認(rèn)識髖骨骨折

髖骨骨折是老年人的常見創(chuàng)傷之一，通常發(fā)生在患有骨質(zhì)疏松的老年人群中。由于髖骨生理位置的特殊性，一旦發(fā)生髖骨骨折，患者的致殘率和死亡率極高，對老年人的生命和健康影響較大。

髖骨的解剖位置和結(jié)構(gòu)

髖部是人類獨特的生理結(jié)構(gòu)，是人類在漫長的進(jìn)化過程中形成的。髖部（腹股溝部位）是軀干與腿相連接的部位，可以使你直立的軀干和腿能向前、后及側(cè)面自主運動。

人的骨盆帶由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨和恥骨（后三者統(tǒng)稱為“髖骨”）組成。左右髖骨前面在恥骨聯(lián)合處彼此相連，后面在骶骨處彼此相連，形成了一個完整的骨韌帶環(huán)，形成了大家熟知的骨盆。其中髂骨呈扇形，是構(gòu)成髖骨的三塊骨頭中最上端也是最大的部分。髂骨與骶骨連接形成骶髂關(guān)節(jié)。髖骨的外側(cè)是髖臼，髖臼連接股骨頭，形成髂股關(guān)節(jié)，也叫髖關(guān)節(jié)。

髖關(guān)節(jié)具有以下顯著的特征：組成髖關(guān)節(jié)的股骨頭比較大，而髖臼窩內(nèi)陷比較深；髖關(guān)節(jié)囊厚而堅，能對股骨頭的位置起到很好的保護(hù)作用；同時，在關(guān)節(jié)囊外存在著其他的韌帶和肌肉組織，能夠增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。髖關(guān)節(jié)屬于球窩關(guān)節(jié)，又稱杵臼關(guān)節(jié)，能產(chǎn)生屈曲、后伸，外展、內(nèi)收，旋內(nèi)、旋外運動，具備比較大的活動范圍，適應(yīng)人體生活和運動的需要。

正常狀態(tài)下的股骨頭和髖臼是精確對合的，其結(jié)合比較緊密，使其難于脫位。

股骨頭 股骨頭是髖關(guān)節(jié)球臼結(jié)構(gòu)中的凸出部分，相當(dāng)于圓球的2/3，方向朝上、內(nèi)、前。有一凹陷，稱股骨頭凹，有圓韌帶附著。股骨頭的關(guān)節(jié)軟骨厚薄不一，中內(nèi)側(cè)面最厚，周邊部最薄。與髖臼相比，股骨頭的關(guān)節(jié)面較大，以便增加髖關(guān)節(jié)的活動范圍。

髖臼 由髂骨、坐骨和恥骨三部分組成。中央為髖臼窩，內(nèi)襯半月形軟骨，其下緣由髖臼橫韌帶連接，使它與股骨頭緊密貼合。周圍有關(guān)節(jié)唇，使髖臼變深，以防脫位。髖臼朝前下外方、內(nèi)下方軟骨缺如，形成髖臼切跡。這種解剖結(jié)構(gòu)與股骨頭脫位后所處的位置有一定關(guān)系。

髖臼為髖骨外側(cè)面中部的倒杯形深窩，面向前外，下方為一不完全的半球形窩。關(guān)節(jié)面為馬蹄形或者半月形，也稱為月狀面。上部較寬厚，前后部略窄薄。上1/3是髖關(guān)節(jié)主要負(fù)重區(qū)，厚而堅強；后1/3能維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，較厚。此兩部分均須相當(dāng)暴力才能引起骨折。髖關(guān)節(jié)后面與坐骨神經(jīng)貼近，此部骨折移位或在手術(shù)時神經(jīng)易遭受損傷。下1/3（或內(nèi)壁）與上、后部比較，顯得較薄，造成骨折需要的暴力也較??；此部如發(fā)生斷裂，對以后髖關(guān)節(jié)功能的影響也較小。

為什么中老年人易發(fā)生髖骨骨折

髖骨骨折的一個重要因素是骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松是一種全身性的骨骼疾病，以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征。其成因復(fù)雜，包括遺傳、性別、年齡、激素變化等因素。其中老年人由于年齡的增長，以及體內(nèi)的激素水平發(fā)生較大變化，容易高發(fā)，女性更常見。骨質(zhì)疏松在早期可能無明顯癥狀，但隨著病情發(fā)展，患者可能會出現(xiàn)疼痛、身形變矮、骨折等癥狀。據(jù)中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國骨質(zhì)疏松癥患病率50歲以上為19.2%，65歲以上為32.0%；絕經(jīng)期后女性平均每3個人就有1個骨質(zhì)疏松患者。中老年人性激素分泌減少，刺激破骨細(xì)胞的同時，抑制了成骨細(xì)胞，造成骨量減少。其次，衰老過程中會出現(xiàn)營養(yǎng)吸收能力下降、器官功能衰退等現(xiàn)象，導(dǎo)致維生素D缺乏、慢性的負(fù)鈣平衡等，也可導(dǎo)致骨量及骨質(zhì)的下降。

資料顯示，目前全世界患骨質(zhì)疏松癥的總?cè)藬?shù)超過2億，我國骨質(zhì)疏松癥患者約有8 400萬，占總?cè)丝诘?.6%；每年因骨質(zhì)疏松癥而并發(fā)骨折的發(fā)病率約為9.6%，且逐年增高，尤其是中老年人屬于高危人群。

骨質(zhì)疏松患者除了骨折風(fēng)險增加外，還可能出現(xiàn)疼痛、活動受限、生活質(zhì)量下降等問題。骨折可能導(dǎo)致長期臥床、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，增加治療難度和康復(fù)時間，甚至危及生命，

此外，在中老年人群，由于年齡、內(nèi)科疾病等諸多因素，使人具有跌倒的高危風(fēng)險，例如身體功能減退、運動和感覺功能減退、下肢肌肉力量薄弱、步態(tài)協(xié)調(diào)性下降、認(rèn)知障礙、心腦血管事件后遺癥、視力模糊等。髖關(guān)節(jié)又是人體上半身和下半身力量傳遞的樞紐，球窩狀的髖關(guān)節(jié)在跌倒時，暴力容易局部集中，加上自身的骨質(zhì)疏松所致生物力學(xué)強度下降。綜上諸多因素導(dǎo)致中老年人群容易發(fā)生髖骨骨折。

髖骨骨折最常見的骨折類型

髖骨骨折主要包括股骨頸骨折、股骨粗隆骨折和股骨頭骨折，這3種骨折類型都會引發(fā)嚴(yán)重的疼痛和行動困難，需要及時就醫(yī)治療。

股骨頸骨折為最常見，其分型在臨床使用較多，有3種：①根據(jù)骨折的解剖部位進(jìn)行分類；②根據(jù)骨折線方向進(jìn)行分類（Pauwels分型）；③根據(jù)骨折的移位程度進(jìn)行分類（Garden分型）。

按骨折部位分型 可分為頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型、基底型。頭下型：骨折線位于頭頸交界處，此型少見，并發(fā)股骨頭壞死概率較高。頭頸型：骨折線外上部分到達(dá)頭下，而內(nèi)下方到達(dá)頸部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，這一型臨床最多見。經(jīng)頸型：也叫頸中型，骨折線通過股骨頸，此型比較少見?；仔停褐腹钦劬€接近轉(zhuǎn)子間線，此型屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，類似粗隆間骨折，血運較好，預(yù)后最佳。

Pauwels分型 根據(jù)骨折線方向，即骨折線與水平線夾角來分型：°型，lt;30°，骨折創(chuàng)面相互嵌插、擠壓，最穩(wěn)定，易愈合；Ⅱ型，30°～50°，介于中間狀態(tài)；Ⅲ型，gt;500，成角較大，承受剪切力較大，不穩(wěn)定，預(yù)后較差。

Garden分型 根據(jù)移位的程度進(jìn)行分類。°型，無移位，也叫不完全或嵌插型骨折；Ⅱ型，完全骨折，但前方及側(cè)方均無移位；Ⅲ型，完全骨折，輕度移位，股骨頭外展，股骨頭和髖臼的骨小梁走行方向不一致；Ⅳ型，完全移位骨折，遠(yuǎn)端明顯上移并外旋。

為什么說髖骨骨折是人生最后一次骨折

髖骨骨折又稱人生最后一次骨折，主要是因為骨折之后長期臥床伴隨的并發(fā)癥危險程度高，影響患者的生命安全。主要并發(fā)癥有墜積性肺炎、深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系感染等。這些并發(fā)癥如果發(fā)生，將對老年人的生命安全帶來嚴(yán)重的威脅。

墜積性肺炎 是由于多種原因?qū)е禄颊唛L期臥床后形成的一種常見的呼吸道并發(fā)癥，多見于老年患者。長期臥床時日?；顒邮艿较拗?，胸廓活動度降低且血流速度減慢，由于重力及體位因素，雙肺野后部長期處于充血、瘀血、水腫狀態(tài)，容易引發(fā)炎性反應(yīng)。同時，老年人身體機能生理性退化，機體抵抗力差，肺纖毛運動功能逐漸衰退，使呼吸道中的分泌物難以咳出，痰液同樣受重力及體位作用而流向肺底部，淤積在肺底而產(chǎn)生墜積性肺炎。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等。

深靜脈血栓 是肺栓塞的主要原因。深靜脈血栓是由于靜脈回流受損，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷或功能紊亂，或引起血液高凝狀態(tài)所引起。深靜脈血栓可能無癥狀或引起肢端疼痛和腫脹，診斷依賴病史和體格檢查，確診依賴客觀檢查，通常為超聲多普勒檢查。下肢深靜脈血栓因為較高的凝血塊負(fù)荷，可能引起肺栓塞。大腿的股淺靜脈、腘靜脈和小腿的脛后靜脈是最常受累的靜脈。小腿深靜脈血栓較少，但可能是大栓子的來源，而且可能引起重復(fù)的小栓子傾注或散播到近側(cè)的大腿靜脈，再從那里引起肺動脈栓塞。臨床上約50%的深靜脈血栓患者有隱匿的肺栓塞，至少30%的肺栓塞患者有明顯的深靜脈血栓。

壓力性損傷 是骨性突起和外部堅硬物體表面之間軟組織受壓部位的壞死，通常表現(xiàn)為潰瘍（也叫壓瘡）。它們是由未減輕的機械性壓力和摩擦力、剪切力以及潮濕環(huán)境共同引起的。危險因素包括年齡大于65歲、血液循環(huán)和組織灌注受損、制動、營養(yǎng)不良、感覺減退和尿失禁等。輕者皮膚紅斑，重者軟組織廣泛壞死，皮膚全層損害。

積極手術(shù)和良好的護(hù)理是髖骨骨折后的最佳選擇

發(fā)生髖骨骨折后的患者應(yīng)該立即急診醫(yī)療。要盡早評估傷損情況，盡快住院，按醫(yī)囑根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化評估流程進(jìn)行術(shù)前檢查。在排除絕對手術(shù)禁忌之后，老年髖骨骨折屬于限期手術(shù)，應(yīng)盡快實施手術(shù)治療。目前臨床上推薦在完善術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，力爭入院48小時內(nèi)完成手術(shù)。

因老年髖骨骨折患者有較高的死亡率和致殘率，保守治療死亡率和致殘率更高，因此手術(shù)治療應(yīng)作為絕大多數(shù)患者的首選。手術(shù)風(fēng)險的大小與患者的身體情況及治療團隊的經(jīng)驗均密切相關(guān)，即使對傷前已經(jīng)無法行走的患者，手術(shù)治療在緩解疼痛和預(yù)防臥床并發(fā)癥方面也存在巨大的優(yōu)勢。

老年髖骨骨折術(shù)后良好的護(hù)理和康復(fù)治療，在術(shù)后恢復(fù)過程中具有重要的作用。規(guī)范、細(xì)致、耐心的護(hù)理工作能夠極大地降低墜積性肺炎、深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)病率和風(fēng)險，為提高手術(shù)療效、降低圍手術(shù)期死亡率、促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)帶來積極的作用。