醫(yī)?;鹱鳛楣嫘再|的社會保障基金,與民眾健康息息相關,通過檢查藥品、耗材“進銷存”,能夠督促醫(yī)院規(guī)范、合理地使用醫(yī)保資金,提高資金利用率。
基于此,文章簡要闡述了“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”的內涵,對醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機構”財務審計藥品、耗材“進銷存”的藥品耗材種類體量大、管理層級多、儲存不規(guī)范等困境進行了分析,并針對性地提出了審計對策,以期為相關工作提供參考。
在我國醫(yī)改不斷深入的背景下,政府先后出臺了《“十四五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃》《進一步加強衛(wèi)生健康行業(yè)內部審計工作的若干意見》等一系列文件,將審計作為大監(jiān)督體系關鍵環(huán)節(jié),不斷改進“兩定機構”醫(yī)保基金存在的問題。
長期以來,醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現象引發(fā)了不少“醫(yī)患糾紛”和“看病貴、看病難”問題。實施“零差率”后,庫存藥品、耗材占據了醫(yī)院流動資金較大部分。通過對藥品、耗材“進銷存”進行核查,可發(fā)現醫(yī)院多記患者醫(yī)療費用、虛增住院醫(yī)療費用、耗材重復使用、串換物資、以低套高等騙取套取醫(yī)?;鸬男袨椋谔岣哚t(yī)保監(jiān)管效率的同時,揭示出醫(yī)院內部的管理問題,對醫(yī)院完善內部控制提供參考建議。
一、“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”概述
藥品、耗材是醫(yī)院運行必不可少的物資,采取“進銷存”管理模式,也稱其為“購銷鏈”管理模式,可實現藥品、耗材的采購(進)—入庫(存)—銷售(銷)的全過程動態(tài)管理?;A公式見圖1。
圖1 藥品、耗材“進銷存”公式
“進”是指詢價、采購到入庫與付款的過程,為第一道環(huán)節(jié)。藥品的入庫必須嚴格遵守藥品入庫驗收制度,必須有發(fā)票和隨貨同行單,其他任何形式的入庫(如:科室結余)都不能納入到藥品的“進”?!按妗卑I用、退貨、盤點、報損報溢、借出、調撥等影響庫存數量的動作。通過對“賬面庫存”和“實際庫存”的比較來判斷藥品的“進銷存”是否相符,公式見圖2?!颁N”是指報價、銷售到出庫與收款的過程。銷也是該環(huán)節(jié)核心模塊之一,銷與醫(yī)療行為銜接,與醫(yī)生開出的處方掛鉤。
為確保醫(yī)?;饘?顚S茫皟啥C構”落實醫(yī)保政策要求,需要采取財務審計方式,根據藥品、耗材“進銷存”流程開展檢查,依法查處違規(guī)違法行為,嚴厲打擊冒用死亡人員騙保、分解住院、掛床住院等情況,維護醫(yī)保基金安全。
二、醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”財務審計的困境
(一)藥品耗材種類多、體量大
自2019年以來,我國醫(yī)療改革與帶量采購深入發(fā)展,“兩定機構”藥物銷售量持續(xù)增長,加上藥品銷售渠道下沉、分級診療制度推進,無論是基層醫(yī)療機構還是公立醫(yī)院,藥品、耗材均占據75%“庫存物資”金額,整體經濟體量較為龐大。并且,在定點醫(yī)療機構建設中,需考慮公共利益,對獨特、復雜患者提供服務與治療,需要逐步完善科室設置。例如,三甲綜合醫(yī)院設置診療科室,科室數量至少10個,設有急診科、外科、內科、心血管病科、肺病科、婦科、兒科、男科、風濕病科、康復科等,設置獨立超聲診斷科、醫(yī)學檢驗科、病理科等輔助科室,服務領域全面而廣泛??蓪⑺幤贰⒑牟母鶕浞?、場地、品牌等劃分若干類別,具體品種數量與患者獲得醫(yī)療服務呈正比。為滿足患者需求,藥品、耗材種類多、體量龐大,使得審計工作操作難度大、專業(yè)性強,面對廣泛分布的藥品、耗材,容易出現判斷失誤。
(二)藥品耗材管理層級多
“兩定機構”的藥品、耗材的用途是零售與日常耗用,醫(yī)療機構經營中,由于藥品流動性強,多為分散消耗,在“進銷存”管理中,以分級庫存為主。藥品采購后,通過驗收程序放入藥庫,設置中藥房、門診藥房、住院藥房等,按照特定流程銷售藥品。為滿足門診、住院、急診需求,一般藥品、耗材庫房管理級別較多,患者憑借醫(yī)生開方付費后拿藥,導致藥品、耗材流動分散,急診、門診與住院藥房同時流出。根據領取用途,不同藥品、耗材數據歸屬不同系統(tǒng),如臨床藥品開單錄入HIS系統(tǒng),成本核算錄入績效系統(tǒng)等,面對分散的數據,難以及時審計藥品、耗材的非正常變動。
(三)藥品耗材儲存不規(guī)范
藥品、耗材是科學驗證療效、經衛(wèi)生行政部門批準流通于市場的商品,但由于藥品特有的醫(yī)用專屬性、質量單一性,對存儲提出了較高要求。部分“兩定機構”藥品、耗材存在藥品編碼不合規(guī)的情況,如相同藥品編碼,有些錄入一盒藥品采購價格,有些錄入一盒藥品中一支藥品價格。如果入庫記錄不規(guī)范,同類藥品、耗材不同劑量采取相同編碼,將出現入庫價格與編碼不統(tǒng)一,干擾財務審計。并且,各類藥品、耗材存在部分高風險、高毒性、高價值產品,如精神藥品、麻醉藥品等,要求專人負責、專用賬冊、專柜保管,人員須注意產品清單詳細性、狀態(tài)與數量是否符合賬單要求,專人保管庫房鑰匙。如果人員有其他任務,難以及時盤點審計,需要更改時間。
三、醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”財務審計的對策
(一)明確審計重點,完善審計計劃
“兩定機構”藥品、耗材數量龐大,審計耗費諸多物力、人力,審計人員需了解藥品、耗材信息,明確藥品分布、性質、品種、流通及存儲情況,確定審計重點,完善審計計劃,便于后續(xù)數據對比分析。
1.確定藥品審計范圍
審計人員需根據藥品、耗材院內流通及分布情況,確定檢查范圍,可采取數據篩查方式,抽取收費數量多、總金額較大、單價較高的代表性藥品、耗材進行檢查,或是選擇名稱相近或相同、價格不等的物資,或是結合醫(yī)療機構診療特色確定范圍。審計人員需切實查看存放藥品場所、區(qū)域、擺放規(guī)模等,觀察流轉規(guī)律,對確定無變動特殊藥品、耗材提前進行檢查,凡提前檢查的庫存,均做好標記,節(jié)約檢查時間。藥品、耗材檢查需以實物為準,保證與財務入賬相同,有相應發(fā)票、驗收入庫單、隨貨同行單等資料作證,發(fā)生退貨情況應具備退貨依據,禁止估算,為避免重檢或漏檢,檢查后應立即登記數據。針對檢查后的藥品、耗材進行復查,保證數量準確,檢查覆蓋比例要超過50%。
2.了解藥品耗材性質
審計人員需了解藥品、耗材性質與內容,對于特殊藥品,應根據國家《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《藥品管理法》等規(guī)定,加強重視。審計人員需注意以下環(huán)節(jié):(1)對于價值高、單位體積小的藥品與耗材予以充分關注,避免保管不善、失竊等情況發(fā)生。要求藥品按照區(qū)域分隔方式存放,粘貼標簽,確定所屬部門,便于核對賬面數和實盤數,以免誤認或錯漏。(2)藥品、耗材審計需注意截止時間,一般在月末即30日下午6時藥房停止作業(yè),職工借藥、退藥、退耗材等需在下午5時前完成登記,保存全部單據,便于檢查控制。在檢查中,可能遇到領、進、退、出等事宜,需協調至檢查前或檢查后,對于緊急領取的藥品、耗材的人員,經過審計負責人核準方能進出,保存相應數據。
3.評估審計風險因素
“兩定機構”藥品、耗材財務審計中,需根據物資流轉流程評估風險因素,明確審計要點。一方面重視藥品、耗材“進銷存”內容,明確“進銷存”流程,對其開展認識、評價,有助于確定審計重點,發(fā)現潛在問題,判斷是否存在藥品錯報風險;另一方面,要評估藥品、耗材相關因素。例如,藥品耗材出入庫檢查、配發(fā)藥品正確性、損壞易碎耗材、付款未取藥等因素,均會影響物資數量負荷率,通過編制風險因素評估表,方能使財務審計有的放矢。
(二)優(yōu)化檢查手段,探索審計新方法
“兩定機構”藥品、耗材審計針對流轉環(huán)節(jié)多、種類復雜等情況,可細化分類審計重點與內容,抽檢醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結算數據、醫(yī)院檢查檢驗數據、耗材藥品“進銷存”數據、省集采平臺采購數據、病歷檔案與財務數據等。檢查期間,醫(yī)院需提供接近檢查起止時點的盤點,以檢查起始的盤點表中實盤數作為期初庫存(科室二級庫可提供數據也需統(tǒng)計),若存在盤點差異,分析差異原因并查看財務管理方面報批手續(xù)是否規(guī)范。審計人員抽檢醫(yī)院HIS系統(tǒng),應核對所選品種信息,包括名稱、收費編碼等,確保物資信息匹配度,以免返工,按照“記賬日期”提取所需期間的物資數量。而在期末庫存檢查中,應采取核算年度年末盤點表方式,取用賬面數據,考慮部分“定點機構”內部盤點形式化、可信度不足情況,可將檢查日期截止至檢查當天,采用實地盤點方式,將物資所涉及場所、科室進行逐一盤點,并確認為期末庫存。審計人員需探索新的盤點方法,例如,盤點可利用RE手持工具,可使用盤點標簽方式,通過計算機計算藥品、耗材分布情況,確定盤點重點,有效提高盤點效率。審計人員獲得上述數據后,利用公式計算賬面數,核對數據,確定數據是否符合“進銷存”情況,完成審計工作。
(三)強化審計工作,構建合作機制
財務審計監(jiān)督要立足醫(yī)保監(jiān)管要求,對“兩定機構”開展藥品、耗材審計工作,需發(fā)揮審計作用,堅持服務與監(jiān)督并舉。現在對“兩定機構”的審計,存在人員配合度不高、科室間互相推諉的情況,應引導“兩定機構”人員學習審計知識,提高審計關注度,以藥品、耗材審計,督促醫(yī)院內部人員規(guī)范行為,對于耗材周轉偏高、富余藥品處理等問題,針對性地提出改進方案,跟蹤記錄改進成果,使得各機構看到審計成效,形成良性循環(huán)。此外,財務審計要構建合作機制,特別是麻醉、精神類特殊醫(yī)保藥品,考慮其需要醫(yī)院保管人員配合方能檢查,應合理劃分相應科室責任,有效落實審計工作。在此過程中,審計負責人可組織“兩定機構”人員召開座談會,或通過個別座談、問卷調查、專題調研等方式,使其明確審計的重要性。推動審計與紀檢等部門聯動,實施審計結果反饋制度,對醫(yī)院虛增藥品耗材費用、虛開處方、虛假住院、空床住院、串換藥品耗材等行為嚴肅處罰,增強藥品、耗材審計整改剛性約束力。
四、醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”財務審計建議
(一)建立一體化信息平臺
“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”對醫(yī)保管理影響重大,“進銷存”作為新型管理模式,需要注重信息化建設。因此,建議“兩定機構”構建藥品、耗材信息集成平臺,將HIS信息系統(tǒng)、BI管理系統(tǒng)、CIS臨床系統(tǒng)、HRP財務系統(tǒng)的藥品、耗材模塊進行整合優(yōu)化,打通藥房、藥庫、財務科數據信息通道,拓展共享信息范圍。并合理開展審計信息篩選、分類整理、補充等工作,形成適用于財務審計的管理系統(tǒng)。以此督促醫(yī)院在合理、規(guī)范使用醫(yī)?;鸱矫娼⑼晟频乃幤?、耗材“進銷存”管理系統(tǒng),確保藥品、耗材賬實相符、賬賬相符。制定符合信息系統(tǒng)要求的藥品、耗材領發(fā)、采購、退藥、效期管理、盤點、報損制度,實現藥品、耗材“進銷存”規(guī)范化管理。
(二)提高“進銷存”管理人員能力
“兩定機構”需配置充足藥品、耗材“進銷存”管理人員,確保日常事務能夠有序開展,發(fā)揮“進銷存”管理模式價值。加強工作人員的責任心和職業(yè)道德教育,聚焦問題短板,聯合醫(yī)務科、藥學部等科室,采取遠程教育、輪流講課等方式,全面提升人員能力。通過此種方法,有效提高醫(yī)療保險管理水平和基金使用效益,維護參保人員合法權益,保障醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行。
結語:
綜上所述,為持續(xù)推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展,需強化“兩定機構”審計工作,織密監(jiān)管醫(yī)?;鸱雷o網,守住民眾“救命錢”。因此,對于醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機構”藥品、耗材“進銷存”管理模式,需結合實際情況,從明確審計重點、優(yōu)化審計手段、強化審計工作這幾方面著手,做好財務審計工作,推進監(jiān)督檢查無死角、全覆蓋,持續(xù)打擊騙保欺詐行為,落實醫(yī)保政策,為民眾提供優(yōu)質醫(yī)保服務。