厚樸.枳殼以“辛開(kāi)苦降”之法除厚膩苔的理論探析

伍甜甜 李心雨 李雪苓

摘要 ?本研究進(jìn)行厚樸.枳殼以“辛開(kāi)苦降”之法除厚膩苔的理論探析。厚膩苔常見(jiàn)于里證，提示痰飲、濕邪、食積等邪氣積滯及脾胃升降功能的失司，治療上可予以祛除邪氣并調(diào)節(jié)脾胃升降。厚樸枳殼有理氣消痰之功，對(duì)脾胃均有一定的調(diào)節(jié)功能，從藥物屬性來(lái)看皆有辛苦之性，對(duì)應(yīng)脾胃有辛開(kāi)苦降之功，因此，厚樸枳殼配伍可調(diào)節(jié)脾胃功能祛除厚膩之苔?；诖?，臨床針對(duì)不同疾病出現(xiàn)厚膩之苔，運(yùn)用厚樸枳殼皆有除苔之效。

關(guān)鍵詞 ?厚膩苔；厚樸；枳殼；辛開(kāi)苦降

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.034

舌診為中醫(yī)特色診法，備受古今醫(yī)家重視，常提供醫(yī)家診病辨證及判輕重預(yù)后的主要依據(jù) ?［1.3］ ，其中，舌苔對(duì)病邪的定位、性質(zhì)及邪正的消長(zhǎng)具有重要的意義，且基于中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，舌苔厚膩可出現(xiàn)在不同疾病中，表示痰濕食積阻滯，亦提示中焦脾胃氣機(jī)不暢?；诋惒⊥蔚闹蝿t，證同則治同，辛開(kāi)苦降之法屬于“和法”，根據(jù)四氣五味的特性將藥物配伍，使藥對(duì)發(fā)揮燮理陰陽(yáng)、調(diào)理氣機(jī)升降之功，其多用于氣機(jī)升降失常的中焦病變，且在消化系統(tǒng)疾病的診治中有明顯的優(yōu)勢(shì)并已取得較大進(jìn)展 ?［4］ 。根據(jù)厚樸、枳殼的藥物屬性及功效，兩藥配伍可發(fā)揮辛開(kāi)苦降之功，醫(yī)家臨證加用厚樸.枳殼藥對(duì)調(diào)理中焦脾胃升降可除苔之厚膩。本研究淺析厚樸.枳殼以“辛開(kāi)苦降”之法除厚膩苔的理論內(nèi)涵。

1 厚膩苔的定義

舌苔分苔色和苔質(zhì)，苔色常見(jiàn)白黃灰黑，苔質(zhì)常分厚薄、潤(rùn)燥、腐膩等情況 ?［5］ 。正常為薄白苔，張仲景以見(jiàn)底與否分為薄苔、厚苔，膩苔在醫(yī)籍的記載：“苔質(zhì)細(xì)膩，揩之不去，刮之不脫，上面罩一層油膩狀黏液”“厚膩則中心稍厚，其邊則薄，無(wú)毛孔，無(wú)顆粒，如以光滑之物刡刮一過(guò)者”。據(jù)古籍與現(xiàn)代臨床可知，不能透過(guò)苔見(jiàn)底為厚苔，中厚邊薄、油膩、緊貼舌面、刮之不去為膩苔，然厚苔、膩苔常并見(jiàn)，稱為厚膩苔。

2 厚膩苔的現(xiàn)代研究

厚膩苔的形成表明體內(nèi)含有濕邪，而濕邪困脾會(huì)導(dǎo)致腸道菌群的改變 ?［6］ 。現(xiàn)代研究認(rèn)為舌苔的形成與脫落細(xì)胞、腸道和舌苔菌群結(jié)構(gòu)、免疫調(diào)節(jié)及分子生物學(xué)上的差異有關(guān) ?［7.8］ 。結(jié)合中醫(yī)整體觀念來(lái)看，腸道菌群與舌苔菌群和消化系統(tǒng)密切相關(guān)，飲食攝入或外邪侵襲的致病因素導(dǎo)致機(jī)體腸道菌群發(fā)生改變，產(chǎn)生異常的代謝產(chǎn)物，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，一方面影響免疫功能造成機(jī)體出現(xiàn)相應(yīng)疾病癥狀，在舌上則為表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子含量增加，進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞膜上表皮生長(zhǎng)因子受體表達(dá)，使細(xì)胞增殖活性增強(qiáng)，舌苔增厚；另一方面，通過(guò)免疫調(diào)節(jié)影響舌苔菌群的生成與分布，厚膩苔表現(xiàn)為相關(guān)的菌群豐富度升高 ?［9］ ，且舌苔脫落細(xì)胞成熟指數(shù)和成熟價(jià)值升高、凋亡指數(shù)下降 ?［10.11］ ，舌上物質(zhì)增多，苔可增厚變膩。進(jìn)一步推斷舌苔上皮細(xì)胞中凋亡基因的表達(dá)及表達(dá)產(chǎn)物的差異于舌苔的形成有重要的意義 ?［12.13］ 。

3 厚膩苔的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為舌苔與胃氣密切相關(guān)，如“舌苔由胃中生氣所現(xiàn)，而胃氣由心脾發(fā)生”“苔乃胃氣之所熏蒸，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實(shí)也”。舌苔由胃氣所生，物質(zhì)基礎(chǔ)為水谷精微，故與脾胃功能關(guān)系密切，胃為水谷之海，飲食水谷皆先藏于胃，再由脾主升清、胃主降濁，升降協(xié)調(diào)運(yùn)化形成水谷精微，向上熏蒸形成舌之苔象。正常薄白苔的形成是由脾氣上升所化生精微物質(zhì)，胃氣降濁之功，使飲食水谷多余或不潔之物化生的濁氣因胃氣的降濁功能而祛除。中醫(yī)善以常達(dá)變，舌苔厚膩，則說(shuō)明體內(nèi)有邪氣積滯以及脾胃升清降濁功能失司，臨床上厚苔和膩苔主病相近，厚苔多見(jiàn)痰飲、濕邪、食積等邪氣積滯中焦，正如《辨舌指南》曰： “苔垢厚者，病氣有余……厚苔者，里滯已深?！蹦佁σ??多見(jiàn)濕濁、痰飲、食積等。此類(lèi)濕性重濁之陰邪積滯在里，影響脾胃升降功能，其一阻遏陽(yáng)氣，陰邪積滯陽(yáng)氣受阻，胃陽(yáng)氣被遏不足以將痰濕濁氣驅(qū)散，困滯中焦影響脾胃；其二脾運(yùn)化受阻，脾喜燥惡濕，陰邪困脾則影響脾運(yùn)化水谷精微的過(guò)程；其三脾胃升降失司，邪氣阻滯，使得脾氣升清、胃氣降濁功能受阻，胃陽(yáng)氣受阻難以使化生的濁氣得以驅(qū)散，使得脾氣所化生之物夾雜濁氣，向上熏蒸形成厚膩之苔 ?［14］ 。

4 厚樸.枳殼辛開(kāi)苦降除厚膩苔

厚膩之苔可出現(xiàn)在不同疾病的病程中，基于中醫(yī)異病同治的治療法則，產(chǎn)生厚膩之苔的本質(zhì)是一致則可采取同一治法?；诮?jīng)典記載的厚樸.枳殼配伍運(yùn)用的特點(diǎn)及兩藥本身的功效與用法，厚樸.枳殼作為藥對(duì)運(yùn)用在舌苔厚膩的病人處方中可獲良效。

4.1 厚樸、枳殼屬性功效

《圣濟(jì)總錄》中載：厚樸枳殼湯作為理氣劑，主治上氣胸滿，喘息氣絕，痰水盛溢，方中厚樸、枳殼為主藥，兩藥配伍發(fā)揮行氣祛痰、調(diào)節(jié)機(jī)體氣機(jī)的功效。單藥而論，厚樸常用炮制過(guò)后的姜厚樸，被認(rèn)為是治療厚膩苔的代表藥物之一 ?［15］ ，其味苦、辛，性溫，歸脾、胃、 肺、大腸經(jīng)，用于燥濕消痰，下氣除滿，醫(yī)家多以行氣燥濕，助脾健運(yùn)之功治氣滯、濕阻、痞滿、脹悶等肺脾不通之證。仝小林院士認(rèn)識(shí)到厚樸可助小腸有效蠕動(dòng)，其對(duì)脘腹脹滿，便秘、食積有明確的療效，并可調(diào)節(jié)氣機(jī)升降以防濕邪阻滯 ?［16］ ?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為厚樸中的多種化學(xué)成分，對(duì)消化、呼吸等多系統(tǒng)可起到重要的調(diào)節(jié)作用 ?［17］ 。枳殼常麩炒，味苦、辛、酸，性微寒，歸肺、脾、大腸經(jīng) ?［18］ ，用于理氣寬胸、行滯消積?，F(xiàn)代研究表明枳殼具有調(diào)節(jié)胃腸功能作用 ?［19］ ，常用于腹痛、消化不良、痰阻等疾病?？梢?jiàn)厚樸、枳殼在功效上皆與脾胃、腸道，即消化系統(tǒng)有關(guān)，其一均有理氣之功及辛散之性，可調(diào)理機(jī)體氣機(jī)以驅(qū)邪氣外出，故對(duì)于痰濕濁氣可有一定的祛除作用；其二兩藥皆歸經(jīng)于脾、大腸，現(xiàn)代藥理學(xué)表明其均可調(diào)理胃腸，因此可有效地調(diào)節(jié)脾胃功能，有研究表明，威靈仙厚樸枳殼三藥合用除濕熱、調(diào)脾胃治療腹脹獲得良效 ?［20］ 。

4.2 厚樸、枳殼現(xiàn)代作用機(jī)制

首先，厚樸對(duì)于胃腸道有雙向調(diào)節(jié)作用，基于調(diào)節(jié)胃動(dòng)素和胃泌素分泌、促進(jìn)Cajal間質(zhì)細(xì)胞的增殖、增加胃腸道節(jié)律性收縮的機(jī)制以促進(jìn)胃腸的排空，厚樸酚與和厚樸酚為鈣離子通道阻滯劑則抑制平滑肌的收縮功能，產(chǎn)生抗腹瀉的作用 ?［21］ 。厚樸基于抗炎、抗氧化對(duì)胃腸黏膜有保護(hù)作用，通過(guò)抑制癌細(xì)胞的增殖、促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡發(fā)揮抗腫瘤的作用 ?［22.23］ 。厚樸屬于化濕藥，有研究表明其對(duì)腸道菌群有一定的調(diào)節(jié)作用，用含厚樸酚的飼料可有效提高豬仔腸道中乳酸桿菌屬、雙歧桿菌數(shù)量、顯著降低擬桿菌門(mén)數(shù)量 ?［24］ 。枳殼基于對(duì)胃腸激素的調(diào)節(jié)或通過(guò)調(diào)節(jié)乙酰膽堿酶的活性影響胃腸平滑肌的活動(dòng)，雙向調(diào)節(jié)胃腸道。黃芪、白術(shù)、枳殼對(duì)于鹽酸林可霉素導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)可起扶植腸道正常菌群生長(zhǎng)、調(diào)整失調(diào)菌群、修復(fù)腸黏膜損傷的作用 ?［25］ 。

4.3 厚樸.枳殼辛開(kāi)苦降調(diào)脾胃

辛開(kāi)苦降屬于和法，可調(diào)理陰陽(yáng)、寒熱、氣機(jī) ?［26］ ，其中氣機(jī)的調(diào)理主要針對(duì)中焦，脾胃屬中焦，其氣機(jī)升降為人體氣機(jī)之樞紐，基于《素問(wèn)·至真要大論》“陽(yáng)明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下"，其明確指出脾胃氣機(jī)的恢復(fù)有賴于辛苦合用。因脾胃屬中焦，且脾主升、胃主降，故辛開(kāi)苦降對(duì)脾胃升降的功能有較好的調(diào)節(jié)作用 ?［27.29］ 。厚樸、枳殼皆具辛苦之性，故升降之功皆有，厚樸上可辛散胸肺之氣滯，下可苦降除脘腹之脹滿，枳殼上以辛散之力理氣寬胸除胸痹氣滯，下以苦降之功行胃腸之滯消脾胃之積。厚樸和枳殼二藥配伍相輔相成，除厚膩之苔的關(guān)鍵在于辛開(kāi)苦降調(diào)脾胃氣機(jī)升降之功，苦味有清泄、燥濕作用，可除痰濕之邪、泄食積之滯，辛味有發(fā)散、行氣作用，使邪有行走之力去往出處。并且結(jié)合藥物寒熱來(lái)看，厚樸性溫、枳殼性寒，二者寒熱制約，與脾喜燥惡濕、胃喜濕惡燥的屬性相得益彰，燥與熱屬陽(yáng)、濕與寒屬陰，厚樸枳殼分別因藥物屬性引入相應(yīng)的臟腑，并共同發(fā)揮藥物的作用，二藥配伍加強(qiáng)辛開(kāi)苦降之功，辛散以助脾氣升清，苦瀉以助胃氣降濁，協(xié)調(diào)配伍維持脾胃轉(zhuǎn)化精微物質(zhì)的平衡，使得體內(nèi)痰濕濁膩之氣得到祛除，因此厚膩之苔得以消除，恢復(fù)薄白之象。厚樸枳殼雖寒熱屬性有異，但其作為藥對(duì)應(yīng)用，寒熱看似矛盾卻是在方中靈活運(yùn)用的基礎(chǔ)，不受方劑寒熱的局限，皆可取其主要功效以達(dá)配伍目的。

5 案例舉隅

病例［1］。男，72歲，于2022年4月17日就診，病人于5年前常無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，位置固定，呈憋悶感，持續(xù)幾分鐘，經(jīng)休息后可緩解。曾于2017年11月29日于我院行冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）示：1）冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）中段近端非鈣化斑塊伴管腔中度狹窄；2）LAD中段貼壁血管；3）左回旋支（LCX）粥樣硬化改變，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，于我科住院治療后，院外正規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，常于情緒激動(dòng)或勞累后出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛不適反復(fù)發(fā)作。2周前病人心慌、胸悶、胸痛不適，發(fā)作次數(shù)較前頻繁，持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，自訴經(jīng)休息或含服硝酸甘油緩解不明顯?？滔掳Y狀：心慌、胸悶、胸痛，伴氣短、乏力，時(shí)有頭昏，納食可，夜寐差，大小便正常。舌淡，苔白膩，脈滑。查體：血壓為123/78 mmHg；心率為81次/min。心電圖示：竇性心律。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（痰濁閉阻證）。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。 治宜豁痰開(kāi) 竅、通絡(luò)泄?jié)?。處方：瓜蔞薤白半夏湯加減，瓜蔞皮10 g， 薤白6 g，清半夏9 g，陳皮10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，白術(shù)12 g，茯 苓12 g，薏苡仁12 g，石菖蒲9 g，酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志10 g。 14劑，每日1劑。半個(gè)月后復(fù)診，病人訴服藥后心慌、胸悶、胸痛發(fā)作時(shí)癥狀較前有所減輕且發(fā)作的次數(shù)減少，苔膩之象較前緩解，依據(jù)病人的情況，囑原方鞏固治療，不適隨診。

按語(yǔ)：依據(jù)病人的癥狀體征及病史可辨病辨證，處方有據(jù)。選方為瓜蔞薤白半夏湯加減，主治胸痹痰濁閉阻證，方中瓜蔞、薤白相伍，共奏化痰通絡(luò)的作用，使得氣血行、經(jīng)絡(luò)通，則主癥得緩解；陳皮、半夏、厚樸燥濕化痰；白術(shù)、茯苓在陳皮、半夏燥濕的前提下，予以健脾之功，病人年長(zhǎng)脾胃功能減弱，且與祛痰共同發(fā)揮標(biāo)本兼治的作用；枳殼助瓜蔞薤白寬胸導(dǎo)滯之功，薏苡仁助白術(shù)茯苓健脾之功，且健脾而不滋膩；石菖蒲豁痰開(kāi)竅，遠(yuǎn)志祛痰安神，酸棗仁寧心安神，3藥合之共同發(fā)揮祛除痰邪以調(diào)暢情志安神之功。痰濁閉阻影響在胸腹，體現(xiàn)在胸悶、胸痛的癥狀和舌苔白膩的體征上，厚樸枳殼辛散以理氣消痰除痰濁之邪，辛開(kāi)苦降調(diào)理臟腑升降之樞紐，助脾升胃降祛痰濁，使得脾胃運(yùn)化之物不含濁氣、胃氣熏蒸之苔恢復(fù)薄白之象。

病例［2］。女，49歲，于2023年3月11日就診，病人5年前于院外診斷為高血壓，規(guī)律服藥，控制尚佳，近1個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶，飲食、睡眠一般，小便正常，大便不干，其間未予以重視，現(xiàn)加重5 d，遂來(lái)我科門(mén)診就診，查體：血壓為115/84 mmHg，心率為92次/min，神清，精神一般，舌淡，苔白膩，脈弦。中醫(yī)診斷為眩暈，辨證為痰濕中阻，治療以半夏白術(shù)天 麻湯加減，處方：法半夏10 g，白術(shù)15 g，天麻10 g，茯苓15 g， 陳皮10 g，生地20 g，山藥30 g，山茱萸15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，石菖蒲20 g，厚樸10 g，枳殼10 g，炙甘草8 g。15劑，每日1劑，每劑水煎2遍，早晚各1次。4月1日復(fù)診，病人頭暈癥狀有所緩解，心慌胸悶癥狀仍在，舌淡暗、苔白，脈弦。依據(jù)病人當(dāng)下癥狀，在原方基礎(chǔ)上去石菖蒲，加當(dāng)歸15 g，川芎10 g。15劑，每日1劑，每劑水煎2遍，早晚各1次，不適隨診。

按語(yǔ)：依據(jù)病人的病史癥狀、體征可辨病為眩暈，辨證為痰濕中阻，因眩暈病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，故常標(biāo)本兼治，以半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合六味地黃湯藥加味，其中以半夏白術(shù)天麻湯加用石菖蒲、厚樸、枳殼祛除痰濁病邪，以六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰，鞏固人之本虛。另外，痰濁在里，脾胃升降失司，白膩之苔即現(xiàn)，因此厚樸枳殼在此方是以藥對(duì)形式加用，二藥具備辛開(kāi)苦降之性，調(diào)節(jié)脾胃升降，輔胃氣降痰濁、助脾氣升清，達(dá)祛除白膩苔之功。病人復(fù)診，頭暈癥狀緩解，判斷痰濁之邪有所祛除，但心慌胸悶之氣仍在，因此可減較強(qiáng)祛痰之功的石菖蒲，加用當(dāng)歸、川芎行氣活血，其他方藥未予更改是因痰濁黏膩短時(shí)難祛，故以鞏固治療。

病例［3］。男，36歲，于2023年3月20日就診，病人訴夜間汗出、伴失眠數(shù)年，平素活動(dòng)后易氣喘，汗出較常人多，飲食可，口干口臭，大便黏膩，未重視予以治療，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我科門(mén)診就診。查體：血壓為125/78 mmHg，心率為78次/min，神清，精神可，舌紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷為盜汗，辨證為氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治療以六味地黃湯加減，處方：生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，白 術(shù)15 g，知母20 g，地骨皮15 g，浮小麥20 g，黃芩10 g，黃連3 g，厚樸15 g， 枳殼15 g，制遠(yuǎn)志20 g，合歡皮20 g，首烏藤20 g，甘草10 g。14劑，早晚各1次。4月3日復(fù)診，夜間出汗癥狀較前有所緩解，余次要癥狀亦有所減輕，舌淡紅，苔膩微黃，脈滑，故在原方上減黃連、地骨皮、浮小麥鞏固治療。

按語(yǔ)：病人診斷辨證明確，盜汗多數(shù)陰虛不固，夜間汗出，依據(jù)癥狀，該病人亦有濕熱內(nèi)蘊(yùn)蒸汗而出，濕熱在里，影響脾胃運(yùn)化，胃氣上熏黃膩之苔，故治療以六味地黃湯為基礎(chǔ)方滋補(bǔ)腎陰，加用知母滋陰、地骨皮清虛熱，浮小麥止汗、益氣，黃芩黃連屬清除濕熱之品，遠(yuǎn)志、合歡、首烏藤安神助眠之藥，甘草調(diào)和諸藥，厚樸枳殼在此方中未取功效應(yīng)用，意在聯(lián)合祛除濕熱之品，調(diào)節(jié)脾胃升降之功，助脾升胃降，以化生薄白之苔。復(fù)診可見(jiàn)病人舌象改變，原方起效，熱退減黃連、地骨皮、浮小麥清熱之功，繼服鞏固療效。

6 小 結(jié)

舌診是診病用藥的重要依據(jù)，厚膩之苔的形成與痰濁濕邪有關(guān)，亦是機(jī)體脾胃升降失司的體現(xiàn)，基于此，不同疾病出現(xiàn)的厚膩之苔可采用同一治療法則和藥物治療。厚樸.枳殼作為藥對(duì)應(yīng)用可有效除去厚膩之苔，一方面是基于兩藥的功效及對(duì)胃腸的調(diào)節(jié)作用，另一方面是兩藥均有辛苦之性，配伍可增辛開(kāi)苦降之功，作用于為臟腑升降之樞紐的脾胃，助脾氣升清、胃降濁氣，使得胃氣熏蒸之苔恢復(fù)正常。本研究淺析運(yùn)用厚樸.枳殼藥對(duì)除厚膩之苔的理論，然中醫(yī)博大精深，仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智，希望共同進(jìn)步。

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（收稿日期：2023.08.31）

（本文編輯 鄒麗）