當(dāng)醫(yī)生要做“會計(jì)”背后

“辛辛苦苦干了一個(gè)月，被科室倒扣錢”“上個(gè)月（科室）虧損20%，倒扣個(gè)人6800，整個(gè)人都不好了”……

近日，不少自稱醫(yī)生的用戶在社交媒體“抱怨”，DRG/DIP改革醫(yī)保支付方式后，他們的工作開始發(fā)生變化。

2019年，我國醫(yī)保局開始推動各地試點(diǎn)，探索按病組（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）的多元復(fù)合支付方式。根據(jù)2021年發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，明確從2022年到2024年，全國將分期分批完成DRG/DIP付費(fèi)改革任務(wù)。

改革的目的，國家醫(yī)保局多次強(qiáng)調(diào)，絕不是簡單的“控費(fèi)”，而是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查。

一個(gè)初心是提高醫(yī)保基金使用效率的制度，在實(shí)行初期仍面臨著改革和轉(zhuǎn)型的陣痛。

作為其中關(guān)鍵的一環(huán)，醫(yī)生需要適應(yīng)“新變化”，承受多重考核的壓力。DRG/DIP改革背景下，如何避免異化醫(yī)生，讓他們發(fā)揮醫(yī)者的作用，仍迫切需要各方合力。

“打包付費(fèi)”下的復(fù)雜考量

“通俗地講，現(xiàn)在醫(yī)生不光要看病，還要會算賬?！苯K省常州市腫瘤科醫(yī)生張秋杰對南風(fēng)窗坦言。2023年，所在三甲醫(yī)院正式引入DRG/DIP醫(yī)保支付方式后，她過往12年的診療習(xí)慣也隨之改變。

擺脫過往12年的習(xí)慣是痛苦的。在給腫瘤科病人安排住院時(shí)，張秋杰發(fā)現(xiàn)，DRG/DIP改革后，她會不自覺地考慮收納病人住院后的費(fèi)用，選擇性地把一些“有治療價(jià)值的病人收進(jìn)來”。

具體而言，處在癌癥晚期、沒有治愈希望的病人，在三甲醫(yī)院里很可能已經(jīng)沒有“太多醫(yī)療價(jià)值”。多數(shù)時(shí)候，他們只能采取緩解疼痛的姑息治療，隨時(shí)可能暴發(fā)并發(fā)癥，住院周期也會很長?！坝胁l(fā)癥的（病人）費(fèi)用很容易超了，醫(yī)院就會虧錢。那我就要考慮要不要收進(jìn)來?！彼f。

中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳）安寧療護(hù)專家郭艷汝也經(jīng)歷了DRG/DIP改革的轉(zhuǎn)型期。她告訴南風(fēng)窗，這種轉(zhuǎn)型是綜合的。比如，現(xiàn)在醫(yī)生普遍會花更長時(shí)間在寫病歷上，填寫好每個(gè)病人的診斷大類、治療方式、并發(fā)癥等?！皬倪^去粗放的模式轉(zhuǎn)到非常精確的病例說明書寫模式?！?/p>

DRG改革后，郭艷汝也表示：“現(xiàn)在對于收治住院患者可能會更謹(jǐn)慎一些……（重點(diǎn)放在）哪一類患者確實(shí)有住院的必要、哪類患者在門診就能解決的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)上?！?/p>

所謂DRG/DIP支付，是一種打包付費(fèi)方式。區(qū)別于過往按項(xiàng)目付費(fèi)—醫(yī)院花費(fèi)多少醫(yī)保報(bào)銷多少，按病組（DRG）和病種分值（DIP）的付費(fèi)方式是一種預(yù)付費(fèi)制，通過將每一類病組的藥物、耗材、檢查化驗(yàn)等費(fèi)用打包，給出醫(yī)保報(bào)銷的“一口價(jià)”。目前，DRG改革主要運(yùn)用于住院部門。

通過“打包付費(fèi)”，醫(yī)保機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)醫(yī)院降低醫(yī)療費(fèi)用，防止過度醫(yī)療。如果醫(yī)院控費(fèi)高效合理，結(jié)余下來的醫(yī)保基金可按一定比例供醫(yī)院留用。

國家醫(yī)保局4月在公眾號舉例，實(shí)行DRG/DIP改革后，某市骨科結(jié)余留用1735.58萬元。12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，按DRG結(jié)算的收入與按項(xiàng)目計(jì)算的醫(yī)療費(fèi)用相比，產(chǎn)生“盈余”的有10家。在全市普遍有“盈余”的情況下，時(shí)間、費(fèi)用效率更高的醫(yī)院將獲得更多收益。

在控制成本的要求下，來自浙江、江蘇兩位要求匿名的醫(yī)生告訴南風(fēng)窗，DRG/DIP改革如今成為橫亙在醫(yī)生心頭的大事，他們的工資績效和DRG/DIP付費(fèi)的效果掛鉤。浙江某縣城二乙醫(yī)院的外科醫(yī)生說：“改革最大的變化是，給病人看病時(shí)還要想著醫(yī)院的績效考核—治這個(gè)病人醫(yī)院會不會虧錢？我要不要被扣款？”

張秋杰也介紹，每個(gè)月，她的醫(yī)院等DRG/DIP付費(fèi)數(shù)據(jù)一出，都會專門開會分析：“各科到底現(xiàn)在是什么情況？問題在什么地方，還能夠做哪些降本增效的改變？”

如此情況下，面對收治何類病人，醫(yī)生只能多花時(shí)間考量。她介紹，醫(yī)生需要結(jié)合國家對三甲醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)，例如病例組合指數(shù)（CMI），對診療手段進(jìn)行綜合考量。“國家當(dāng)下鼓勵(lì)三甲醫(yī)院，進(jìn)行復(fù)雜的三四級以上的手術(shù)，盡量少地做技術(shù)含量低的開藥、檢查?！?/p>

這一說法也得到了郭艷汝的驗(yàn)證。她介紹，我國多年來鼓勵(lì)三甲醫(yī)院發(fā)展高精尖、危難、危急重癥的學(xué)科，希望將更簡單的疾病救治交給二級、基層醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)分級診療。DRG/DIP改革也在鼓勵(lì)這個(gè)方向的轉(zhuǎn)變。

據(jù)了解，DRG/DIP改革還提出了藥占比、耗占比（指耗材占全部費(fèi)用的比例）、檢驗(yàn)化驗(yàn)占比等指標(biāo)。為保證指標(biāo)的完成，張秋杰說，她們有時(shí)會建議患者自費(fèi)購買藥品，買藥盡量不走醫(yī)保。

經(jīng)過一年多的臨床探索，她發(fā)現(xiàn)，DRG/DIP體系下，醫(yī)院想獲得更高的醫(yī)保報(bào)銷是有標(biāo)準(zhǔn)模板的。

“一個(gè)病人最理想的狀態(tài)是，住院時(shí)間不太長，但是在這個(gè)過程中做了難度很高的手術(shù)，術(shù)后又沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。這種病人是最優(yōu)解，但事實(shí)上臨床上不會有這么多優(yōu)質(zhì)的病人。”

所幸，她所在醫(yī)院是三甲，病人來源多樣?！罢f句不好聽的，我們可以挑病人。如果這個(gè)病人注定沒有太多治療價(jià)值，我們可以建議他到其他醫(yī)院掛水。但對于一些二級醫(yī)院或更低級的醫(yī)院來說，這就不友好了—他們挑不了優(yōu)質(zhì)病人，蠻容易出現(xiàn)虧損?！睆埱锝苷f。

“下有對策”

DRG支付最早在1983年，由美國聯(lián)邦政府主管的公立醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare針對住院病人實(shí)施，目前全世界已經(jīng)有50多個(gè)國家實(shí)行。美國在實(shí)行DRG改革后，效果立竿見影，1985年，病人住院時(shí)長有了約17%顯著下降。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林告訴南風(fēng)窗，“醫(yī)生成為會計(jì)”，只要在合理范圍，是醫(yī)生成本意識增強(qiáng)的體現(xiàn)。與此同時(shí)，這也對醫(yī)生水平提出更高的要求?！搬t(yī)生要學(xué)會在不同的場景選用最佳的治療手段。比如，手術(shù)有微創(chuàng)的、日間的，有開腹手術(shù)，哪些病種用什么樣的治療手段效果最佳，這個(gè)很需要（醫(yī)生）把握?！?/p>

他介紹，2021年5月國家醫(yī)保局公布DRG分組，先劃為26個(gè)主要診斷大類，再分到376個(gè)核心組，最后綜合考慮病例的其他個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥，細(xì)分為628個(gè)收費(fèi)組。各地會根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況和病人的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，對組別進(jìn)行增加或減少。

按病種分好組以后，接著影響DRG的因素是權(quán)重，也叫做分值。金春林說，具體每一組定多少分值，全國很多地方會先用前三年的歷史平均費(fèi)用，算出病種的相對權(quán)重。

此外，由于我國醫(yī)療收費(fèi)地區(qū)和機(jī)構(gòu)差異較大，我國DRG/DIP還設(shè)置了系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

醫(yī)院信息系統(tǒng)研發(fā)商“譽(yù)方醫(yī)管”創(chuàng)始人秦永方對南風(fēng)窗進(jìn)一步解釋，除了病種和權(quán)重，醫(yī)保部門設(shè)計(jì)了機(jī)構(gòu)系數(shù)或成本系數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)?！斑@主要考慮到醫(yī)院級別越高，成本消耗愈大，收費(fèi)價(jià)格也高，系數(shù)調(diào)整可以作為對大醫(yī)院的成本彌補(bǔ)。”

盡管DRG和DIP的分組是基于大數(shù)據(jù)和科學(xué)計(jì)算得出的均值，可以顯著降低醫(yī)保費(fèi)用，但在具體執(zhí)行的過程中，多地醫(yī)院普遍存在著“上有政策、下有對策”的舉動。

秦永方說，在DRG/DIP改革過程中，一些醫(yī)院管理存在簡單粗暴的現(xiàn)象，把醫(yī)保虧損轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生，讓醫(yī)生控費(fèi)。

當(dāng)醫(yī)生被迫承擔(dān)控費(fèi)任務(wù)時(shí)，便有動力通過“暗箱操作”，提高醫(yī)保支付費(fèi)用。秦永方介紹，DIP情況下，每次醫(yī)生都要下一個(gè)主診斷?！爸髟\斷加手術(shù)操作治療決定醫(yī)保付費(fèi)的多少?！庇谑?，有的醫(yī)生會將能獲得更高醫(yī)保支付額的疾病，填入主要診斷，這種行為被稱為“低碼高編”或“高套點(diǎn)數(shù)”。

2024年6月，安徽省六安市舒城縣醫(yī)保局官網(wǎng)曾引用文章，以某市針對25家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)保改革專項(xiàng)檢查舉例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中有18家涉及“高套點(diǎn)數(shù)”的違規(guī)，涉案金額達(dá)118萬，主要體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按填寫規(guī)范填報(bào)病案首頁信息，通過調(diào)整主診斷、調(diào)整主手術(shù)、虛增診斷、虛增手術(shù)等方式，使病例進(jìn)入相對高權(quán)重的組。

文章記錄道，有的醫(yī)生無視患者實(shí)際疾病內(nèi)涵，將低分值/點(diǎn)數(shù)的診斷套用高分值/點(diǎn)數(shù)的診斷。如：將“社區(qū)獲得性肺炎”升級診斷為“慢性阻塞性肺病”；將“支原體肺炎”升級診斷為“重癥肺炎”；將“腔隙性腦梗死”升級診斷為“急性腦梗死”等。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵等人，在2022年一篇論文中寫道，國外的經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)方的低碼高編是引入DRG的系統(tǒng)性難題，在世界范圍普遍存在。例如，美國DRG在改革初期，支付費(fèi)用最高的DRG 病組死亡率呈下降趨勢，但該病組的人數(shù)卻不斷增加，這說明患者病情嚴(yán)重程度被夸大。

而在中國，陶紅兵認(rèn)為，公立醫(yī)院自身面臨著公益性和經(jīng)濟(jì)性的多重任務(wù)。DRG要求醫(yī)療服務(wù)提供方既要控制成本，又要保證服務(wù)質(zhì)量，壓力普遍增大。

在DRG改革要求降費(fèi)的情況下，一些醫(yī)院會將科室成本管控的評估機(jī)制變成一種問責(zé)機(jī)制。例如，在醫(yī)院內(nèi)部費(fèi)用控制維度排名不理想的臨床科室中，其負(fù)責(zé)人會定期被約談，并被勒令內(nèi)部整改。

由此，在降低費(fèi)用和多重考核的壓力下，醫(yī)生有動力鉆漏洞，進(jìn)行低碼高編、高套點(diǎn)數(shù)，從而改善醫(yī)院營收并提升績效排名。

探索之路

如何面對DRG/DIP改革帶來的新難題？

國家醫(yī)保局在4月的公眾號文章中寫道，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)將DRG/DIP的盈余獎勵(lì)與醫(yī)生績效直接掛鉤，那么就是典型的殺雞取卵、竭澤而漁，將可能直接導(dǎo)致醫(yī)生從個(gè)人利益出發(fā)損害患者利益，繼而對醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院口碑、醫(yī)院影響力等方面產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，將是典型的得不償失。

國家醫(yī)保DRG技術(shù)指導(dǎo)組組長、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任鄭杰曾表示，嚴(yán)苛的支付方式肯定不是我們的未來。過去的項(xiàng)目制付費(fèi)導(dǎo)致費(fèi)用增速過快，“DRG把費(fèi)用省下來，如果不能用于促進(jìn)發(fā)展，那將毫無意義。我們要做的是尋求改變，找到更加科學(xué)合理的工具，把資源合理分配出去，而不是省下來”。

從全球經(jīng)驗(yàn)來看，DRG的改革和實(shí)施，在剛建立之時(shí)都會有不如意之處。

浙江大學(xué)社會治理學(xué)院首席專家顧昕在《走向去碎片化的醫(yī)保改革（上）》一書中寫道，DRG系統(tǒng)必須經(jīng)過一個(gè)動態(tài)調(diào)整的過程。具體而言，當(dāng)分組方案1.0版完成后，需要基于其后每一年的數(shù)據(jù)分析和供方（醫(yī)院）參考加以更新，這一過程一般需花費(fèi)5至10年時(shí)間。

金春林告訴南風(fēng)窗，當(dāng)下，全球任何一種醫(yī)保支付方法都有各自的缺陷，DRG也不例外。在DRG改革的初期，容易產(chǎn)生很多的問題。例如，當(dāng)下很容易造成醫(yī)院把住院病人推諉到門診，或者將長期住院病人分解成幾次住院，和上述“低碼高編”的現(xiàn)象。

他說，種種行為都驗(yàn)證了，DRG改革不能只停留在費(fèi)用管理，接下來要強(qiáng)調(diào)對醫(yī)療質(zhì)量的考核。醫(yī)療質(zhì)量考核要包括生存率、病死率，還有病人住院期間的生活生命質(zhì)量等等階段性指標(biāo)。

而他也承認(rèn)，當(dāng)下的很多問題是由于DRG/DIP分組還不夠細(xì)致導(dǎo)致的。當(dāng)下的組別還只有600多組，每個(gè)組里面的情況可能還有很大的差異，囊括不了幾萬種疾病。

“現(xiàn)在相當(dāng)于給幾萬人套上600多雙鞋子，肯定有穿不進(jìn)去的人?！彼鞅扔?。而相比于美國、德國等國家，中國DRG改革難度更大的地方在于—DRG實(shí)現(xiàn)的前提是醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。

“我國不同的地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的同質(zhì)化很差。我們40%的醫(yī)生學(xué)歷在本科及以下，而發(fā)達(dá)國家的醫(yī)生100%是博士，”金春林說，“沒有同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，DRG實(shí)施起來困難是比較大的?！?/p>

這是因?yàn)?，DRG屬于用均價(jià)付費(fèi)，極其考驗(yàn)定價(jià)的科學(xué)性和公平性。顧昕也發(fā)現(xiàn)，即使我國是大樣本的歷史數(shù)據(jù)測算，基于前三年或前一年的數(shù)據(jù)，也根本無法形成廣覆蓋的疾病診斷組。很多疾病診斷組的變異系數(shù)較高。

更通俗地講，即便收同一種病，診療方法五花八門，費(fèi)用水平參差不平，無法歸為一組。

顧昕因此在書中強(qiáng)調(diào)，DRG系統(tǒng)的開發(fā)，包括分組方案的編訂，涉及很多臨床醫(yī)學(xué)的知識和經(jīng)驗(yàn)，具有高度專業(yè)性。因此，動員醫(yī)界社會組織的參與，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立談判協(xié)商制度是核心環(huán)節(jié)。

秦永方和顧昕都表示，參考國外經(jīng)驗(yàn)，DRG分組還有另外的一套疾病風(fēng)險(xiǎn)因子調(diào)整機(jī)制作為調(diào)節(jié)手段。比如，可以基于年齡組分析，給兒童醫(yī)院和老年醫(yī)院設(shè)立調(diào)節(jié)因子。德國各州則對醫(yī)療資源不足地區(qū)賦予更高的權(quán)重。

金春林則透露，國家醫(yī)保局的DRG 2.0版分組即將出臺。而當(dāng)下的問題是，DRG分組是否要按前三年的“成本數(shù)據(jù)測算法”來定價(jià)。他認(rèn)為，另一個(gè)途徑可以是“作業(yè)成本法”，即通過臨床各個(gè)路徑的作業(yè)成本來進(jìn)行定價(jià)。這一方式囊括了對人力成本的計(jì)算，可以根據(jù)每一臨床路徑所需要的醫(yī)生護(hù)士數(shù)量、花的時(shí)間、材料折舊等進(jìn)行綜合定價(jià)。

“總而言之，DRG的分組和定價(jià)還要更加的科學(xué)，更符合實(shí)際情況，同時(shí)（醫(yī)保機(jī)構(gòu)）要做好意外、極端情況的處理，加強(qiáng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通。”金春林說。

值得一提的是，大多數(shù)長期應(yīng)用DRG作為支付方式的國家，在發(fā)展過程中不斷提出了新的評價(jià)體系和標(biāo)準(zhǔn)。美國國會在1992年提出了RBRVS，根據(jù)醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的資源確定支付金額。2010年，美國開始探索對患者醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合考核后打包支付的方法，即 VBP支付。VBP獎勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者為有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

改革的方向已經(jīng)很明確。作為醫(yī)生，郭艷汝有深刻體會。

2003年，我國擁有基本醫(yī)療保障的居民只有1.08億人，絕大多數(shù)人就醫(yī)時(shí)只能完全自費(fèi)。20年過去，截至2023年底，中國基本醫(yī)保參保人數(shù)已經(jīng)超過13億，醫(yī)保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。

近年來，隨著人均壽命的增長，醫(yī)保的覆蓋時(shí)間變得更長。郭艷汝說：“過去有可能病人從生病到去世只隔兩三年，現(xiàn)在我們的病人可能從60歲就進(jìn)入糖尿病等慢性病，一直治療到80歲、90歲?！边@些都對醫(yī)保基金的精細(xì)化管理提出了更高要求。

從這些因素來看，郭艷汝相信，DRG/DIP改革是大勢所趨。“雖然（過程）很痛苦，但它是順應(yīng)時(shí)代的，我們必須去適應(yīng)?！?/p>

（應(yīng)受訪者要求，文中張秋杰為化名）