腦卒中靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的影響因素分析

【摘要】目的 分析腦卒中患者靜脈溶栓治療后腦出血轉(zhuǎn)化（HT）的影響因素，為臨床防治HT提供參考。方法 回顧性分析2020年10月至2023年7月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的196例腦卒中患者的臨床資料，根據(jù)靜脈溶栓治療后24 h患者是否發(fā)生HT分為非HT組（176例）和HT組（20例）。對比兩組患者的臨床資料，并通過單因素和多因素Logistic回歸分析模型分析腦卒中靜脈溶栓后HT的影響因素。結(jié)果 196例患者中發(fā)生HT的有20例，HT發(fā)生率為10.20%（20/196）；單因素分析結(jié)果顯示，HT組患者年齡、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、血尿酸水平均高于非HT組，發(fā)病至溶栓時間長于非HT組（均P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、發(fā)病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高均是靜脈溶栓后HT的危險因素（OR=1.129、3.962、1.790），血尿酸水平升高是腦卒中患者靜脈溶栓后HT的保護(hù)因素（OR=0.980，均P<0.05）。結(jié)論 高齡、發(fā)病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高是靜脈溶栓后HT的危險因素，血尿酸水平升高是腦卒中患者靜脈溶栓后HT的保護(hù)因素，臨床可通過評估患者相關(guān)影響因素以進(jìn)行早期干預(yù)，降低靜脈溶栓后HT的發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】腦卒中 ; 靜脈溶栓 ; 腦出血轉(zhuǎn)化 ; 影響因素

【中圖分類號】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.12.0123.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.039

腦卒中是由于腦部血管阻塞或破裂，導(dǎo)致血液不能進(jìn)入大腦引起腦組織損傷的一種腦血管疾病，具有致死、致殘率高的特點，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。靜脈溶栓是治療腦卒中的有效方法之一，靜脈溶栓通過給予溶栓藥物如重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶解血栓，從而快速暢通血管，恢復(fù)腦部血液供應(yīng)[1]。然而，患者在接受溶栓治療時同樣伴隨著一定的風(fēng)險，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一便是腦出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT） [2]。HT是指在溶栓后原缺血區(qū)域發(fā)生的出血現(xiàn)象，是由于溶栓藥物的使用導(dǎo)致血腦屏障被破壞，增加血管的通透性，從而促使血液從受損的血管滲出，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重，可增加患者的死亡率和殘疾率[3]。因此，識別腦卒中靜脈溶栓后HT的影響因素，對于指導(dǎo)臨床治療、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。目前HT的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括治療延遲、腦卒中的嚴(yán)重程度等[4]。然而，由于目前各研究調(diào)查人群、調(diào)查方法、調(diào)查內(nèi)容均有不同，對于HT發(fā)生的影響因素尚無定論?；诖?，本研究將對腦卒中靜脈溶栓后HT的影響因素進(jìn)行分析和探討，為預(yù)防和減少HT的發(fā)生提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月至2023年7月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的196例腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》 [5]中腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵接受靜脈溶栓治療；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有血液系統(tǒng)功能異常；⑵入院24 h內(nèi)死亡；⑶合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者均接受了0.9 mg/kg體質(zhì)量劑量的注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊證號SJ20160055，規(guī)格：50 mg/支）治療。首劑藥物的10%通過靜脈推注（1 min內(nèi)完成），剩余的90%則加入到40 mL生理鹽水中，通過微量泵在1 h內(nèi)連續(xù)靜脈滴注。在整個溶栓過程及之后的24 h內(nèi)，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀應(yīng)立即進(jìn)行頭部CT掃描，以評估是否有出血或其他并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 HT判定和分組 靜脈溶栓治療后24 h，患者行頭顱CT檢查，根據(jù)影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)[6]判定有無HT（頭顱CT檢查結(jié)果顯示腦實質(zhì)存在出血灶可判定為HT），并分為HT組和非HT組。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴影響腦卒中患者靜脈溶栓治療后HT的單因素分析。通過查閱醫(yī)院電子病歷檔案，收集患者臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、高血脂癥）、飲酒史、吸煙史、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[7]、發(fā)病至溶栓時間、溶栓前血壓（收縮壓、舒張壓）。所有患者于入院靜脈溶栓治療前采集靜脈血5 mL，應(yīng)用全自動血液分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-6800PLUS）測定治療前血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板；采用全自動生化儀[羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，型號：Cobas C702]測定血尿酸。⑵影響腦卒中患者靜脈溶栓治療后HT的多因素Logistic回歸分析。以腦卒中患者靜脈溶栓治療后發(fā)生HT為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響腦卒中患者靜脈溶栓治療后HT的單因素分析 本研究196例患者中發(fā)生HT的有20例，HT發(fā)生率為10.20%（20/196）；HT組患者年齡、溶栓前NIHSS評分、血尿酸水平均高于非HT組，發(fā)病至溶栓時間長于非HT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 影響腦卒中患者靜脈溶栓治療后HT的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，以是否發(fā)生HT為因變量（是=1，否=0），自變量賦值情況為：年齡、發(fā)病至溶栓時間、溶栓前NIHSS評分及血尿酸均原值輸入；賦值后納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，高齡、發(fā)病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高均是靜脈溶栓后HT的危險因素（OR=1.129、3.962、1.790），血尿酸水平升高是腦卒中患者靜脈溶栓后HT的保護(hù)因素（OR=0.980），效應(yīng)值均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

3 討論

靜脈溶栓是治療腦卒中的重要方法，能快速開通被堵塞的血管，恢復(fù)梗死區(qū)域血流灌注，改善腦卒中患者預(yù)后。但是溶栓治療后，患者可能發(fā)生HT的風(fēng)險，引發(fā)顱內(nèi)出血，導(dǎo)致顱內(nèi)血腫形成，損害患者神經(jīng)功能，導(dǎo)致預(yù)后不良，因此需及早進(jìn)行診斷并治療，改善患者預(yù)后[8]。杭小芳等[9]研究指出，急性缺血性腦卒中患者接受溶栓治療后，HT的發(fā)生率為12.5%。本研究196例患者中20例發(fā)生HT，HT發(fā)生率為10.20%，該結(jié)果與上述研究結(jié)果相近，這表明臨床上腦卒中患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的風(fēng)險較高。因此，有必要對腦卒中靜脈溶栓后HT的影響因素進(jìn)行探討，以期早期預(yù)測HT的發(fā)生風(fēng)險，對臨床早期干預(yù)和改善患者不良預(yù)后具有重要意義。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、發(fā)病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高均是靜脈溶栓后HT的危險因素，血尿酸水平升高是腦卒中患者靜脈溶栓后HT的保護(hù)因素。分析其原因為，隨著年齡增長，患者身體機(jī)能下降，血管彈性降低且變得僵硬，腦組織的易損性也相應(yīng)增加，因此溶栓后易出血，導(dǎo)致老年患者在溶栓后更容易發(fā)生HT[10]。針對這一情況，盡管無法逆轉(zhuǎn)患者生理年齡，但在溶栓治療過程中，可密切監(jiān)測高齡患者的臨床癥狀和生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，同時做好溶栓期間及溶栓后出血檢測，盡早識別HT并進(jìn)行治療。溶栓治療的原理是挽救缺血半暗帶中的腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前及時再通閉塞的血管，腦卒中靜脈溶栓最佳時間窗為6 h內(nèi)，發(fā)病至溶栓時間越長，患者腦組織缺血、缺氧的時間就越長，導(dǎo)致血管壁通透性增加，溶栓再通后的血管在自由基受損、能量代謝障礙、細(xì)胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的毒性作用下，易發(fā)生再灌注損傷，導(dǎo)致HT的發(fā)生[11]。因此，在溶栓治療前，應(yīng)仔細(xì)評估患者的適應(yīng)證和禁忌證，避免不適宜的患者接受溶栓治療。同時優(yōu)化急診室和醫(yī)院的診斷流程，實施快速評估和診斷方案，以便患者盡早開始溶栓治療。

NIHSS量表是一種臨床常用的神經(jīng)功能評估工具，該量表用于衡量腦卒中患者神經(jīng)系統(tǒng)受損的程度。NIHSS評分越高，意味著患者腦梗死面積越大，腦組織缺血梗死和水腫情況越嚴(yán)重，同時腦微血管壁嚴(yán)重受損，神經(jīng)元凋亡也越嚴(yán)重，導(dǎo)致血管通透性增加，溶栓治療后易導(dǎo)致灌注損傷，進(jìn)而增加了HT的發(fā)生風(fēng)險[12]。因此，對于NIHSS評分高的患者，應(yīng)優(yōu)先安排治療，包括溶栓治療和必要的介入手術(shù)，為患者提供更為精準(zhǔn)和個性化的治療，同時做好全程監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)HT情況，并采取有效的防控措施，降低HT的發(fā)生風(fēng)險。

血尿酸水平升高是影響靜脈溶栓后HT的保護(hù)因素，分析其原因為，血尿酸是內(nèi)源性和外源性嘌呤的代謝產(chǎn)物，也是一種內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)，能夠清除自由基，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元[13]。腦卒中患者腦組織受到缺血再灌注損傷，導(dǎo)致產(chǎn)生大量自由基，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元，高血尿酸的抗氧化作用可能有助于減輕這種損傷，降低HT的發(fā)生風(fēng)險[14]。因此，日常生活中需均衡飲食、適量運動，維持健康的生活方式，防止血尿酸水平過低，同時定期檢查血尿酸水平，防止血尿酸水平過高導(dǎo)致痛風(fēng)和其他健康問題，通過定期監(jiān)測以便監(jiān)控其變化并及時調(diào)整生活方式或治療方案。

綜上，高齡、發(fā)病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高是靜脈溶栓后HT的危險因素，血尿酸水平升高是腦卒中患者靜脈溶栓后HT的保護(hù)因素，針對影響腦卒中靜脈溶栓后HT的危險因素，需要及時進(jìn)行早期干預(yù)和精確治療，以降低HT的發(fā)生風(fēng)險，避免不良預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

胡幼霞， 李天保， 鄒旭梅. 急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血的相關(guān)因素分析[J]. 心血管病防治知識， 2022， 12（20）： 8-11.

李麗， 袁關(guān)利， 楊林沙， 等. 急性腦梗死患者溶栓發(fā)生出血轉(zhuǎn)化后的救治[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2023， 30（2）： 221-222.

王春霞， 李倩， 何佳， 等. 血清UA、Hcy、LDL-C聯(lián)合監(jiān)測對急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓治療后腦出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測價值[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2022， 22（10）： 1974-1979.

李海燕， 殷宇慧， 呂穎， 等. 老年急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化預(yù)測模型的建立及驗證[J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2023， 25（8）： 810-813.

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會， 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2018， 51（9）： 666-682.

張躍武， 張輝， 郭興華. 腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的分型及影像學(xué)診斷[J]. 實用醫(yī)技雜志， 2015， 22（3）： 275-277.

郭宇聞， 楊登法， 楊鐵軍， 等. 擴(kuò)散張量成像聯(lián)合美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評價老年急性腦梗死患者預(yù)后價值[J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2018， 20（10）： 1054-1057.

常建軍， 李浩， 李春生， 等. 阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死及出血轉(zhuǎn)化的影響因素[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2019， 22（9）： 948-953.

杭小芳， 丁立東， 茆華武. 急性缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素分析[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2020， 15（12）： 735-736.

虞亞蔚， 張學(xué)梅， 陳小燕. 急性腦梗死病人靜脈溶栓后發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險因素分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2019， 17（17）： 2685-2687.

周浩. 阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死后腦出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素分析[J/CD]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志， 2021， 9（8）： 50-52.

凌雪輝， 秦勇， 許文杰. 急性腦梗死靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化影響因素及影響因素對其預(yù)測價值分析[J]. 臨床誤診誤治， 2021， 34（7）： 90-95.

董國欽， 馬帥統(tǒng)， 陳少媛. 血尿酸水平與急性缺血性腦卒中患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2021， 30（5）： 848-850.

陳燕， 張秋， 尤年興， 等. 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后神經(jīng)功能恢復(fù)及腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的影響因素分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2020， 32（11）： 1340-1345.

作者簡介：黃世鴻，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：心腦肺疾病的診斷與治療。