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    青少年腦梗?原因竟是心臟上有個“孔”

    2024-09-02 00:00:00常春明
    家庭醫(yī)學(xué) 2024年15期
    關(guān)鍵詞:栓子圓孔心動圖

    一說到腦梗死,大家自然而然想到這是“老年病”??刹痪们?,筆者在臨床工作中遇到一例15歲的缺血性腦卒中患者。

    患者男性,15歲,因“間斷性頭暈伴肢體無力2月余”入院。查體:血壓120/70毫米汞柱,神清,言語流暢,心、肺、腹部查體無異常。患者既往體健,幼兒時易感冒,否認(rèn)家族遺傳病史。入院后輔助檢查:各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)均正常:心電圖提示“竇性心律不齊”;頭顱MRI(磁共振成像)提示“雙側(cè)額頂葉異常信號影,多考慮缺血灶”:經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示“卵圓孔未閉約3毫米”。后予患者進(jìn)一步行經(jīng)胸超聲心動圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查,結(jié)合乏氏動作(Valsalva),發(fā)現(xiàn)心房水平存在右向左分流。結(jié)合患者病史及上述檢查,入院后診斷為:頭痛待查(卵圓孔未閉所致反常栓塞引起缺血性腦卒中)。

    本例患者為青少年,年齡之小臨床實(shí)屬少見。患者既往無高血壓、糖尿病等缺血性腦血管病的常見危險因素,無左側(cè)栓子(動脈和心臟)來源,經(jīng)超聲心動圖檢查提示卵圓孔未閉,考慮為卵圓孔未閉所致的缺血性腦卒中,后經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。

    卵圓孔是心臟房間隔中部的裂隙,位于胚胎期原發(fā)間隔上緣與繼發(fā)間隔下緣的交界處。卵圓孔通常由原發(fā)間隔的一個薄膜所覆蓋,在胎兒期臍靜脈血液自右心房流入左心房,為了維持右向左的血液循環(huán),卵圓孔持續(xù)開放。出生后,隨著正常肺循環(huán)的建立,左心房壓力大于右心房,迫使原發(fā)隔的薄膜壓在卵圓孔的表面,從而使卵圓孔閉合;原發(fā)隔的薄膜繼而與繼發(fā)隔相融合,使此孔永久性閉合。當(dāng)兩層隔膜未完全融合時,中間存在一個永久性的裂隙樣缺損,稱為卵圓孔未閉。據(jù)統(tǒng)計,約75%的嬰兒在出生后1.5歲卵圓孔自然關(guān)閉,如果在3歲以上卵圓孔仍未關(guān)閉,則稱為卵圓孔未閉。研究表明,成人中卵圓孔未閉的發(fā)生率約25%。據(jù)國外資料顯示,有10%~40%卵圓孔未閉的患者可以發(fā)生缺血性腦卒中,即使進(jìn)行抗凝治療,也有3%~10%的患者會發(fā)生腦栓塞。

    2013年幾個多中心臨床隨機(jī)對照研究表明,卵圓孔未閉致缺血性腦卒中的發(fā)生機(jī)制主要為反常栓塞,即靜脈系統(tǒng)的栓子經(jīng)過未閉的卵圓孔進(jìn)入動脈,從而引起缺血性腦卒中。反常栓塞是指外周靜脈內(nèi)的血栓通過右向左分流進(jìn)入動脈循環(huán),其最常見原因?yàn)槁褕A孔未閉。反常栓塞的診斷應(yīng)同時滿足以下標(biāo)準(zhǔn):①無左側(cè)(包括心臟和動脈系統(tǒng))栓子來源的腦栓塞;②存在靜脈血栓或肺動脈栓子;③證實(shí)有右向左分流;④肺動脈高壓或Valsalva動作導(dǎo)致的持續(xù)性或短暫性右心壓力增高。

    目前卵圓孔未閉的檢測方法主要有:經(jīng)胸超聲心動圖(ITE)、經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)。該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)食道心超。經(jīng)胸超聲存在一定干擾,而經(jīng)食道超聲對卵圓孔未閉的檢出率比經(jīng)胸超聲要高很多。如果發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉,可進(jìn)一步做右心聲學(xué)造影檢查(發(fā)泡實(shí)驗(yàn)),通過靜脈血管打入一些對人體無害的小氣泡,觀察是否分流到左心房。檢查時讓病人做Valsalva動作,也就是屏氣,可增加心內(nèi)壓,讓卵圓孔更清晰。

    發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉要不要治療呢?目前認(rèn)為,出現(xiàn)癥狀的成年人的卵圓孔未閉,主張及時治療,除非存在手術(shù)禁忌證。對卵圓孔比較大,或存在房間隔膨出瘤,或合并有歐式瓣等情況,危害更大,需要積極干預(yù)。

    近年來,青年缺血性腦卒中的發(fā)病率逐漸增高。國外相關(guān)學(xué)者在研究缺血性腦卒中的相關(guān)因素中表示,卵圓孔未閉是誘發(fā)缺血性腦卒中的危險因素,臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度重視。對一些不明原因的腦卒中患者,尤其是青少年,要首先想到卵圓孔未閉的可能性。隨著對卵圓孔未閉臨床認(rèn)識的不斷深化,卵圓孔未閉和反常栓塞檢查方法和診斷水平的提高,卵圓孔未閉與缺血性腦卒中的關(guān)系將會進(jìn)一步明確,其診治也將會被更多的臨床醫(yī)生所熟知和掌握,并能更好地為患者服務(wù)。

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