疑似小腸出血患者雙氣囊小腸鏡全小腸對接檢查的臨床研究

背景：雙氣囊小腸鏡（DBE）全小腸對接檢查在疑似小腸出血（SSBB）患者診治中發(fā)揮重要作用。目的：調查SSBB患者DBE全小腸對接檢查情況并分析其臨床特征。方法：納入2018年6月—2023年4月安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院需行DBE對接檢查的94例SSBB患者，并分析其臨床特征。結果：共54例SSBB患者完成DBE全小腸對接檢查，對接成功率為57.4%。因發(fā)現出血病變而中止對接檢查者10例（10.6%），腸腔狹窄而中止對接檢查者5例（5.3%），操作中出現進鏡困難而中止對接檢查者25例（26.5%）。SSBB患者DBE全小腸對接率與不同對接時間、醫(yī)師既往小腸鏡操作例數有關（Plt;0.05），而與患者性別、年齡、出血表現形式、煙酒嗜好、營養(yǎng)風險、腹部手術史、肛周病變、自身免疫病、術前貧血、術前白蛋白水平、進鏡途徑均無關（Pgt;0.05）。ROC曲線結果顯示，先進鏡深度的截斷值為385 cm時，評估SSBB患者完成全小腸對接檢查的敏感性為72.2%，特異性為77.5%，曲線下面積為0.800（95% CI： 0.705～0.875，Plt;0.001）。結論：SSBB患者DBE全小腸對接率與不同對接時間、醫(yī)師既往小腸鏡操作例數有關。先進鏡深度達到385 cm以上，80%的SSBB患者有望實現全小腸對接檢查。

關鍵詞 疑似小腸出血； 胃腸出血； 雙氣囊小腸鏡； ROC曲線

Clinical Study on Combined Double?balloon Enteroscopy in Patients With Suspected Small Bowel Bleeding ZHANG Shuang1， ZHANG Pengyue2， FENG Yan1， JIANG Yong1， WANG Yalei2， MEI Qiao2， HU Naizhong2." 1Department of Gastroenterology， the Third People's Hospital of Bengbu， Bengbu， Anhui Province （233000）; 2Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei

Correspondence to： MEI Qiao， Email： meiqiaomq@hotmail.com

Background： Combined double?balloon enteroscopy （DBE） plays an important role in the diagnosis and treatment of patients with suspected small bowel bleeding （SSBB）. Aims： To investigate the performance of combined DBE in patients with SSBB and their clinical features. Methods： A total of 94 patients with SSBB underwent combined DBE from June 2018 to April 2023 at the Third People's Hospital of Bengbu and the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University were enrolled， and the clinical features were analyzed. Results： Fifty?four SSBB patients completed the combined DBE， and the combination rate was 57.4%. Ten patients （10.6%） stopped combined DBE due to discovery of bleeding lesions. Five patients （5.3%） stopped combined DBE due to intestinal stenosis. Twenty?five patients （26.5%） stopped combined DBE due to difficulty in insertion. Combined DBE rate in SSBB patients was correlated with the combination time and the number of previous DBE for endoscopists （Plt;0.05）， but not the gender， age， bleeding manifestations， tobacco smoking and alcohol drinking， nutritional risk， abdominal operation history， perianal lesions， autoimmune diseases， preoperative anemia， preoperative albumin level， and enteroscopy approach （Pgt;0.05）. ROC curve showed that when the cut?off value of first insertion depth was 385 cm， the sensitivity and specificity for successful combined DBE in SSBB patients were 72.2% and 77.5%， respectively， and the area under ROC curve was 0.800 （95% CI： 0.705?0.875， Plt;0.001）. Conclusions： The combined DBE rate in SSBB patients is correlated with the combination time and the number of previous DBE for endoscopists. 80% of the SSBB patients are expected to complete the combined DBE when the first insertion depth is greater than 385 cm.

Key words Suspected Small Bowel Bleeding; Gastrointestinal Hemorrhage; Double Balloon Enteroscopy;

ROC Curve

小腸出血占消化道出血的5%～10%，一直是消化系統(tǒng)疾病診治的難點之一[1]。鑒于近年膠囊內鏡（capsule endoscopy， CE）、器械輔助式小腸鏡（device?assisted enteroscopy， DAE）和放射影像學在小腸成像方面的進步，越來越多的疑似小腸出血（suspected small bowel bleeding， SSBB）患者得以得到早期診斷和及時治療[2?3]。目前國內廣泛應用的DAE主要是氣囊輔助式小腸鏡如雙氣囊小腸鏡（double?balloon enteroscopy， DBE）。DBE對不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding， OGIB）的診斷價值已得到廣泛肯定，2018年《中國小腸鏡臨床應用指南》指出小腸鏡標記后的對接率為評價小腸鏡檢查質量的“金標準”，建議廣泛開展[4]。目前國內外針對SSBB患者完成全小腸檢查的研究甚少見[5]，關于SSBB患者影響全小腸檢查對接率的臨床特征未見報道。本研究通過探討SSBB患者DBE全小腸對接檢查情況并與臨床特征進行關聯(lián)性分析，旨在為提高SSBB患者DBE全小腸對接率提供一定的理論依據。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)納入2018年6月—2023年4月安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內科經胃鏡、結腸鏡檢查未發(fā)現出血病變的SSBB患者94例。納入標準：出現血便、黑便或糞便隱血試驗（fecal occult blood test， FOBT）持續(xù)陽性，接受過1次或多次胃鏡、結腸鏡檢查均未發(fā)現出血病變而要求行小腸鏡檢查的患者；有CE檢查禁忌證的患者；出血量較大或考慮行急診小腸鏡下治療的患者。接受DBE檢查前1年內消化道出血頻率為1～7次，平均血紅蛋白濃度為（81.00±20.46） g/L。排除標準：DBE檢查前行CE、CT小腸造影（CTE）或CT血管造影（CTA）等影像學檢查有定位明確陽性結果的SSBB患者；經消化道造瘺口進鏡的患者；完成小腸鏡貫通檢查的患者；不愿或不能配合小腸鏡檢查的患者。本研究方案均由兩家醫(yī)院倫理委員會審批通過，入選者均簽署知情同意書。

二、研究方法

所有患者術前均完善麻醉評估并由麻醉科醫(yī)師簽訂知情同意書。操作過程中在心肺監(jiān)測下全程全身麻醉（靜脈注射異丙酚2～3 mg·kg-1·h-1）。DBE檢查前患者禁食10～12 h。在常規(guī)備血、生命體征平穩(wěn)的前提下，采用分次聚乙二醇口服法（檢查前晚8點口服2 000 mL復方聚乙二醇電解質散，次日檢查前4～6 h再次給予復方聚乙二醇電解質散2 000 mL）清潔腸道，根據具體情況酌情增減飲水量。口服祛泡劑二甲硅油以提高圖像質量。不能口服清腸液者采用鼻胃管管喂方式進行。

本研究中DBE檢查均使用Fujifilm EN?580T小腸鏡系統(tǒng)，鏡身全長2 000 mm，內鏡直徑9.4 mm，外套管外徑13.2 mm，外套管長度1 450 mm，操作孔道3.2 mm。根據患者臨床病史、糞便顏色改變以及血尿素氮與血肌酐比值等特點，選擇先經口或先經肛的插入路徑[6?7]。操作時利用內鏡和外套管頭端兩個氣囊分別進行充氣、放氣和鏡身鉤拉、旋鏡等動作，使腸段套疊在外套管上，從而抵達深部小腸。發(fā)現出血病變，即刻給予鏡下止血治療，包括氬離子凝固術、黏膜下層腎上腺素注射、硬化劑注射、止血夾機械止血等止血方式。內鏡止血失敗者使用2枚止血夾在病變旁進行黏膜標記后轉外科手術。所有SSBB患者DBE檢查過程中以及檢查后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。由小腸鏡操作醫(yī)師記錄DBE檢查全過程以及全小腸檢查完成情況。營養(yǎng)風險篩查采用營養(yǎng)風險篩查2002（NRS 2002）進行評分，≥3分者有營養(yǎng)風險，lt;3分者無營養(yǎng)風險[8]。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件。滿足正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不滿足正態(tài)分布的資料以M（P25， P75）表示，組間比較采用Mann?Whitney U檢驗。計數資料以例數和（或）百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、SSBB患者的臨床特征

94例SSBB患者中，男性54例，女性40例；年齡20～80歲，平均（54.35±15.11）歲；lt;40歲15例，≥40歲79例；出血形式表現為血便29例，黑便63例，僅FOBT陽性2例；無煙酒嗜好74例，有煙酒嗜好20例；有營養(yǎng)風險21例，無營養(yǎng)風險73例；有腹部手術史24例，無腹部手術史70例；有肛周病變5例，無肛周病變89例；有自身免疫病12例，無自身免疫病82例；術前貧血59例，術前無貧血35例；術前白蛋白水平降低31例，術前白蛋白水平正常63例；先經口進鏡65例，先經肛進鏡29例；同日對接68例，非同日對接26例；62例由既往小腸鏡操作例數lt;100例的醫(yī)師進行操作，32例由既往小腸鏡操作例數≥100例的醫(yī)師進行操作。

二、SSBB患者的DBE對接情況

94例SSBB患者中，54例完成DBE全小腸對接檢查，對接成功率為57.4%。對接過程中發(fā)現出血病變而中止對接檢查者10例（10.6%），因腸腔狹窄小腸鏡身或外套管不能跟進而中止對接檢查者5例（5.3%），在操作過程中出現進鏡困難而中止對接檢查者25例（26.6%）。

三、SSBB患者DBE全小腸對接情況與臨床特征分析

SSBB患者DBE全小腸對接率與不同對接時間、醫(yī)師既往小腸鏡操作例數有關（Plt;0.05），而與患者性別、年齡、出血表現形式、煙酒嗜好、營養(yǎng)風險、腹部手術史、肛周病變、自身免疫病、術前貧血、術前白蛋白水平、進鏡途徑無關（Pgt;0.05；表1）。

四、SSBB患者完成全小腸對接檢查與先進鏡深度的關系

完成對接檢查的SSBB患者DBE先進鏡深度與未完成對接組相比差異有統(tǒng)計學意義（U=1 728，Plt;0.001；圖1）。

ROC曲線結果顯示，先進鏡深度的截斷值為385 cm時，其評估SSBB患者完成全小腸對接檢查的敏感性為72.2%，特異性為77.5%，ROC曲線下面積為0.800（95% CI： 0.705～0.875，Plt;0.001；圖2）。

討 論

小腸具有長度長、排列復雜、腹腔內活動度大等解剖學特點，一旦出現小腸源性出血，為避免與之相關的高再出血率和死亡率，必須及時診斷并給予有效治療[9]?？紤]近年小腸鏡檢查和CT等影像技術的發(fā)展與成熟，2012年我國更新版推薦流程中將小腸CT、CE、小腸鏡等共同列為小腸的主要檢查技術[10]。2015年美國胃腸病學會提出小腸出血一詞用于已在小腸內發(fā)現出血源的患者，而OGIB一詞用于常規(guī)胃鏡、結腸鏡檢查陰性的患者采用CE和最新的小腸成像技術等也未能發(fā)現胃腸道內存在出血源的患者[2]。2017年日本小腸鏡臨床實踐指南提出對于顯性和隱匿性OGIB患者，推薦CTE用于描述腔內、壁內和腔外病變，但在急癥病例中可以跳過CTE[11]。由此可見，常規(guī)胃鏡、結腸鏡檢查無陽性發(fā)現的SSBB患者如何選擇進一步檢查，依然缺乏統(tǒng)一認識。DBE可以對整個小腸黏膜進行直觀全面觀察，不僅有效而且安全，有望成為診斷小腸疾病的一線方法[12?13]?！吨袊∧c出血內鏡診治專家共識意見（2023版）》推薦有條件的單位可將早期/急診小腸鏡作為SSBB患者急性出血期的一線檢查方法[14]。多項成本模型研究[15?16]顯示初始小腸鏡是一種更為經濟的選擇，具有最佳成本效益比。因此，本研究調查常規(guī)胃鏡、結腸鏡檢查無陽性發(fā)現的SSBB患者在無小腸影像和CE診斷信息的情況下采用DBE完成全小腸對接檢查的情況并與臨床特征進行分析。

目前認為DBE的全小腸檢查完成率為16%～86%（平均為45%～50%）[17?18]。本研究94例SSBB患者中，54例完成DBE全小腸對接檢查，對接成功率為57.4%。在未完成對接檢查的40例SSBB患者中因發(fā)現出血病變而中止對接檢查者10例（10.6%），推測本地區(qū)實際DBE全小腸對接成功率可能還會稍高于57.4%。本研究進一步行SSBB患者DBE全小腸對接與臨床特征的相關性分析，結果示SSBB患者DBE全小腸對接率與不同對接時間、醫(yī)師既往小腸鏡操作例數有關（Plt;0.05）。既往研究[19]認為，相對于同日立即進行對側進鏡小腸鏡檢查，擇期檢查的小腸鏡插入深度更深，提示擇期對接檢查較同日對接檢查更容易實現對接，因此認為小腸鏡對接檢查沒有必要在同日內完成。而本研究結果顯示同日小腸鏡對接率顯著高于非同日對接率（64.7%對38.5%；χ2=5.299，P=0.021），提示同日進行經口聯(lián)合經肛DBE能夠提高全小腸對接率，與趙亮等[20]和楊天等[21]的研究結果相一致。但本研究結果示DBE對接與SSBB患者的性別、年齡、出血表現形式、煙酒嗜好、營養(yǎng)風險、腹部手術史、肛周病變、自身免疫病、術前貧血、術前白蛋白水平、進鏡途徑不相關。但由于本研究病例數較少，SSBB患者DBE術前診斷、術后診斷等與對接成功率的關系，將在以后工作中不斷積累病例給予進一步研究。

2018年《中國小腸鏡臨床應用指南》指出，同日行兩側檢查時也應先經肛，再選擇經口途徑，可以避免先經口進鏡時注入的氣體和水蠕動至回腸而影響操作[4]。本研究中SSBB患者無論如何選擇DBE進鏡途徑，全小腸完成對接檢查患者的先進鏡深度與未完成對接組相比差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.001）。當截斷值為385 cm時，先進鏡深度評估SSBB患者完成全小腸對接檢查的敏感性為72.2%，特異性為77.5%，ROC曲線下面積為0.800（95% CI： 0.705～0.875，Plt;0.001）。由此可見，只要先進鏡深度達到385 cm以上時，80%的SSBB患者可以完成全小腸對接檢查。這與既往研究[21]結果（經口途徑插入距離越深，經肛途徑對接需要的時間越短）相一致。因此在SSBB患者小腸鏡檢查過程中需要通過插入技巧使先進鏡深度達到385 cm以上，有利于實現全小腸對接檢查。

綜上所述，SSBB患者DBE全小腸對接率與不同對接時間、醫(yī)師既往小腸鏡操作例數有關。首次先進鏡深度達到385 cm以上時，80%的SSBB患者有望實現全小腸對接檢查。但本研究結論仍需行大樣本、多中心研究進一步證實。

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（本文編輯：袁春英）

*基金項目：蚌埠市第三人民醫(yī)院2023年醫(yī)療新技術項目（院辦字[2023]59號）；蚌埠醫(yī)學院科技自然重點項目（2022byzd105）#Email： bbsyzs@163.com

amp;本文通信作者，Email： meiqiaomq@hotmail.com