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      桓世彤:與結(jié)核病的戰(zhàn)斗

      2024-09-25 00:00:00張婉瑩
      南風(fēng)窗 2024年19期

      做醫(yī)生的五年里,桓世彤接診的病人不下百個(gè)。他沒法記住所有病人,但記得一個(gè)十歲出頭的小女孩,從河北來北京看病,得的是結(jié)核性腦膜炎。

      兒童對于結(jié)核病是沒有抵抗力的,如果得了結(jié)核,很容易發(fā)展成腦膜炎或全身播散型肺結(jié)核,死亡率高達(dá)50%。在中國,一位呱呱墜地的嬰兒,人生第一針一定是卡介苗(BCG)??ń槊珉m然不能徹底保護(hù)人類不受結(jié)核病困擾,但可以幫助免疫力低的嬰兒預(yù)防結(jié)核病,降低結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率和死亡率。

      在病房里,為防止腦疝意外,小女孩只能平躺著。每周,她都被護(hù)士推進(jìn)無菌室,之后,桓世彤拿起一根十幾厘米長的腰椎穿刺針,從小女孩腰椎穿入,在抽取腦脊液做化驗(yàn)后,再把結(jié)核藥打入小女孩體內(nèi)。

      腰穿做得頻繁,骨頭間會產(chǎn)生骨刺,之后會越來越難扎進(jìn)去,疼痛感越來越強(qiáng)。

      不止于此,每次做完腰穿回到病房后,為了避免顱壓變動(dòng)帶來生命危險(xiǎn),小女孩還是要臥床,不能像同齡人一樣出去玩耍?;甘劳浀?,每天查房時(shí),這個(gè)小女孩都很不高興,“她沒辦法高興”。

      雖然已是主治醫(yī)師,但桓世彤還是有種無力感,“我就在想我能做點(diǎn)什么”,能讓小女孩高興起來。

      后來,他送給小女孩一套漫畫書,是《阿拉蕾》。小女孩的爸爸告訴桓世彤,她很喜歡看這個(gè)漫畫,漸漸地,她會在病床上拿鉛筆畫素描。等小女孩好轉(zhuǎn)出院后,她送給了桓世彤一張畫,上面畫的就是阿拉蕾。

      這讓桓世彤意識到,在醫(yī)生的職業(yè)之外,自己還可以為病人、為他人和社會做更多的事情。

      時(shí)隔20余年,桓世彤還清楚地記著那幅畫與那個(gè)小女孩。如今,他已經(jīng)是比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(下稱“蓋茨基金會”)北京代表處高級項(xiàng)目官,負(fù)責(zé)結(jié)核病項(xiàng)目與傳染病防控的工作。這20年里,他一直在與結(jié)核病做“斗爭”。他深知結(jié)核病會給人們帶來多么嚴(yán)重的威脅。

      從臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)型為服務(wù)更宏大任務(wù)的項(xiàng)目官,這背后是一名醫(yī)者在與威脅人類健康安全的頑疾斗爭中的無力。

      在做臨床醫(yī)生時(shí),桓世彤常為患者難以被治愈而感到無力,費(fèi)盡心力讓患者病情有所好轉(zhuǎn),但患者出院后第二年又會出現(xiàn)在診室里?!澳菚r(shí)候治療工具有限,疾病是進(jìn)化的,產(chǎn)生了耐藥性,但結(jié)核病領(lǐng)域已有30 年沒出新藥了,沒有新的治療方案去對付它,讓我很有挫敗感?!?/p>

      于是,桓世彤脫下白大褂,投身于抗結(jié)核的“戰(zhàn)斗”。他希望,未來傳染病將成為歷史,僅僅存在于人們的記憶而非現(xiàn)實(shí)中?!巴ㄟ^我們疫苗發(fā)展、通過科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,把傳染病完全消除、變?yōu)闅v史,這是我對未來的期望?!?/p>

      看不見的敵人

      結(jié)核病作為人類歷史上最難應(yīng)對的傳染病之一,WHO統(tǒng)計(jì),2022年全球因結(jié)核病死亡的人數(shù)約為130萬,約有20億人為結(jié)核菌潛伏感染者。相當(dāng)于每4人中,就有一位結(jié)核菌攜帶者。

      從作家魯迅到建筑學(xué)家林徽因,包括契訶夫、卡夫卡、奧威爾等文學(xué)大家,都患有或死于肺結(jié)核??梢哉f,結(jié)核病是迄今為止殺死人類最多的疾病。

      過去20年間,中國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)降低結(jié)核病病患率和死亡率,但每年仍有約75萬新發(fā)結(jié)核病患者,最少2億人是潛伏感染者。據(jù)統(tǒng)計(jì),平均1個(gè)未經(jīng)治療的肺結(jié)核患者一年可傳染10到15人。

      桓世彤與結(jié)核病的戰(zhàn)斗,自他1998年從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)便開始了?;甘劳x擇留在北京胸科醫(yī)院,從事傳染病相關(guān)的工作,其中主要的工作內(nèi)容就是治療結(jié)核病。

      “起初,我覺得這個(gè)病太簡單了,病因明確、檢測容易、治療只需要服用四種藥……但20多年過去,回頭看,如果能有機(jī)會跟當(dāng)年的自己對話,我肯定會說,‘實(shí)在是太難了’?!?/p>

      不怪人們“輕敵”,結(jié)核菌實(shí)在太狡猾了。結(jié)核菌進(jìn)入機(jī)體后不會立即發(fā)病,而是藏在人們身體里等待合適的時(shí)機(jī)。同時(shí),它沒有很典型的癥狀,可以在除頭發(fā)、指甲外的全身各個(gè)組織引起疾病,如咳嗽、腦膜炎、淋巴結(jié)腫大、佝僂病(骨結(jié)核)等,元兇都是結(jié)核菌。

      中國有超過2億人攜帶結(jié)核菌,2022年《中國防癆雜志》發(fā)表的一篇論文顯示,中國15歲以上攜帶結(jié)核菌的人數(shù)為20.34%。

      “起初,我覺得這個(gè)病太簡單了,病因明確、檢測容易、治療只需要服用四種藥……但20多年過去,回頭看,如果能有機(jī)會跟當(dāng)年的自己對話,我肯定會說,‘實(shí)在是太難了’?!?/p>

      作為一顆“定時(shí)炸彈”,結(jié)核病無時(shí)無刻不威脅著人類的身體健康。但很多時(shí)候,人們卻只能對它無可奈何。當(dāng)醫(yī)生的時(shí)候,桓世彤曾目睹老病人一年又一年地出現(xiàn)在診室。因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)不及時(shí)、治療不當(dāng)?shù)仍颍恍┎∪松踔涟l(fā)展成耐藥結(jié)核病。當(dāng)時(shí),耐藥結(jié)核病的治愈率還不到50%。

      “那時(shí)候我們很怕病人不來復(fù)診,一方面這有可能意味著他放棄治療,而這會讓更多人面臨被感染的風(fēng)險(xiǎn);另外一種情況則可能是患者積重難返,離開了人世。不論是哪一種,作為醫(yī)生我們都是不愿意看到的?!?/p>

      很多孩子得病,很多病人治不好,是桓世彤在醫(yī)生工作中最大的困擾。他覺得如果自己從事公共衛(wèi)生工作,從預(yù)防入手,是不是可以更早發(fā)現(xiàn)患者,盡早進(jìn)行治療?

      2003年,桓世彤轉(zhuǎn)去做公共衛(wèi)生官員,他從全局看到了更多有待解決的痛點(diǎn)。比如,怎樣縮短長達(dá)幾周甚至幾個(gè)月的檢測時(shí)間,讓患者盡快得到治療?怎樣縮短療程,讓病人治愈的過程不再以年計(jì)算?對于那些負(fù)擔(dān)不起治療費(fèi)用的患者,我們又能提供怎樣的幫助?

      “從我的角度來說,起碼不要讓費(fèi)用成為患者接受治療、完成治療的障礙?!被甘劳X得,面對結(jié)核病這個(gè)與人類纏斗千年,至今仍威脅數(shù)億人生命的傳染病,我們需要解決的問題實(shí)在是太多了。

      2008年加入蓋茨基金會后,桓世彤一邊幫助引入和推廣新的診斷工具和治療方案來為結(jié)核病患者服務(wù),一邊從公共衛(wèi)生角度考慮如何通過改善衛(wèi)生系統(tǒng)效率和宣傳教育減少結(jié)核病的發(fā)生。

      “我們所做的工作,就是要發(fā)現(xiàn)這些‘看不見的敵人’,在幕后默默地把工作做好,讓病人痊愈,減少甚至中斷傳播,把結(jié)核病發(fā)病率降下來?!?/p>

      在桓世彤眼中,真正的科學(xué)之美在于通過研究和實(shí)踐讓人了解事實(shí),了解真正重大的問題,然后更清楚地認(rèn)知眼前的世界?!巴ㄟ^我的科學(xué)的驗(yàn)證,通過數(shù)據(jù)資料,能夠讓我切實(shí)地知道,這個(gè)世界的真相是這樣的,而不是我想當(dāng)然那樣?!?/p>

      困境與創(chuàng)新

      在抗擊結(jié)核的這20年里,桓世彤觀察到,除了業(yè)內(nèi)沒有新藥這一問題外,耐藥結(jié)核患者的增多成為行業(yè)內(nèi)新的挑戰(zhàn)。

      研究表明,在中國的耐藥結(jié)核患者中,有2/3是傳播導(dǎo)致,即第一次發(fā)病為耐藥結(jié)核;另有1/3是因?yàn)榉磸?fù)感染、治療不規(guī)范等原因所致。

      比如,患者會不規(guī)律服藥,是結(jié)核病治療的一大難題。

      曾是結(jié)核病患者的工程師肖曄,對“服藥難”有著深刻的體驗(yàn)。2013年肖曄被醫(yī)院確診患結(jié)核病后,開始了為期6個(gè)月的服藥治療。醫(yī)生給他開的處方復(fù)雜且嚴(yán)苛:一頓要吃4種藥,一次20多粒,而且不能漏服,一定要吃滿6個(gè)月。持續(xù)服藥讓胃腸道不舒服,肖曄覺得堅(jiān)持服藥這件事,“真挺難的”。

      另外,繼續(xù)服藥會出現(xiàn)身體發(fā)癢、腸胃不適等副作用,然而一旦停藥,就會形成很嚴(yán)重的耐藥,需要治療時(shí)間更長,且治愈率更低。

      耐藥結(jié)核菌成為結(jié)核菌中非常難對付的類型。目前,中國每年新增結(jié)核病人約75萬人,其中有3萬人對常用的一線治療藥物產(chǎn)生耐藥。

      桓世彤解釋,對于這樣的病人,一般的治療方案不能解決他的問題,要用很特殊的藥物來治療。那些特殊藥物不僅價(jià)格比較貴,而且治療時(shí)間比較長,出現(xiàn)的副作用也比較多。

      普通的結(jié)核菌已經(jīng)很難治了,6—8個(gè)月的治療需要花費(fèi)1萬~3萬元。而耐藥結(jié)核菌更難治療,很多患者要吃18—24個(gè)月的藥,平均花費(fèi)20萬到30萬元。根據(jù)《2023年全球結(jié)核病報(bào)告》,全球耐多藥結(jié)核病的治療成功率僅為63%,仍遠(yuǎn)低于非耐藥結(jié)核病的治愈率(88%)。

      桓世彤

      盡管結(jié)核病患者了解服藥的重要性,但好好吃藥還是很難。在治療結(jié)核的半年內(nèi),患者可能要吃下3600片藥,一頓也不能落下。一時(shí)疏忽,就會導(dǎo)致“斷藥”的發(fā)生。

      什么辦法可以代替醫(yī)生,提醒病人好好吃藥?

      桓世彤覺得,面對結(jié)核病這個(gè)與人類纏斗千年,至今仍威脅數(shù)億人生命的傳染病,我們需要解決的問題實(shí)在是太多了。

      電子藥盒的出現(xiàn),改變了這一局面。

      2011年至2013年,桓世彤與中國疾控中心的團(tuán)隊(duì)在蓋茨基金會與國家衛(wèi)健委的合作項(xiàng)目中,合作設(shè)計(jì)和開展了應(yīng)用電子藥盒對患者服藥管理的隨機(jī)組群實(shí)驗(yàn)。研究證實(shí),使用這么一個(gè)小小的提醒工具,配合醫(yī)生的宣教和指導(dǎo),就能將患者不規(guī)律服藥的可能性降低一半。

      事實(shí)證明,應(yīng)用電子藥盒對患者服藥管理的研究實(shí)驗(yàn),為世界衛(wèi)生組織更新患者管理的指南提供了關(guān)鍵性的證據(jù)。

      工程師肖曄在經(jīng)歷服藥和康復(fù)后,切身體會到結(jié)核病人長期服藥過程中的痛點(diǎn)與需求。在認(rèn)識桓世彤后兩人一拍即合,于2016年著手調(diào)研結(jié)核病服藥管理和電子藥盒產(chǎn)品的研發(fā)與迭代。

      一個(gè)白色的塑料大盒子,到時(shí)間可以發(fā)出提醒。病人打開盒子,吃下藥后,盒子會自動(dòng)上傳吃藥數(shù)據(jù),這樣一個(gè)看起來平平無奇的電子藥盒,設(shè)計(jì)核心只有兩個(gè)字——方便。

      電子藥盒的尺寸是按常見藥瓶尺寸做的,正好可以放一個(gè)月的藥量。不用讓患者進(jìn)行分藥。此外其續(xù)航能力很長,省去患者頻繁充電的麻煩。

      肖曄在電子藥盒內(nèi),還設(shè)計(jì)了能夠傳輸數(shù)據(jù)的模塊,以便醫(yī)生可以及時(shí)掌握病人動(dòng)態(tài)。另外,這個(gè)通訊模塊可以重復(fù)利用,可以在有限的公共衛(wèi)生預(yù)算內(nèi),覆蓋更廣闊的人群。

      開展研究后,桓世彤一直關(guān)心電子藥盒在中國的升級和應(yīng)用。當(dāng)他了解到肖曄的工作,他鼓勵(lì)肖曄把自己的故事講出來,讓更多結(jié)核病患者和醫(yī)務(wù)人員了解這個(gè)新的工具。

      消滅結(jié)核病,不是夢

      做結(jié)核醫(yī)生,患上結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人高出10倍不止。

      桓世彤向南風(fēng)窗記者提及自己的一位同行,在大連做結(jié)核病醫(yī)生,工作期間感染了一種非常嚴(yán)重的耐藥結(jié)核菌,因很多藥物當(dāng)時(shí)尚未進(jìn)入醫(yī)保,遂在網(wǎng)上發(fā)起募捐。

      慶幸的是,大家合力提供幫助,使這位大連的醫(yī)生湊夠治病錢。但作為業(yè)內(nèi)人士,這位醫(yī)生自己也清楚,治愈的可能性只有20%。

      毫不夸張地說,耐藥的結(jié)核病如果不控制,它就是一種傳播的癌癥,任何人都會有危險(xiǎn)。

      1993年世界衛(wèi)生組織開始宣布,全球結(jié)核病進(jìn)入了緊急狀態(tài)。中國也做過相應(yīng)的研究。比如復(fù)旦大學(xué)高謙教授研究發(fā)現(xiàn),耐藥結(jié)核菌在中國已經(jīng)開始流行?!拔覀儸F(xiàn)在診斷出耐藥的病人,有80%是從別人那兒感染的。”

      結(jié)核病并不止多發(fā)于老少邊窮的地區(qū),廣東、浙江、山東等流動(dòng)人口多的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份,也是結(jié)核病傳播的“重災(zāi)區(qū)”。

      桓世彤舉個(gè)例子:一位生活在小縣城的耐藥結(jié)核病人,治不好病,那就會去省城大醫(yī)院,省城治不好就會去北京、上海等大城市,其間要乘坐火車、地鐵、公交等交通工具,還會在擁擠的大廳里掛號排隊(duì),無形間把細(xì)菌在全國到處傳播。

      因此,傳染病防治工作變得極為重要。如果不治好最后一個(gè)結(jié)核病人,那這個(gè)世界上的所有人都不安全?!斑@是一個(gè)公共衛(wèi)生問題,是政府的責(zé)任。”

      如何消滅結(jié)核?。吭诨甘劳磥?,有兩條路。

      一條路是疫苗研發(fā)。但結(jié)核病的疫苗研發(fā)難度非常高,目前還沒有有效預(yù)防感染和發(fā)病的疫苗。據(jù)了解,蓋茨基金會預(yù)計(jì)在2029年可能會有一個(gè)新的結(jié)核疫苗,但目前看保護(hù)率也只有50%。疫苗研發(fā)需要更多的投入和研究。

      另一條路是盡量早發(fā)現(xiàn)病人,發(fā)現(xiàn)所有病人,把病人都治好。這需要開發(fā)出很多新的工具,如新的藥物或新的診斷工具。

      過去,傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)診斷是否為耐藥結(jié)核菌,需要3到6個(gè)月的時(shí)間。在未確診期間,病人可能在外持續(xù)傳播病菌。而中國衛(wèi)健委蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項(xiàng)目(下稱“中蓋項(xiàng)目”)在2009年至2012年引入的分子診斷工具,可以更準(zhǔn)確地診斷結(jié)核病,并能夠在2小時(shí)測出是否為耐藥結(jié)核菌。

      這極大縮短了病人的確診和治療時(shí)間?;甘劳鲞^統(tǒng)計(jì),中蓋項(xiàng)目中從收到病人標(biāo)本到最后告訴病人是耐藥結(jié)核病、開始治療,平均只Htid+0sVNmDA/0hQHbLtosX3wTkqehgY3yjjw82KzkM=用七天。

      毫不夸張地說,耐藥的結(jié)核病如果不控制,它就是一種傳播的癌癥,任何人都會有危險(xiǎn)。

      中蓋項(xiàng)目不僅引入新的工具,也開發(fā)了新的結(jié)核病籌資方式,幫助結(jié)核病患者解決看病貴的問題。

      在寧夏,桓世彤曾遇到過一家特殊的病人。三個(gè)病人是一家子,媽媽、女兒和侄女,三人全是耐藥結(jié)核病。媽媽的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)得較早,在蓋茨基金會項(xiàng)目篩查前就已發(fā)生。為了給媽媽治病,這家人幾乎掏空家底不說,還舉債了5萬元。

      但由于長久居住在一起,媽媽在不知情的情況下,將自己的女兒和侄女也感染了。中蓋項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)病人后,給病人免費(fèi)治療。不僅如此,他們還跟當(dāng)?shù)氐拿裾献?,給每位病人每年1500元交通營養(yǎng)補(bǔ)助。

      桓世彤見到這一家時(shí),她們?nèi)艘呀?jīng)痊愈——在沒有增加一分錢外債的情況下,在只有50%治愈的情況下,經(jīng)過兩年的療程,創(chuàng)造了一個(gè)奇跡?!笆艿奖Wo(hù)的不僅僅是一個(gè)家,她的村莊、她的社區(qū)都得到了保護(hù)。”

      桓世彤現(xiàn)在的工作是倡導(dǎo)在寧夏、吉林、浙江這三個(gè)省區(qū)驗(yàn)證有效的結(jié)核病防治模式,由這三個(gè)省區(qū)推及全國?!拔覀兿Mㄟ^我們的努力能讓全國的結(jié)核病人都受益,讓所有的人也得到保護(hù)?!?/p>

      與此同時(shí),桓世彤認(rèn)為,現(xiàn)在是應(yīng)用新的工具加速結(jié)核病消除的最好時(shí)機(jī)。

      最新研究表明,無癥狀或癥狀輕微而未就診患者導(dǎo)致的結(jié)核病傳播,占結(jié)核病社區(qū)傳播的近70%。因此,消滅結(jié)核病的策略就要變“被動(dòng)發(fā)現(xiàn)”為“主動(dòng)篩查”,盡快發(fā)現(xiàn)那些不知自己已經(jīng)發(fā)病的結(jié)核病患者。

      目前,中國有著前所未有的契機(jī)來加速結(jié)核病的消除。政策方面,國家將出臺中長期規(guī)劃;工具方面,中國的AI輔助影像學(xué)診斷和舌拭子結(jié)核病分子檢測,都日趨成熟。

      桓世彤表示,如果可以合理應(yīng)用資源、工具和方法,策略性地進(jìn)行早期篩查,可以突破在主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病例方面的瓶頸,就能加速消除中國的結(jié)核病。

      在他看來,消滅結(jié)核病最重要的是重視和行動(dòng)。雖然結(jié)核的感染和發(fā)病過程比較慢,不像那種急性病能立馬引起人類重視,但是如果人們現(xiàn)在不行動(dòng)去消滅它,等其擴(kuò)散后,消滅它將越來越難。

      技術(shù)本身只是方法和手段,用技術(shù)傳遞關(guān)懷,才是了不起的創(chuàng)新。

      (實(shí)習(xí)生黃俊蘭對本文亦有貢獻(xiàn))

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