼時瞼緣移動的距離，并假定睜眼時瞼緣移動距離全部隱藏在重瞼褶皺內(nèi)，就可以得到睜眼時重瞼褶皺的反折距離。應用基本幾何學和數(shù)學方法進行建模后可知，理想條件下，重瞼褶皺的瞳孔中線反折距離即解剖重瞼深淺度的值約等于MRD1值與MRD2值之和。在實際測量中，也會出現(xiàn)解剖重瞼深淺度值高于MRD1值與MRD2值之和，與低于MRD1值與MRD2值之和兩種情況。上瞼皮膚松弛同時具有重瞼的患者，其解剖重瞼深淺度數(shù)值往往高于MRD1值與MRD2值之和。而天然重瞼形成不良或經(jīng)過重瞼手術后重瞼線脫落的患者或多次重瞼術后眼瞼閉合不全患者，其數(shù)值低于MRD1值與MRD2值之和。

重瞼褶皺形成良好，上瞼皮膚無明顯松弛、無重瞼線脫落的情況下，解剖重瞼高度-反折距離/2=表現(xiàn)重瞼高度。而MRD1和MRD2值越大，反折距離越大。因此，在相同的解剖重瞼高度條件下，角膜暴露率越高，表現(xiàn)重瞼高度越低。整形醫(yī)師為了增加表現(xiàn)重瞼高度，在不影響角膜暴露率的情況下，通常會增加解剖重瞼高度，然而，這一操作加大了重瞼褶皺線變深的風險。

3.2 表現(xiàn)重瞼褶皺深淺度與解剖重瞼高度關系：亞洲人的上瞼從眼瞼邊緣到眉下根據(jù)皮膚厚度和解剖的不同可以分為三個區(qū)域[3]。1區(qū)皮膚厚度為0.3～0.5 mm.這一區(qū)域的瞼板、眼輪匝肌、皮膚表面的阻力很小，薄皮很容易移動。2區(qū)皮膚厚度為0.4～0.7 mm，皮下組織層＜0.1 mm。3區(qū)由0.7～1.0 mm厚的皮膚和1～3 mm厚的皮下纖維脂肪層組成[4]。

Zhu L等[5]通過數(shù)學建模和有限元分析，探索了重瞼成型形態(tài)的物理機制。其精細建模表明，有三個因素有助于雙眼皮的形成。首先，眼瞼上的折痕線必須在剛性相對較弱的地方。其次，雙眼皮折痕線以上的皮膚要足夠薄、足夠大。沒有這個條件，折痕以上的皮膚可能只會形成溝槽，無法形成自然重瞼。第三，折痕以下的皮膚在睜眼時可以整體抬起。然而此建模只考慮了皮膚的厚度，實際上，皮膚、皮下脂肪、眼輪匝肌是作為整體運動，其厚度顯然遠大于皮膚的厚度。而他所描述的溝槽，即重瞼褶皺較深的狀態(tài)。

根據(jù)上述結果，可以得出表現(xiàn)重瞼褶皺的深淺度與解剖重瞼高度有關。臨床中，也會發(fā)生較多需要做眼修復患者抱怨自己的重瞼褶皺“假、寬、深”。對同一位患者來說，解剖重瞼高度越大，其重瞼褶皺區(qū)域的參與重瞼折疊的皮膚及皮下組織（表皮、真皮、脂肪、眼輪匝肌等）厚度越大，表現(xiàn)出重瞼褶皺越深。但如果患者皮膚較薄，其解剖重瞼高度較大，但與皮膚厚，解剖重瞼高度較小的患者相比，其重瞼褶皺仍會顯得較淺。因為影響其重瞼褶皺深淺度實際上其實與參與重瞼折疊的皮膚和皮下組織的厚度有關，而與解剖重瞼高度并無絕對關系。因此，上唇組織在長度不變的情況下，組織越厚，間隙縱切面的面積越大。

3.3 重瞼褶皺深淺度與凹陷性瘢痕關系：大多整形醫(yī)師有體會，在重瞼術后腫脹期，重瞼褶皺表現(xiàn)比完全恢復后更深。在腫脹期間，上下唇的厚度都有增加，根據(jù)上述分析，厚度越大，表現(xiàn)重瞼褶皺深淺度越深。并且，下唇在腫脹期變現(xiàn)出拱形的狀態(tài)，部分患者重瞼術是采用傳統(tǒng)手術方式，將下唇皮膚固定于較高位置（瞼板上緣或者提肌腱膜），同時在切口附近切除了大量的上瞼組織，其恢復后下唇由于淋巴回流不暢[6]、切口深陷的原因也表現(xiàn)出拱形狀態(tài)。此時，上唇與下唇組織不能很好貼合，兩者之間存在較大縫隙，表現(xiàn)出較深的重瞼褶皺。而改良的重瞼術術中并未大量去除眼輪匝肌、腱膜前脂肪等[7]，保障了下唇的平整度，且固定方式為下唇眼輪匝肌與瞼板或提肌腱膜的間斷固定，睜眼時重瞼線附近組織自然滑動，上唇組織和下唇組織的貼合度較好，表現(xiàn)出的重瞼褶皺較淺。現(xiàn)沿用上方數(shù)學模型，但下唇不再是直線型，而是拱起的橢圓形。計算得出，隨著上唇和下唇的厚度增加，其形成的間隙縱切面的面積越大，表現(xiàn)為重瞼褶皺深度越深。

3.4 重瞼褶皺深淺度與手術方式的關系：Chen WPD[8]從手術方式的角度，將重瞼褶皺的深淺定義為0～8等級。0～4級均使用可拆除縫線；5～8級均使用了不可吸收且不拆除的縫合線。其分級方式反應出解剖重瞼深淺度與手術方式的關系。對于不同級別的縫合方式來說，如果重瞼上下唇的貼合度減少，增加了上下唇的間隙，就會加深表現(xiàn)重瞼深淺度。

在眼修復手術中，寬降窄的手術操作常伴隨著重瞼褶皺的深度變淺，首先，通過設計劃線將原切口瘢痕去除（保留部分或全部保留），再通過降低下唇組織的固定點，達到減少解剖重瞼高度的目的。其次，將上下唇的瘢痕組織適當去除，將原有眼輪匝肌、腱膜前脂肪等解剖復位，使得上下唇組織恢復平整，在睜眼時可以自然貼合，形成較為自然淺的重瞼褶皺。如有上瞼容量不足，可適量補充顆粒脂肪等組織材料，不僅可以起到預防瘢痕增生粘連效果，也可以增加組織平整度[9]。

綜上，表現(xiàn)重瞼深淺度與解剖重瞼深淺度為兩個不同概念。對同一患者來說，在相同的解剖重瞼高度的條件下，解剖重瞼深淺度值越大，表現(xiàn)重瞼深淺度越深；解剖重瞼深淺度值越小，表現(xiàn)重瞼深淺度越淺。對于不同患者來說，表現(xiàn)重瞼深淺度與解剖重瞼深淺度則無絕對關系，而與解剖重瞼高度、閉眼狀態(tài)重瞼線切口是否有凹陷性瘢痕、手術方式有關。大量去除上瞼組織加上皮膚機械性瘢痕粘連的方式，使得睜眼時，上唇與下唇組織無法自然貼合，形成較大縫隙，造成重瞼褶皺較深的外觀[10]。另，表現(xiàn)重瞼深淺度可能與皮膚及皮下組織的厚度有關，此結論尚待進一步研究。

因此，整形醫(yī)師在眼整形手術過程中，應注意保護上瞼組織（眼輪匝肌、腱膜前脂肪等），不僅可以避免瘢痕粘連，避免眼功能的損傷，也可以保障重瞼褶皺上下唇組織的平整度，使其可以自然貼合，形成較淺自然的重瞼形態(tài)。

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[收稿日期]2023-06-25

本文引用格式：莊雅云，殷東京.重瞼成形術后褶皺深淺度的影響因素分析[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（10）：73-76.