反復(fù)眩暈警惕鎖骨下動脈盜血綜合征

62歲的黃大爺年輕時身體硬朗，收拾莊稼在當(dāng)?shù)匦∮忻麣?，早幾年還能下地勞動?？山?年來，黃大爺自覺反復(fù)頭暈、左上肢冰涼不適，稍微干點吃力的活計就暈得不行。近日到我院就診，主訴發(fā)作性頭暈、復(fù)視、視物旋轉(zhuǎn)、構(gòu)音障礙、步態(tài)不穩(wěn)，伴左上肢感覺異常、無力、酸痛、易疲勞、不敢提重物；經(jīng)過休息后上述癥狀有所緩解，但活動左上肢后上述癥狀又再次加重，甚至?xí)炟蔬^數(shù)次。此前黃大爺在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院及多家私人診所就診，均診斷為“腦供血不足”，給予活血化瘀、改善循環(huán)等處理。治療后黃大爺癥狀時有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。詢問病史發(fā)現(xiàn)，黃大爺患有高血壓病10年，但平素測血壓均測右上肢血壓，從未測過左上肢血壓；口服硝苯地平控釋片，血壓控制尚可；患有高脂血癥，長期吸煙，偶爾飲酒，家族中無類似疾病發(fā)作史。

體格檢查發(fā)現(xiàn)，黃大爺神志清楚，查體配合，但言語含混，聲音強弱不等；雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，雙側(cè)頸內(nèi)動脈搏動可觸及，聽診左側(cè)頸部、鎖骨上窩可聞及收縮期雜音，心、肺、腹部查體未見陽性體征；右側(cè)肢體、左下肢活動正常，但左上肢冰涼、不敢活動，左上肢感覺減退；測量血壓，發(fā)現(xiàn)右上肢血壓162/102毫米汞柱，左上肢血壓96/62毫米汞柱；觸診患者左側(cè)肱動脈、橈動脈搏動明顯減弱，接近消失。

根據(jù)病史及檢查所見，考慮患者存在左側(cè)“鎖骨下動脈盜血綜合征”，立即給患者安排完善TCD檢查，結(jié)果提示：左側(cè)椎動脈反向血流信號，加壓一減壓試驗（束臂試驗）陽性?？紤]左側(cè)鎖骨下動脈盜血綜合征，竊血通路為右側(cè)椎動脈-椎-基底動脈-左側(cè)椎動脈。頸部血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)鎖骨下動脈起始段管腔內(nèi)透聲差，其內(nèi)未見血流信號通過，有閉塞可能；左側(cè)椎動脈血流方向與左側(cè)頸總動脈血流方向相反，頻譜方向相反，考慮左鎖骨下動脈盜血。完善頭頸動脈CTA提示：頭顱CT平掃未見異常；左椎動脈起始處近心端鎖骨下動脈管壁粥樣硬化斑塊，管腔閉塞。

綜合病史及檢查結(jié)果，分析確定了黃大爺患有左側(cè)鎖骨下動脈盜血綜合征（Ⅲ期，完全型）；左側(cè)鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)鎖骨下動脈起始部閉塞?；颊呷朐汉笥栊小白髠?cè)鎖骨下動脈支架植入術(shù)”及術(shù)后處理，術(shù)后患者眩暈癥狀明顯減輕。隨訪半年，患者上述癥狀消失，恢復(fù)良好。

什么是鎖骨下動脈盜血綜合征

鎖骨下動脈盜血綜合征是指在鎖骨下動脈或頭臂干的椎動脈起始處的近心段有部分或完全的閉塞性損害，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動脈中的血流逆行，進入患側(cè)鎖骨下動脈的遠心端，導(dǎo)致椎一基底動脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥候群。

易患人群

一般在患有動脈粥樣硬化、特異性或非特異性動脈炎、吸煙等患者中多見，男性較女性易發(fā)，年齡多在50歲以上；以左側(cè)損害者多見，可能是由于左鎖骨下動脈在主動脈的起始處所成角度大、容易受血流沖擊而引起動脈粥樣硬化。

臨床表現(xiàn)

最常見的癥狀是患側(cè)上肢活動時可誘發(fā)出現(xiàn)椎一基底動脈供血不足癥狀，如發(fā)作性頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、暈厥等，嚴(yán)重時頸內(nèi)動脈血液可經(jīng)后交通動脈逆流，出現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血癥狀，如偏癱、偏身感覺麻木不適和失語等；部分患者可有患側(cè)上肢缺血癥狀，表現(xiàn)為感覺異常、無力、皮膚蒼白、易疲勞、酸痛等，極少數(shù)患者可引起手指發(fā)紺或壞死；患側(cè)橈動脈搏動大多減弱或消失，有的肱動脈或鎖骨下動脈搏動也減弱或消失；患側(cè)上肢血壓降低，雙側(cè)上肢收縮壓相差一般在20毫米汞柱以上；鎖骨上窩可聞及收縮期雜音。

輔助檢查

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頸部血管彩色多普勒超聲、CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）為常見檢查方法，可見椎動脈起始處近心端鎖骨下動脈管壁粥樣硬化斑塊，管腔狹窄或閉塞，并可全面了解主動脈弓及其主要分支動脈的形態(tài)。數(shù)字減影血管造影（DSA）為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)．造影可見椎動脈起始處近心端鎖骨下動脈狹窄或閉塞，患側(cè)椎動脈顯影對比度下降，甚至可見造影劑經(jīng)對側(cè)椎動脈上行至基底動脈又逆流至患側(cè)椎動脈，并達鎖骨下動脈的遠心端。

診斷

根據(jù)典型的臨床癥狀，伴患側(cè)上肢脈搏減弱，收縮壓較對側(cè)下降20毫米汞柱以上，聽診聞及鎖骨上區(qū)域收縮期雜音，活動患肢可使癥狀、體征加重，結(jié)合TCD、血管彩超及CTA、MRA或DSA檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈狹窄或閉塞表現(xiàn)，診斷多不困難。

治療

治療方案根據(jù)病變部位及病因而定。臨床上對無癥狀或僅出現(xiàn)單一輕微癥狀的鎖骨下動脈盜血綜合征患者，一般推薦保守治療。治療方案主要是降低鎖骨下動脈粥樣硬化的風(fēng)險，包括控制血壓、血糖、血脂，穩(wěn)定動脈硬化斑塊，改善生活方式如戒煙，等。同時避免劇烈及長期活動患肢，在治療中應(yīng)該避免使用擴張血管藥物，以免加重盜血。

應(yīng)定期在門診行血管超聲檢查，若鎖骨下動脈狹窄嚴(yán)重，超過70%，或出現(xiàn)椎一基底動脈供血不足和／或患側(cè)肢體缺血嚴(yán)重癥狀時，應(yīng)行更積極的治療（血流重建），手術(shù)方案包括血管內(nèi)支架置人治療、血管內(nèi)膜剝離、鎖骨下動脈搭橋血運重建術(shù)等。

研究表明，血管內(nèi)治療鎖骨下動脈盜血綜合征患者的再通成功率高達95%以上，且血管內(nèi)治療具有安全性高、創(chuàng)傷小、操作時間短、成功率高、并發(fā)癥少、再狹窄率低的特點，現(xiàn)已成為治療鎖骨下動脈盜血綜合征患者的首選方案。

建議

臨床上引起眩暈癥狀的疾病很多，鎖骨下動脈盜血綜合征是不可忽視的病因之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。如果患者出現(xiàn)頭暈、眩暈，量血壓發(fā)現(xiàn)雙上肢血壓差距較大，雙上肢橈動脈搏動強弱不一致，需要考慮此病。建議及時至正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科或血管外科等?？凭歪t(yī)，早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，以免延誤治療時機。