植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮動(dòng)脈結(jié)扎阻塞及宮腔填充術(shù)的有效性和安全性

［摘 要］目的 探究植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎阻塞及宮腔填充術(shù)的有效性和安全性。方法 選取2019年12月至2021年12月唐山市婦幼保健院收治的132例植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)治療患者為研究對(duì)象，按不同的血管阻斷方式分為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔填充治療組（對(duì)照組）和子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合宮腔填充治療組（觀察組），觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、膀胱損傷率，并觀察記錄兩組母嬰結(jié)局情況，包括新生兒1min Apgar評(píng)分、子宮切除率、凝血功能異常發(fā)生率。記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括發(fā)熱、慢性盆腔疼痛、傷口愈合不良、術(shù)后血栓形成、月經(jīng)量降低等。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、膀胱損傷率均較對(duì)照組更低（t=4.428和5.621，P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量未見(jiàn)顯著差異（t=1.472和1.729，P＞0.05），兩組新生兒出生1min Apgar評(píng)分未見(jiàn)顯著差異（t=0.257，P＞0.05），但觀察組產(chǎn)婦的子宮切除率、凝血功能異常發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（t=3.722和4.628，P＜0.05），兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，其中觀察組患者發(fā)熱、慢性盆腔疼痛、術(shù)后血栓形成、傷口愈合不良、術(shù)后月經(jīng)量降低的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.274、4.726、3.872、3.872 和4.218，P＜0.05）。結(jié)論 子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮動(dòng)脈造影栓塞術(shù)對(duì)植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者具有一定的臨床療效，其中子宮動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較好的有效性和安全性。

［關(guān)鍵詞］植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)；剖宮產(chǎn)；子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；子宮切除；止血效果

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.07.011

［中圖分類(lèi)號(hào)］R173［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1673-5293（2024）07-0067-06

Efficacy and safety of uterine artery ligation and occlusion combined with intrauterine

packing in planned cesarean section for invasive and dangerous placenta previa

［Abstract］ Objective To investigate the efficacy and safety of uterine artery ligation and occlusion combined with uterine packing in planned cesarean section for invasive and dangerous placenta previa. Methods From December 2019 to December 2021，132 cases of patients treated with planned cesarean section for invasive and dangerous placenta previa admitted to Tangshan Maternal and Child Health Hospital were selected as the research objects.They were divided into the uterine artery embolization combined with intrauterine packing treatment group （control group） and uterine artery ligation combined with intrauterine packing treatment group （observation group） according to different vascular occlusion methods.The operation time，intraoperative blood loss，intraoperative blood transfusion volume，and bladder injury rate of patients were observed and compared between the groups.Maternal and infant outcomes in the two groups were observed and recorded，including the 1-minute Apgar score of newborns，hysterectomy rate，and incidence of coagulation dysfunction.Postoperative adverse reactions in patients，including fever，chronic pelvic pain，poor wounds healing，postoperative thrombosis formation，decreased menstrual flow were recorded. Results The operation time and bladder injury rate in the observation group were lower than those in the control group （t=4.428 and 5.621，respectively，P＜0.05），while there was no significant difference in intraoperative blood loss and intraoperative blood transfusion volume between the two groups （t=1.472 and 1.729，respectively，P＞0.05）.There was no significant difference in the 1-minute Apgar score of newborns between the two groups （t=0.257，P＞0.05）.However，the hysterectomy rate and the incidence of coagulation dysfunction in the observation group were significantly lower than those in the control group （t=3.722 and 4.628，respectively，P＜0.05）.No serious obstetric complications occurred in the two groups.Among them，the incidence rates of fever，chronic pelvic pain，postoperative thrombosis formation，poor wound healing，and decreased postoperative menstrual flow in the observation group were all significantly lower than those in the control group，with statistically significant differences （t=6.274，4.726，3.872，3.872 and 4.218，respectively，P＜0.05）. Conclusion Both uterine artery ligation and uterine artery embolization have certain clinical efficacy for patients with invasive and dangerous placenta previa.Uterine artery ligation has a short operation time and a low incidence of postoperative complications，demonstrating good efficacy and safety.

［Key words］ invasive and dangerous placenta previa;cesarean section;uterine artery ligation;hysterectomy;hemostatic effect

近年來(lái)，隨著我國(guó)生育政策的改變以及人們生育需求的變化，臨床中高齡孕婦、瘢痕子宮、多次分娩再妊娠的情況更為常見(jiàn)且有逐年上升的趨勢(shì)［1］，增加了前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的生命安全和身體健康［2］。作為難治性產(chǎn)后出血重要原因之一，植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是我國(guó)乃至世界范疇內(nèi)的產(chǎn)科難題［3-4］，同時(shí)極易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮切除、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥［5-6］，因此手術(shù)中有效的止血方案對(duì)植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者具有積極意義，這也成為近年來(lái)的臨床探討的熱點(diǎn)話題。目前階段，國(guó)內(nèi)臨床針對(duì)球囊介入治療止血效果的研究已開(kāi)展較多［7-9］，而針對(duì)非介入治療手段如子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮填充等的有效性和安全性的評(píng)價(jià)研究仍較少，因此為進(jìn)一步給予臨床相關(guān)參考依據(jù)，開(kāi)展本次回顧性研究，探討計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎栓塞及宮腔填充術(shù)對(duì)植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者的臨床應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2019年12月至2021年12月我院收治的132例植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)治療的患者為本研究對(duì)象，全體患者的年齡范圍為24～38歲，孕周為37～41周，孕次為2～4次，人工流產(chǎn)次數(shù)為1～3次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，胎盤(pán)植入超聲評(píng)分為8～10分。按照患者采取的不同血管阻斷方式分為子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔填充治療組（對(duì)照組）和子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合宮腔填充治療組（觀察組），每組患者各66例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)赫爾辛基宣言》對(duì)倫理的相關(guān)要求且本研究中全部患者均知情同意。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡20～40歲；②孕2次及以上，具有瘢痕子宮史；③符合《婦產(chǎn)科學(xué)》對(duì)植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)進(jìn)一步明確診斷；④產(chǎn)婦妊娠孕周＞28周，單胎妊娠，未發(fā)生胎盤(pán)早剝；⑤符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)劃性準(zhǔn)備進(jìn)行剖宮產(chǎn)；⑥患者精神狀態(tài)良好，認(rèn)知功能正常，能配合完成本研究的隨訪記錄工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期并發(fā)癥（心臟病、高血壓、糖尿病等）、頭盆不稱、存在心肝腎等重要臟器器質(zhì)性變化者；②存在凝血功能異常、嚴(yán)重貧血、其他血液系統(tǒng)疾病者；③存在吸毒史、藥物依賴史、嚴(yán)重過(guò)敏史、藥物不耐受史、原發(fā)性癌腫者；④存在感染、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染、無(wú)法評(píng)價(jià)療效者；⑤臨床資料不全，中途退出本研究的脫落病例。

1.3研究方法

所有患者均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完成所有的診治、記錄隨訪、療效評(píng)價(jià)等工作。術(shù)前由麻醉師進(jìn)行麻醉評(píng)分，準(zhǔn)備懸浮紅細(xì)胞、配型血漿、纖維蛋白原等血液制品和相應(yīng)的加溫輸血、輸液裝置，產(chǎn)婦術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)和中心靜脈置管。所有患者均給予縮宮藥物、子宮按摩等常規(guī)止血方案，均接受相同的宮腔填充止血治療，即取長(zhǎng)5m的滅菌宮腔填塞紗布，將一端放入宮腔并自一側(cè)宮角向?qū)?cè)呈“Z字形”順序填充宮腔至子宮切口，另一端送入宮頸口外自下向上均勻填充宮頸至子宮切口，減去多余的紗布，縫合時(shí)注意勿將紗布條與子宮組織縫合并注意避免粘連情況，紗布填充放置20～24h后取出。對(duì)照組患者在宮腔填充治療的基礎(chǔ)上采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，即患者常規(guī)消毒后，局麻，選擇右側(cè)腹股溝進(jìn)行穿刺，置入5F血管鞘備用，肝素抗凝，對(duì)球囊進(jìn)行充盈，充盈后進(jìn)行造影觀察，當(dāng)髂內(nèi)動(dòng)脈各分支內(nèi)均為對(duì)比劑時(shí)為手術(shù)效果滿意，然后開(kāi)始進(jìn)行下腹部正中縱行切口剖宮術(shù)治療，術(shù)后對(duì)無(wú)法剝離的組織進(jìn)行局部切除。觀察組患者采取子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：患者采取平臥位，雙腿分離，選擇子宮體或子宮底部進(jìn)行切口，下推膀胱至子宮頸，在雙側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)進(jìn)行造孔并穿過(guò)止血帶，由子宮后繞至子宮前進(jìn)行環(huán)扎，阻斷子宮下段，同時(shí)利用止血鉗將雙側(cè)骨盆漏斗韌帶夾住止血和雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。對(duì)于胎盤(pán)植入過(guò)深或嚴(yán)重盆腔粘連的患者，在胎兒娩出后分離植入組織并將膀胱推至子宮頸外口，將止血扎帶下移，切除無(wú)法剝離的子宮胎盤(pán)組織。治療過(guò)程中密切觀察患者的出血征象情況，對(duì)于無(wú)法止血或存在產(chǎn)后大出血指征的患者，需執(zhí)行子宮切除術(shù)，避免出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、膀胱損傷率、子宮切除發(fā)生率、凝血功能異常發(fā)生率，并記錄兩組患者術(shù)后發(fā)熱、慢性盆腔疼痛、傷口愈合不良、術(shù)后血栓形成、月經(jīng)量降低等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用x-±s表示，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料和術(shù)中情況對(duì)比

觀察組患者平均年齡（33.87±5.62）歲，平均孕次（3.21±1.48）次，平均人工流產(chǎn)次數(shù)（1.36±0.32）次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.42±0.35）次，平均終止妊娠周（37.56±1.39）周，平均胎盤(pán)植入超聲得分（7.66±1.43）分。對(duì)照組患者平均年齡（33.25±5.39）歲，平均孕次（3.32±1.49）次，平均人工流產(chǎn)次數(shù)（1.38±0.35）次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.39±0.37）次，平均終止妊娠周（37.35±1.33）周，平均胎盤(pán)植入超聲得分（7.72±1.49）分。兩組患者的一般臨床資料對(duì)比未見(jiàn)顯著差異（P＞0.05）。兩組患者均得到一定的治療，不同止血方式均能一定程度進(jìn)行止血，見(jiàn)圖1和2。其中觀察組患者的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組更低（t=4.428，P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量未見(jiàn)顯著差異（t=1.472和1.729，P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組母嬰結(jié)局對(duì)比

兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的母嬰不良事件，在新生兒出生1min Apgar評(píng)分方面，未見(jiàn)顯著差異（t=0.257，P＞0.05），但觀察組產(chǎn)婦的膀胱損傷率、子宮切除率、凝血功能異常發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（t=5.621、3.722和4.628，P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)后不良事件，其中觀察組患者的術(shù)后發(fā)熱、慢性盆腔疼痛、傷口愈合不良、術(shù)后血栓形成、月經(jīng)量降低發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.274、4.726、3.872、3.872和4.218，P＜0.05），見(jiàn)表3。

3討論

3.1植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的流行病學(xué)情況

伴隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的增加，導(dǎo)致產(chǎn)婦再妊娠時(shí)出現(xiàn)胎盤(pán)植入的發(fā)生率增高，增加了產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)。其主要原因是受到瘢痕子宮史的影響，絨毛及胎盤(pán)組織更容易侵襲肌層形成前置胎盤(pán)植入，嚴(yán)重者甚至可能侵襲至漿膜層，伴隨著妊娠時(shí)間的增長(zhǎng)，侵襲和粘連情況會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，產(chǎn)后大出血的概率也會(huì)越高［11-13］，因此根據(jù)患者的實(shí)際妊娠情況，制定計(jì)劃性剖宮產(chǎn)治療方案，提前準(zhǔn)備充足的血液制品和選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)保障母嬰結(jié)局頗為重要。植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是胎盤(pán)植入中較為危險(xiǎn)的類(lèi)型，指胎盤(pán)完全前置附著于子宮瘢痕部位，且存在胎盤(pán)植入。而妊娠期間母體為了給予胎兒足夠的營(yíng)養(yǎng)支撐胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致胎盤(pán)增殖更大，這也誘發(fā)了胎盤(pán)內(nèi)的粗大血管穿透子宮肌層和膀胱，產(chǎn)后大出血、泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率更高［14-15］。因此針對(duì)該病，計(jì)劃性剖宮產(chǎn)提前分娩治療對(duì)產(chǎn)婦具有積極意義［16］。

3.2植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床使用情況

臨床針對(duì)植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)類(lèi)患者的剖宮產(chǎn)術(shù)多進(jìn)行充分的止血和輸血準(zhǔn)備，因?yàn)橐坏┬g(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)大出血的情況，常規(guī)的縮宮治療和止血方案并不能起到有效的臨床療效，患者多需進(jìn)行子宮和部分膀胱切除進(jìn)行止血［17］，這無(wú)疑影響產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)和正常生理功能。因此如何有效的止血對(duì)保障該病患者的生命安全具有重要意義。傳統(tǒng)的治療方案包括子宮按摩、縮宮素注射、紗布填充、創(chuàng)面縫合等，一般臨床選擇一種或多種方法聯(lián)合應(yīng)用［18］，而伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，B-Lynch外科縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮動(dòng)脈造影栓塞術(shù)等逐漸在臨床中廣泛開(kāi)展，雖然針對(duì)球囊栓塞治療植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)已有相關(guān)報(bào)道［19-20］，但受到介入治療方案具有一定的操作難度和對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施較高等問(wèn)題，因此全面推廣覆蓋還具有一定的難度。而針對(duì)子宮動(dòng)脈結(jié)扎治療該病的報(bào)道仍較少，因此為了進(jìn)一步為臨床提供參考，本研究針對(duì)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合紗布填充宮腔方案開(kāi)展了相關(guān)研究。

3.3宮動(dòng)脈結(jié)扎栓塞術(shù)與宮腔填充術(shù)的有效性和安全性評(píng)估

結(jié)合本次研究結(jié)果來(lái)看，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組更短，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量未見(jiàn)顯著差異，這說(shuō)明兩種方案在止血、輸血方面無(wú)顯著差異，但子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯更短，這可能與介入手術(shù)操作熟練度有關(guān)。兩組新生兒出生1min Apgar評(píng)分未見(jiàn)顯著差異，提示不同手術(shù)方式并不會(huì)影響新生兒的呼吸狀況，但觀察組產(chǎn)婦的膀胱損傷率、子宮切除率、凝血功能異常發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，分析其可能的原因，是由于子宮血液供應(yīng)主要來(lái)自子宮動(dòng)脈，胎盤(pán)附著部位血管異常增生較嚴(yán)重，在子宮動(dòng)脈上行支進(jìn)行結(jié)扎能夠直接阻斷血液的供應(yīng)，而球囊介入需擴(kuò)充，存在一定的擴(kuò)充失敗概率，因此更容易導(dǎo)致患者因止血失敗而進(jìn)行膀胱切除和子宮切除［21］。此外，研究結(jié)果還顯示兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，其中觀察組患者發(fā)熱、慢性盆腔疼痛、術(shù)后血栓形成、傷口愈合不良、術(shù)后月經(jīng)量降低的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于在行子宮動(dòng)脈血管栓塞術(shù)時(shí)，隨著血管栓塞范圍的擴(kuò)大和時(shí)間的延長(zhǎng)，局部缺血性水腫和組織壞死誘發(fā)無(wú)菌性炎性反應(yīng)，而明膠海綿顆粒的代謝分解需要一定的時(shí)間，進(jìn)而對(duì)照組患者發(fā)熱、血栓形成、術(shù)后疼痛癥狀較觀察組更為明顯。但本研究也具有一定的局限性，首先本研究為回顧性小樣本研究，可能存在一定的數(shù)據(jù)偏差，因此仍需開(kāi)展多中心研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮動(dòng)脈造影栓塞術(shù)均對(duì)植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者具有一定的臨床療效，其中子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較好的有效性和安全性。

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