“醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展”背景下多模式教學探索

摘要：醫(yī)學創(chuàng)新教育強調(diào)醫(yī)學生臨床勝任力的培養(yǎng)。臨床指南對規(guī)范臨床診療和改善患者健康結局有重要作用。臨床實踐指南教學對提高醫(yī)學生臨床實踐等各方面綜合能力等具有重要意義。針對臨床實踐指南教學開展有諸多薄弱之處，總結“醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展”背景下開展臨床實踐指南多模式教學的四個方面：臨床實踐指南自主獲取和學習的啟發(fā)式教學、指南培訓結合多元化討論的合作式教學、臨床案例結合指南應用的整合式教學、循證醫(yī)學結合指南解讀的辨證式教學，為更好地開展臨床實踐指南教學提供新的思路。

關鍵詞：醫(yī)學教育；創(chuàng)新發(fā)展；臨床實踐指南；多模式教學

DOI：10.13555/j.cnki.c.m.e.2024.04.008

中圖分類號：G64 文獻標志碼：A 文章編號：2096-3181（2024）04-0409-06

基金項目：上海市東方英才計劃青年項目（2023陳齊山）；浙江大學醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院教學改革研究培育項目（20230212）

Exploration of Multi-mode Teaching in the Context of “Innovative Development of Medical Education”： Based on Clinical Guidelines

ZHOU Jiaojiao1，2，LUO Meng3，CHEN Qishan4

1. Cancer Institute， Zhejiang University， Hangzhou 310000， China； 2. Department of Breast Surgery， the Second Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310000， China； 3. Department of Plastic Surgery， the Second Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310000， China； 4. Department of Cardiology， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200092， China

Abstract： Innovative medical education emphasizes on the cultivation of medical students’ clinical competence. Clinical guidelines play a crucial role in regulating clinical diagnosis and treatment and improving patients’health outcomes. The teaching of clinical guidelines is of great significance to improve the comprehensive abil？ ity of medical students in clinical practice. The current teaching of clinical guidelines has many weaknesses. Under the background of innovative development of medical education， multi-mode teaching of clinical guidelines is summarized from four aspects， including heuristic teaching of independent acquisition and learn？ ing of clinical guidelines， cooperative teaching combining guideline training with diversified discussion， integrated teaching combining clinical case with guideline application， and dialectical teaching combining evidence-based medicine with guideline interpretation， providing new ideas for better implementation of teaching of clinical guidelines.

Keywords： medical education； innovative development； clinical guidelines； multi-mode teaching

醫(yī)學教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石?！敖】抵袊?030”規(guī)劃，要求醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展，以服務需求為導向，提升醫(yī)學人才培養(yǎng)的質(zhì)量，為健康中國提供保障[1]。醫(yī)學創(chuàng)新教育中要求摒棄醫(yī)學教學的紙上談兵，強調(diào)學生“早臨床、多臨床、反復臨床”來提升臨床勝任力，臨床勝任力始終是反映醫(yī)學生臨床實踐能力的核心標準。

2020年國務院辦公廳印發(fā)《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》[2]，要求落實立德樹人，全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。在“培養(yǎng)仁心仁術的醫(yī)學人才”章節(jié)，強調(diào)了要深化醫(yī)學教育教學內(nèi)容、課程體系和教學方法改革，強化臨床實踐能力的培養(yǎng)。強調(diào)醫(yī)學生臨床實踐的勝任力，就是注重醫(yī)學生培養(yǎng)更向“臨床一線醫(yī)生”靠攏。臨床實踐指南（Clinical Practice Guide？ lines，CPGs）作為目前臨床實踐中的重要指導，是臨床醫(yī)生最有效、便捷參考的“口袋書”。初學者可以在指南中找到各臨床病例各病程階段對應的臨床治療規(guī)范，可以同時掌握規(guī)范制定的循證醫(yī)學證據(jù)。各項臨床實踐指南通常每年更新，對初學者的學習閱讀非常友好。然而，這些臨床實用性極強的指南在目前醫(yī)學教育體系中沒有受到足夠的重視。由此，迫切要求以臨床學習為主業(yè)的醫(yī)學生能夠掌握這些重要指南，并能在臨床中熟練應用，提升自身的臨床實踐能力。

1 臨床實踐指南對規(guī)范臨床診療和改善健康結局的重要作用

臨床實踐指南是基于對證據(jù)的系統(tǒng)評價和不同干預措施利弊的評估，旨在為患者提供最有序、最佳的醫(yī)療推薦意見，增強衛(wèi)生的監(jiān)護[3-4]。臨床實踐指南（簡稱：臨床指南）對規(guī)范臨床診療和改善患者健康結局有重要作用，指南對臨床實踐的優(yōu)勢體現(xiàn)在諸多方面：①確保臨床決策的有效性和有序性[5]；②實現(xiàn)臨床實踐的一致性，減少各醫(yī)療場景下臨床實踐的差異[6]；③臨床指南根據(jù)證據(jù)確定性以及醫(yī)療的實際情況進行不同等級的臨床決策推薦，充分體現(xiàn)患者的價值性[7]；④保證指南內(nèi)容的科學性：臨床指南通常由各大學會組織起草、討論并最終定稿，確保其醫(yī)學科學的學術屬性，同時根據(jù)臨床研究等新的循證證據(jù)更新進行迭代，實時確保其科學屬性[7]；⑤指南要求能確保不同患者人群良好且公平的健康結局，且臨床指南具有公開性，通?？梢悦赓M獲取，兼顧醫(yī)療資源和患者健康的公平性[8]。

2 醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展背景下將臨床指南融入醫(yī)學臨床教學的重要性

《醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展指導意見》強調(diào)要“培養(yǎng)仁心仁術的醫(yī)學人才”[2]。臨床指南教學對提高醫(yī)學生臨床實踐等各方面綜合能力等具有重要意義：①提高醫(yī)學生臨床診療的決策能力，亦能進一步鞏固醫(yī)學教科書所學的知識；②規(guī)范醫(yī)學生的醫(yī)療行為——醫(yī)學生通過臨床指南可以準確找到正確的臨床診療的路徑；③增強醫(yī)學生的醫(yī)療安全性——目前臨床指南內(nèi)容細節(jié)非常到位，醫(yī)學生在獨立進行臨床決策時，通過參考臨床指南可以大幅度增強醫(yī)療實踐的安全性；④提升醫(yī)學生循證醫(yī)學理念和知識儲備——規(guī)范的臨床指南的證據(jù)均有標注出處，醫(yī)學生通過參考原文加深對指南循證依據(jù)的理解，增加循證醫(yī)學知識儲備；⑤促進醫(yī)學生臨床科研開展——通過學習臨床指南證據(jù)的循證推導過程，啟發(fā)醫(yī)學生對如何進行臨床科研進而轉(zhuǎn)化為對臨床指南的思考；⑥通過認識臨床指南中的診療“空白”，激發(fā)醫(yī)學生利用豐富的醫(yī)學資源，積極參加和開展高質(zhì)量的臨床研究，尤其是研制符合我國國情的臨床實踐指南。

3 臨床指南教學目前在我國開展的現(xiàn)狀及薄弱之處

3.1 臨床指南推廣和普及仍需加強

目前臨床指南的推廣在高水平高等醫(yī)學院校附屬的教學醫(yī)院較為普及，但仍有相當比例醫(yī)院的臨床一線對指南的重視度不夠，臨床一線對指南的重視不足直接影響對醫(yī)學生的臨床指南教學。盡管近些年中國本土的臨床指南逐漸豐富[9]，相當比例的具有影響力的臨床實踐指南是來自歐美發(fā)達國家，英語版本一定程度上影響了臨床指南的推廣和普及。

3.2 開展臨床指南教學的意識薄弱

目前的醫(yī)學生教育主要還是以傳統(tǒng)的教科書為主線，在臨床實踐教學中盡管引入了PBL、CBL等改革的教學模式[10]，但是教學的內(nèi)容還是基于教科書，有經(jīng)驗的高校會同時納入臨床案例教學，但作為重要的一線臨床醫(yī)生參考的臨床指南并沒有很好地融入醫(yī)學生的教學中，帶教老師對指南的教學意識相對較薄弱；循證醫(yī)學雖然已經(jīng)被納入醫(yī)學教育中[11]，但其重視程度還遠遠不夠，醫(yī)學生對循證醫(yī)學應用的能力明顯不足，例如利用批判性的思維去對待已發(fā)表的臨床研究。

3.3 臨床指南教學體系設計不足

目前醫(yī)學教育中并沒有把臨床實踐指南教學常規(guī)地納入教學體系，臨床指南教學模式?jīng)]有設計，教學實施缺乏固定的歸屬。不同層級的醫(yī)生對于臨床的指南的理解大不相同，不同的學科具體需要對哪些特定的、實用性強的臨床指南進行教學，對不同年級醫(yī)學生該有怎樣的授課深度和廣度，該由什么層級的臨床帶教教師進行授課，如何根據(jù)指南的迭代進行教學的更新等都是臨床指南教學體系需要考慮的具體細節(jié)。

3.4 臨床指南教學效果缺乏完善的評價體系

掌握臨床指南最主要是能夠在臨床實踐中靈活應用，給臨床指南教學效果的評價帶來一定的難度。應用臨床真實病例場景進行考核可以較好地反映學生對臨床指南的掌握程度，但因臨床真實病例有諸多不確定性，對考核大綱、細則等制定帶來一定難度。如何設置指南教學完善的評價體系，既能夠達到以評促學的效果，又能兼顧評價的準確性還有很大的提升空間。

4 開展臨床指南多模式教學

臨床實踐指南有別于傳統(tǒng)的醫(yī)學教科書，非常需要通過教學來引導醫(yī)學生如何用好臨床指南，達到“授之以漁”的最佳效果。通過前期臨床指南教學的經(jīng)驗，我們總結從四個方面來開展臨床指南的多模式教學。

4.1 臨床指南自主獲取和學習的“啟發(fā)式”教學

臨床指南的教學“源于書本但要高于書本”。目前大部分臨床指南都有固定的網(wǎng)址可以免費獲取，且對于高校和醫(yī)務工作者非常友好，有些重要指南還設置不同的語言版本。臨床指南教學掌握四個方面。①如何自主地獲取這些臨床指南。集結各臨床?？频囊庖姡瑸獒t(yī)學生制定一套各個?？瞥Ｓ玫呐R床指南及其獲取途徑的列表（如表1所示），供學生上網(wǎng)自主獲取，定期組織?？七M行網(wǎng)站地址更新和指南的增補。根據(jù)以往的經(jīng)驗，每個臨床專科可設置科室“指南角”專門放置各類指南的影印資料方便醫(yī)學生日常臨床學習中的翻閱。②如何學習和理解臨床指南中的知識點。設置專門的有經(jīng)驗的帶教老師進行臨床指南中知識點的講解，最好能夠與傳統(tǒng)教科書中的知識點進行對比進而發(fā)散思維，例如引導醫(yī)學生閱讀心力衰竭指南（2024），溫故教科書中心力衰竭的章節(jié)，增補指南中血漿利鈉肽等新的生物標志物的臨床應用，最后引導學生學習凝練指南中的心力衰竭的治療流程。③在臨床實踐中如何應用這些指南。雖然大部分指南閱讀性友好，但指南內(nèi)容為求詳盡往往篇幅較長，對于初涉臨床的醫(yī)學生有一定難度，這就需要帶教老師能夠為學生講解指南的章節(jié)分布，如何快速在指南中找到對應的知識點。臨床指南的教學要側(cè)重“啟發(fā)性”，達到“授之以漁”的效果。臨床指南的實時更新屬性也要求學生能夠掌握自主獲取和學習指南的能力。我們列舉了部分重要學科的部分重要指南的獲取途徑，如表1所示。

4.2 指南培訓結合多元化討論的“合作式”教學

臨床指南通常以一個疾病為主題展開，涉及預防、診斷、手術和藥物治療、預后等全程的醫(yī)療分層決策，這就要求指南的教學培訓要結合多學科、多元化討論的合作式教學。例如，著名的惡性腫瘤臨床實踐（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[12]，涉及到特定腫瘤的流行病學、重要的腫瘤診斷的病理學、腫瘤手術、化療、放療方案，副作用管理、預后等諸多內(nèi)容，在實際臨床實踐中，每個部分都有專門的科室（如病理科、腫瘤外科、內(nèi)科和放療科等）負責進行。在指南教學培訓中可以以案例為主線，各專業(yè)學科教師為主導進行合作式教學。對于線下集合各學科教師有困難的情況，可采用線上教學討論的模式。目前部分醫(yī)院推行多學科聯(lián)合診療（Multidisciplinary Treatment，MDT），臨床指南是MDT討論的重要參考，可以推進學生參與MDT匯報、討論等，將臨床工作與指南教學深度融合，達到更好的效果[13]。以乳腺癌臨床指南教學為例：根據(jù)乳腺癌指南中各分子分型Luminal A、Luminal B、HER2+、TNBC各準備一個臨床案例，根據(jù)治療過程中需要涉及的病理診斷、單乳或保乳或重建手術方式、根據(jù)不同分期需要制定的化療和放療方案，集結病理科、乳腺外科、腫瘤內(nèi)科和放療科的帶教教師，以案例為主線進行指南的合作式課堂教學。在乳腺癌案例的病理診斷部分，由病理科帶教教師來帶領學生學習指南中乳腺癌組織學分型、免疫組化指標判讀、分子分型判定等；在手術方式選擇上，由乳腺外科帶教老師帶領學生學習指南中單乳、保乳手術的適應癥和禁忌證，聯(lián)合整形外科帶教老師學習各種目前臨床開展的乳腺癌重建手術，拓展指南的學習；在綜合治療上，由腫瘤內(nèi)科和放療科帶教教師帶領學生學習指南中根據(jù)不同分期、分子分型乳腺癌制定不同的化療、放療方案，以及不同方案的常見副作用及腫瘤患者的全程管理；推薦開放式、多元化的討論模式，即各?？茙Ы探處熆呻S時穿插補充，讓學生充分了解疾病的診治要融會貫通、以整體到達最佳效果為考量。

4.3 臨床案例結合指南應用的整合式教學

臨床指南學習的終極目標之一是能夠臨床應用。臨床案例結合指南應用進行教學可以充分利用臨床的資源，將臨床指南在臨床一線中真實應用的場景融入教學當中，達到增效的效果。在我們前期的實踐中，總結出三條經(jīng)驗。①可以通過課堂案例教學模式結合指南的教學：目前醫(yī)學生教學就推崇基于臨床案例的教學模式，例如，哈佛大學的以案例為基礎的整合式教學模式（Case-based Collaborative Learning，CBCL），以及目前結合國情的基于案例的教學模式（Case-based Learning，CBL），可以通過挑選臨床上嚴格遵循臨床指南的成功診治案例進行正面教學，也可通過未遵循臨床指南而治療欠缺或失敗的負面案例進行教學。②教學前提前給予學生討論的臨床案例，引導學生自主進行檢索對應疾病的指南，課堂討論以小組的形式，既能形成活躍的互動氣氛，又能使不同小組自主獲得的指南知識內(nèi)容互補。③臨床案例結合指南應用的教學不應只在課堂教學中，要加強醫(yī)學生臨床實習、見習中對指南學習的強度，增強其臨床參與感。例如，在床邊查房匯報完病例后，要求學生能根據(jù)指南列出患者的診斷及依據(jù)，對應的診療決策及參照的指南和依據(jù)。這也要求我們的臨床帶教老師對指南有良好的掌握和較強的指南教學意識，才能夠推進指南教學和學習充分滲透到醫(yī)學生的臨床學習和實踐中。也可將臨床案例的指南應用能力作為學生出科考核的指標之一，督促學生在臨床實踐中進行指南的學習和應用。我們前期在腫瘤學科內(nèi)實行PBL（Problem-based Learning）教學法結合NCCN指南教學，發(fā)現(xiàn)PBL結合NCCN指南教學相較于傳統(tǒng)教學組，在綜合臨床思維考核上得分顯著增高[14]。

4.4 循證醫(yī)學結合指南解讀的“辯證式”教學

“醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展”在強調(diào)醫(yī)學生臨床能力強化的同時，也對醫(yī)學生的科研能力培訓提出了新的要求。臨床指南基于循證醫(yī)學，每條臨床決策的分層推薦都來自于隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）等循證臨床證據(jù)，是科學研究臨床轉(zhuǎn)化的最好范本之一。帶教教師可充分利用臨床指南教學這一天然優(yōu)勢，尤其是在對每條指南意見進行解讀教學時，指導研究生提出指南尚未解決臨床科學問題或不足之處，引導學生進行文獻檢索，對有價值的臨床科學問題應用循證醫(yī)學的方法進行設計和開展研究。例如，我們在臨床指南教學中發(fā)現(xiàn)單乳切除的T1-2N1M0乳腺癌患者術后是否需要放療仍存在爭議，針對這個臨床實際問題引導學生查閱文獻、利用醫(yī)院過往10余年間患者的臨床和預后資料進行回顧性研究設計和開展研究，并發(fā)表了系列研究論文[15]，加深了學生對這一條臨床指南的決策理解的同時也充分鍛煉了學生開展臨床研究的能力，這種“以教促研”的教學方法也得到了學生和醫(yī)院的充分肯定。因此，通過這種循證醫(yī)學結合指南解讀的辨證式教學，強化醫(yī)學生嚴謹?shù)目蒲兴季S訓練[16]，促進臨床科研的發(fā)展同時，教學相長也能促進帶教老師專業(yè)素質(zhì)和科研能力的提升。在醫(yī)學創(chuàng)新發(fā)展的大背景下[17]，我們更加要強調(diào)循證醫(yī)學結合指南解讀的辨證式教學，達到以學促研的效果。

5 結語

隨著醫(yī)學教育的創(chuàng)新發(fā)展和深化改革，以及我們國家對醫(yī)學教育順應新的時代發(fā)展的高要求，醫(yī)學教育應著力培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床實踐應用能力、研究創(chuàng)新能力[18]。醫(yī)學教育要創(chuàng)新發(fā)展，教學模式要改革。首先，經(jīng)典的醫(yī)學教材仍舊是臨床教學的奠基石，醫(yī)學生只有掌握醫(yī)學的基礎知識才能更好地理解臨床指南。其次，增加對醫(yī)學生臨床指南的教學并不是摒棄傳統(tǒng)經(jīng)典教材的教學，反而要求更扎實的傳統(tǒng)經(jīng)典教材的教學來支撐臨床指南教學。再者，我們應該注意，教材、教科書仍然是教學主渠道，但教材因為有局限性，尤其是當前臨床醫(yī)學、轉(zhuǎn)化醫(yī)學日新月異發(fā)展，引入指南教學可以更新教材中的陳舊部分，對新的臨床醫(yī)學知識進行有效的增補。因此，在保留經(jīng)典的教科書及傳統(tǒng)的講授式教學法的基礎上，加入臨床指南等真實臨床一線應用“指南書”的教學，引導學生獲取指南知識的能力，大力發(fā)展案例討論、合作教學等新的教學模式，借助臨床指南循證的天然優(yōu)勢促進指南的辨證式教學，提高學生和教師的雙向科研能力的提升。通過臨床指南的多模式教學，期望能切實提高醫(yī)學生的臨床實踐能力和研究創(chuàng)新能力。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻聲明 周嬌嬌、陳齊山：資料收集、畫圖、論文撰寫；羅蒙：資料收集、畫圖。

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（編輯：陳新東 史淑英）