軍團病你知多少

什么叫軍團病

1976年，正值美國建國200周年，一批美國退伍軍人在費城聚會。期間爆發(fā)了一種呼吸道傳染病，共有221人感染疾病，34人死亡。該病具有流感樣癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)，嚴重者出現(xiàn)高熱、咳嗽等肺炎癥狀，更嚴重者出現(xiàn)昏迷、休克、多器官衰竭甚至死亡，90%的病例胸部X光片都有肺炎表現(xiàn)。由于大多數(shù)患者都是軍團成員，故命名為“軍團病”。醫(yī)學(xué)研究人員從病死者肺組織中分離出病原體，將其命名為“軍團菌”。1978年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其正式定名為嗜肺軍團菌（Lp，以下簡稱軍團菌）。

軍團菌是一種革蘭陰性多形性短小桿菌，寬0.3～0.9微米，長2～20微米。本菌需氧和2.5%二氧化碳，pH值6.0～7.0，適宜生長溫度為34℃～54℃，特別是在35℃的水中最為活躍。目前已確認軍團菌屬有50個種，共70個血清型.能引起人類疾病的約有20種，其中最常見的病原體為嗜肺軍團菌（占病例85%～90%），已確認有16個血清型。

軍團菌來自哪里

全世界自然水環(huán)境和土壤中都有嗜肺軍團菌存在，它在溫水和溫暖潮濕環(huán)境下可以生存和繁殖，對周圍環(huán)境的抵抗力很強，在蒸餾水中可存活3個月左右，在自來水中可長達一年左右。因此，軍團菌廣泛存在于天然淡水和人工水域、供水管道、儲水系統(tǒng)及土壤中。

軍團菌通過呼吸道傳播，大多數(shù)病人是吸入被軍團菌污染的水產(chǎn)生的氣溶膠而感染。淋浴頭、水龍頭、噴泉的噴霧，大型建筑通風(fēng)系統(tǒng)的水汽，漩渦浴缸和空調(diào)冷水塔，都是傳播載體。意外吸入被污染的水，如飲水嗆噎，湖水、井水中淹溺吸入，甚至接觸到污染的土壤也可以導(dǎo)致感染。目前有報道在水下分娩過程中出現(xiàn)的新生兒軍團菌感染。

全球有記載的軍團病暴發(fā)事件有50多起，在美國、歐洲、澳大利亞、日本、以色列等國家和地區(qū)均有流行。歐洲、澳大利亞和美國每年每百萬人口中發(fā)現(xiàn)的病例為10～15例。國內(nèi)自1982年南京首次確診軍團菌病例以來，多地有點狀爆發(fā)流行和散發(fā)病例的報道。2004年發(fā)表于《中國公共衛(wèi)生》的一篇文獻顯示，上海地區(qū)空調(diào)冷卻水中軍團菌檢出率最高為50%。2005年刊載于《華南預(yù)防科學(xué)》的一份調(diào)查報告表明，廣州市大型公共場所空調(diào)冷卻塔水中軍團菌檢出率高達57.14%，醫(yī)院為44.4%，地鐵為35.71%，小型公共場所為37.50%。2019年，北京市衛(wèi)健委的一份通報指出，北京市公共建筑集中空調(diào)冷卻塔冷卻水中嗜肺軍團菌總體陽性率高達27%至73%。

軍團菌感染有什么癥狀

軍團病臨床表現(xiàn)分兩種類型：龐蒂亞克熱型和肺炎型。

龐蒂亞克熱型既往也稱非肺炎型。臨床表現(xiàn)與感冒癥狀類似，包括發(fā)熱、咳嗽、寒戰(zhàn)、全身乏力、頭痛、胸痛和肌肉酸痛，但無肺炎。潛伏期為5～66小時，平均潛伏期為36小時。病程一般3～10天，可自愈。

肺炎型起病初表現(xiàn)為發(fā)熱（90%以上患者發(fā)熱超過39℃）、頭痛、寒戰(zhàn)，可無呼吸道癥狀或僅為干咳，隨病情發(fā)展可有咳嗽，黃痰或黏液稀痰，少數(shù)痰中帶血或血痰，可有胸痛、呼吸困難癥狀。相當比例患者有肺外表現(xiàn)。消化系統(tǒng)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，有水樣便或黏液便。相對緩脈（脈搏與體溫升高不呈比例）是軍團菌感染特點之一，可出現(xiàn)頭暈、意識障礙、譫妄、嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，個別患者可出現(xiàn)橫紋肌溶解；重癥患者甚至可出現(xiàn)急性腎功能衰竭、休克；查體患者胸部聽診有濕性啰音，病變侵及胸膜時可有胸膜摩擦音。軍團菌肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)主要是滲出、實變，部分有胸腔積液，少數(shù)可出現(xiàn)肺膿腫甚至空洞，常有多部位病變，病變吸收較慢，有的可達數(shù)月。在磨玻璃影中混雜邊緣相對清晰的實變影是軍團菌肺炎相對特異的影像學(xué)特點。血常規(guī)多見白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高，白細胞及血小板減少可見于病情嚴重患者，C反應(yīng)蛋白常明顯升高，多有血沉加快。部分病例出現(xiàn)低鈉、低磷血癥，心肌酶或肝臟酶學(xué)改變及腎功能異常。

軍團病如何診斷

僅憑臨床表現(xiàn)很難和其他病原所致的肺炎鑒別。對疑似軍團菌感染病例，應(yīng)進行流行病學(xué)調(diào)查，尤其是對兩例或以上的成組病例。確診軍團菌感染須根據(jù)病原學(xué)檢查或血清學(xué)檢查。

流行病學(xué)資料在發(fā)病前兩周內(nèi)接觸過空調(diào)系統(tǒng)冷卻塔水、溫泉水、冷熱水管道系統(tǒng)等人工水體環(huán)境?；蛟诎l(fā)病前兩周內(nèi)到過正在暴發(fā)軍團病的地區(qū)或者有過長途旅行史。

軍團菌肺炎的特異性實驗室診斷方法包括病原學(xué)檢查、血清抗體、抗原檢測、分子生物學(xué)檢測和快速輔助檢測等。

軍團菌病原學(xué)檢查病原學(xué)培養(yǎng)陽性是診斷軍團菌感染的金標準，但陽性率低，耗時較長。通過采集氣道分泌物、支氣管肺泡灌洗液或胸腔積液標本進行培養(yǎng)，血培養(yǎng)可靠性較差。軍團菌培養(yǎng)方法比較復(fù)雜，需要特殊的培養(yǎng)基，細菌在實驗室培養(yǎng)基生長緩慢，需一周以上才能鑒定。

血清抗體檢測間接熒光抗體法（IFA）、試管凝集試驗（TA）等方法檢測軍團菌特異性抗體。分別測定恢復(fù)期血清和急性期血清中特異性抗體效價，并進行比較，當恢復(fù)期血清特異性抗體效價較急性期增高4倍或4倍以上可確診。細菌抗原檢測采用直接熒光抗體法（DFA），敏感性lt;65%，該方法在我國較少開展。

分子生物學(xué)檢測在痰、支氣管抽吸物、支氣管肺泡灌洗液等呼吸道標本或者胸水中軍團菌核酸陽性。

快速輔助檢測方法①尿抗原快速檢測采用免疫層析檢測法等技術(shù)，操作簡單，癥狀出現(xiàn)后三天尿抗原檢測敏感度為60%～95%，特異度可gt;98%，但僅用于檢測嗜肺軍團菌（血清1型）；②血清抗體快速檢測采用間接免疫熒光法等技術(shù)，操作簡單，但僅針對血清型1型或3型嗜肺軍團菌IgM或IgG抗體。

軍團病的治療

一線藥物首選喹諾酮類（莫西沙星、左氧氟沙星）和大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素），二線藥物為四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）。

對免疫功能正常的輕、中度軍團菌肺炎患者，一般予單藥治療，大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類或多西環(huán)素，推薦療程為7～14天。對重癥或單藥治療失敗，有基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下的患者，建議予一線藥物聯(lián)合治療（喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類），且根據(jù)病情療程可延長至3周。對嚴重免疫功能缺陷或并發(fā)肺膿腫的患者，若療程不足可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此應(yīng)予更長的治療時間。注意：喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物時，須警惕發(fā)生心臟電生理異常的風(fēng)險。

不再推薦加用利福平，因為獲得的益處尚未得到證實，而存在潛在的危害。

軍團病的預(yù)后

龐蒂亞克熱在沒有治療情況下會自行消失，無后遺癥，這一類型感染未出現(xiàn)過死亡病例。

軍團菌肺炎病死率可達15%～20%。免疫功能低下，如有嚴重基礎(chǔ)疾病、器官移植、腫瘤放化療后患者，長期接受血液凈化治療或應(yīng)用免疫抑制劑等患者病死率可達40%；如能早期診斷和有效的治療，病死率可以降低至5%～10%。因此，及時啟動治療對降低軍團菌肺炎患者病死率、改善預(yù)后尤為重要。