疏肝解郁法治療冠心病合并抑郁的Meta分析及GRADE評(píng)價(jià)

吳洋 王宇 李柏辰 王保福 王顯

摘要 目的： 評(píng)價(jià)疏肝解郁法治療冠心病合并抑郁的有效性和安全性。 方法： 計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、the Cochrane Library、Web of Science，檢索時(shí)限為自建庫(kù)至2022年10月。對(duì)納入的結(jié)局指標(biāo)中醫(yī)證候積分、有效率（心絞痛有效率、心電圖有效率、抑郁有效率）、抑郁量表評(píng)分［抑郁癥自評(píng)量表（SDS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）］及C.反應(yīng)蛋白（CRP）進(jìn)行Meta分析，對(duì)中醫(yī)證候積分、有效率、抑郁量表評(píng)分進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。 結(jié)果： 最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)22篇，涉及病人1 828例。與西藥常規(guī)治療相比，聯(lián)用疏肝解郁中藥可降低病人的中醫(yī)證候積分［SMD＝－0.89，95%CI（－1.20，－0.58）， P ＜0.000 01］，提高心絞痛有效率［RR＝1.29，95%CI（1.23，1.36）， P ＜0.000 01］和心電圖有效率［RR＝1.21，95%CI（1.08，1.36）， P ＝0.001］，改善抑郁有效率［RR＝1.50，95%CI（1.33，1.71）， P ＜0.000 01］，降低HAMD評(píng)分［SMD＝－2.17，95%CI（－2.90，－1.44）， P ＜0.000 01］、SDS評(píng)分［SMD＝－1.73，95%CI（－2.33，－1.13）， P ＜0.000 01］及CRP水平［SMD＝－1.81，95%CI（－2.06，－1.55）， P ＜0.000 01］，且無(wú)明顯的藥物不良反應(yīng)。GRADE分級(jí)結(jié)果顯示，中醫(yī)證候積分的證據(jù)質(zhì)量為極低級(jí)，心絞痛有效率和抑郁有效率為中級(jí)，心電圖有效率、HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分為低級(jí)。 結(jié)論： 現(xiàn)有證據(jù)表明，疏肝解郁法可有效改善冠心病合并抑郁病人的臨床癥狀，且安全性較高。

關(guān)鍵詞 ?冠心病；抑郁；疏肝解郁；Meta分析

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.002

Shugan Jieyu Therapy for the Treatment of Coronary Heart Disease with Depression： Meta.analysis and GRADE Evaluation

WU Yang， WANG Yu， LI Bochen， WANG Baofu， WANG Xian

Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

Corresponding Author ?WANG Xian， E.mail： wx0515@hotmail.com

Abstract Objective： To evaluate the efficacy and safety of Shugan Jieyu therapy for the treatment of coronary heart disease complicated with depression. ?Methods： Computer retrieved datas from the self.built database up to October 2022.Chinese databases included Chinese Medical Literature Database，VIP database，Chinese Journal Full.text Database，WanFang Database．English databases included PubMed，the Cochrane Library and Web of Science．Meta.analysis was performed based on the included outcome indicators of traditional Chinese medicine（TCM） syndrome score，effective rate（angina pectoris effective rate，electrocardiogram effective rate，depression effective rate），depression scale score［Self.rating Depression Scale（SDS），Hamilton Depression Scale（HAMD）］，and C.reactive protein（CRP）.The evidence quality of TCM syndrome score，effective rate and depression scale score were evaluated. ?Results： A total of 22 literatures were included，involving 1 828 patients.Compared with conventional western medicine treatment，combined use of TCM for Shugan Jieyu could significantly reduce ?the ?TCM ?syndrome ?score ?of ?patients（SMD＝－0.89，95%CI －1.20.－0.58， P ＜0.000 01），improved the effective rate of angina pectoris（RR＝1.29，95%CI 1.23.1.36， P ＜0.000 01） and ECG response rate（RR＝1.21，95%CI 1.08.1.36， P ＝0.001），improved depression response rate（RR＝1.50，95%CI 1.33.1.71， P ＜0.000 01），decreased HAMD score（SMD＝－2.17，95%CI －2.90.－1.44， P ＜0.000 01），SDS ?score（SMD＝－1.73，95%CI －2.33.－1.13， P ＜0.000 01） ?and CRP level（SMD＝－1.81，95%CI －2.06.－1.55， P ＜0.000 01），and there were no obvious adverse reactions.GRADE rating results showed that the evidence quality of TCM syndrome scores were low，the effective rate of angina pectoris and depression were moderate，and the effective rate of electrocardiogram，HAMD and SDS score were low. ?Conclusion： The existing evidence shows that the method of Shugan Jieyu therapy can effectively improve the clinical symptoms of patients with coronary heart disease complicated with depression，and with high safety.

Keywords ?coronary heart disease; depression; Shugan Jieyu; Meta.analysis

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人中抑郁患病率為15%～30% ?［1］ 。冠心病合并抑郁病人的胸痛、抑郁癥狀更加嚴(yán)重，且其主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍 ?［2.3］ 。目前，冠心病合并抑郁的治療方案是在冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療的基礎(chǔ)上加用抗抑郁藥物，雖然可改善冠心病合并抑郁病人的抑郁癥狀，降低再住院率，減少心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn) ?［4］ 。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥物具有一定程度的心血管不良反應(yīng)，包括影響血壓、PR間期延長(zhǎng)、QRS間期延長(zhǎng)及內(nèi)分泌紊亂等 ?［5］ 。因此，部分病人治療滿意度未達(dá)預(yù)期。中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了“肝主疏泄”，即肝具有疏通、舒暢、條達(dá)之性，其可使全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁，同時(shí)肝可調(diào)節(jié)精神情志，維持氣血的運(yùn)行。若肝主疏泄功能失調(diào)，臟腑氣機(jī)失暢，氣滯則血不暢，瘀血、痰濁等隨之產(chǎn)生，致使氣機(jī)失調(diào)，氣血失和，氣滯痰濁痹阻心脈，心主血脈、神明功能失調(diào)，而成胸痹心痛、郁證 ?［6.8］ 。在胸痹合并郁證的臨床治療中，疏肝解郁法取得了良好的臨床療效，因此，本病多從疏肝解郁論治 ?［9.11］ 。本研究基于Meta分析和GRADE評(píng)價(jià)，客觀評(píng)價(jià)疏肝解郁法治療冠心病合并抑郁的臨床療效，從而提供有效性和安全性的循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）及英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、the Cochrane Library、Web of Science，檢索疏肝解郁法治療冠心病合并抑郁的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限為自建庫(kù)至2022年10月。

1.1.2 檢索方法

通過(guò)主題詞與自由詞結(jié)合進(jìn)行搜索。中文檢索詞包括冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、胸痹、抑郁、疏肝解郁等。英文檢索詞包括：coronary heart disease，stable angina pectoris，unstable angina，myocardial infarction，chest pain，depression，Shuganjieyu method。

1.1.3 ?文獻(xiàn)篩選、資料提取與納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

兩位研究者單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取、文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，且進(jìn)行核對(duì)，如意見(jiàn)不一致，則請(qǐng)教第3方?jīng)Q定。篩選文獻(xiàn)時(shí)，先通過(guò)文題初步篩選，再瀏覽摘要及全文，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定文獻(xiàn)是否納入。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取內(nèi)容主要包括：1）文獻(xiàn)情況，如文獻(xiàn)題目、文獻(xiàn)作者、發(fā)表年份；2）研究對(duì)象的特征，如年齡、性別、病程、診斷標(biāo)準(zhǔn)等；3）干預(yù)方法，如試驗(yàn)組治療措施、對(duì)照組治療措施；4）偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)；5）結(jié)局指標(biāo)，如主要結(jié)局指標(biāo)、次要結(jié)局指標(biāo)、藥物不良反應(yīng)。通過(guò)Cochrane手冊(cè)中RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)其偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型

RCT，無(wú)論是否使用盲法。

1.2.2 研究對(duì)象及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對(duì)象：冠心病合并輕中度抑郁病人。2）冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020年）》 ?［12］ 、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》 ?［13］ 、《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?［14］ 。3）抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《抑郁癥中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》 ?［15］ 。

1.2.3 干預(yù)措施

對(duì)照組：給予冠心病常規(guī)治療，不包括任何中醫(yī)藥 治療。試驗(yàn)組：給予疏肝解郁中藥聯(lián)合冠心病常規(guī) 治療。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)：中醫(yī)證候積分。次要結(jié)局指標(biāo)：有效率（心絞痛有效率、心電圖有效率、抑郁有效率）、抑郁量表［抑郁癥自評(píng)量表（Self.rating Depression ?Scale，SDS）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression ?Scale，HAMD）］、C.反應(yīng)蛋白（C.reactive protein，CRP）、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

研究方案設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)或缺少必要的臨床數(shù)據(jù)，影響分析研究；試驗(yàn)中使用其他中藥，影響中藥療效的判定；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；研究對(duì)象合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變及并發(fā)癥的文獻(xiàn)。

1.4 GRADE分級(jí)

采用Grade pro 3.6.1軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，從偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、精確性、發(fā)表偏倚5個(gè)方面對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行降級(jí)，從效應(yīng)值、可能會(huì)降低效應(yīng)的混雜因素、量效關(guān)系3個(gè)方面對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行升級(jí)。本研究因納入研究均為RCT，初始證據(jù)質(zhì)量均為高級(jí)，故主要考慮降級(jí)條件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）表示，定量資料采用均方差（standardized mean difference，SMD）表示，定量資料和定性資料通過(guò)95%置信區(qū)間（CI）表示。納 入研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用 χ ?2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝ 0.1）。 異質(zhì)性采用 I ?2定量判斷，若 I ?2≤50%或 P ＞0.1，則各研究間的異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析。若 I ?2＞50%或 P ≤0.1，則各研究間的異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性來(lái)源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。若異質(zhì)性顯著，則通過(guò)亞組分析、敏感性分析或進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

最終符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)22篇 ?［16.37］ ，涉及病人1 828例。文獻(xiàn)篩選流程詳見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征（見(jiàn)表1）

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。明確具體隨機(jī)分組方法的研究有12項(xiàng)，其選擇性偏倚評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余研究為“不清楚”。22篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏，其選擇性偏倚評(píng)價(jià)為“不清楚”。22篇文獻(xiàn)均未提及盲法，其實(shí)施偏倚及測(cè)量偏倚評(píng)價(jià)均為“不清楚”。侯季秋等 ?［21］ 的研究脫落5例，其余研究無(wú)病例脫落，失訪偏倚評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”。所有研究均未發(fā)表計(jì)劃書(shū)，報(bào)告偏倚評(píng)價(jià)為“不清楚”。7項(xiàng)研究 ?［19，23.24，26，30.31，37］ 的其他評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，剩余研究的其他偏倚評(píng)價(jià)為“不清楚”。偏倚風(fēng)險(xiǎn)百分比圖見(jiàn)圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 中醫(yī)證候積分

3項(xiàng) ?［26，31，37］ 研究報(bào)告了兩組中醫(yī)證候積分情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示 P ＝0.53， I ?2＝0%，表明各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié) 果顯示，聯(lián)用中藥能更好地降低中醫(yī)證候積分 ?［SMD＝－0.89，95%CI（－1.20，－0.58）， P ＜0.000 01］。

2.4.2 有效率

20項(xiàng) ?［16.18，20.33，35.37］ 研究報(bào)告了心絞痛有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示 P ＝0.64， I ?2＝0%，表明各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，聯(lián)用中藥能更好地改善心絞痛有效率［RR＝1.29，95%CI（1.23，1.36）， P ＜0.000 01］。詳見(jiàn)圖3。

5項(xiàng) ?［23，31，33，35.36］ 研究報(bào)告了心電圖有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示 P ＝0.48， I ?2＝0%，表明各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，聯(lián)用中藥可改善病人的心電圖有效率［RR＝1.21，95%CI（1.08，1.36）， P ＝0.001］。詳見(jiàn)圖4。

6項(xiàng) ?［24，30，32.33，36.37］ 研究報(bào)告了抑郁有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示 P ＝0.14， I ?2＝40%，表明各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，聯(lián)用中藥能更好地改善病人的抑郁有效率［RR＝1.50，95%CI（1.33，1.71）， P ＜0.000 01］。詳見(jiàn)圖5。

2.4.3 抑郁量表評(píng)分

8項(xiàng) ?［16，19，23，26，28，31，34.35］ 研究報(bào)告了HAMD評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示 P ＜0.000 01， I ?2＝92%，表明各研究間異質(zhì)性較大，采用敏感性分析逐一剔除納入研究，Meta分析結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，聯(lián)用中藥能更好地降低HAMD 評(píng)分［SMD＝－2.17，95%CI（－2.90，－1.44）， P ＜ 0.000 01］。詳見(jiàn)圖6。

8項(xiàng)研究 ?［17.18，20.22，25，27，37］ 報(bào)告了SDS評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示 P ＜0.000 01， I ?2＝92%，表明各研究間異質(zhì)性較大，采用敏感性分析，Meta分析結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示聯(lián)用中藥能更好地降低SDS評(píng)分［SMD＝－1.73，95%CI（－2.33，－1.13）， P ＜0.000 01］。詳見(jiàn)圖7。

2.4.4 CRP

3項(xiàng) ?［24.25，33］ 研究報(bào)告了CRP，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示 P ＝0.30， I ?2＝17%，表明各研究異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，聯(lián)用中藥 能更好地降低CRP水平［SMD＝－1.81，95%CI （－2.06，－1.55）， P ＜0.000 01］。

2.4.5 不良反應(yīng)

5項(xiàng)研究報(bào)告了不良反應(yīng)情況，4項(xiàng)研究中聯(lián)用中藥組和對(duì)照組未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。羅春陽(yáng)等 ?［34］ 研究聯(lián)用中藥組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，頭昏痛3例，便秘1例；對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，頭昏痛2例，便秘2例，但反應(yīng)均較輕微，未做特殊處理。

2.5 發(fā)表偏倚

漏斗圖顯示點(diǎn)在中線兩側(cè)分布不完全對(duì)稱(chēng)，即納入的研究存在一定的發(fā)表偏倚。詳見(jiàn)圖8。

2.6 結(jié)局指標(biāo)的GRADE分級(jí)

GRADE分級(jí)顯示，心絞痛有效率和抑郁有效率的證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)，心電圖有效率、HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分的證據(jù)質(zhì)量為低級(jí)，中醫(yī)證候積分的證據(jù)質(zhì)量為極低級(jí)。詳見(jiàn)表2。

3 討 論

3.1 中醫(yī)理論

冠心病合并抑郁歸屬于胸痹合并郁證，其主要病機(jī)為肝氣郁滯、血瘀絡(luò)阻?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄。張錫純?cè)谄洹夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“肝屬木，木之條上達(dá)，木之根下達(dá)。為肝氣能上達(dá)，故能助心氣之宣通……為肝氣能下達(dá)，故能助腎氣之疏泄”。肝主疏泄，一者有助于調(diào)暢氣機(jī)，通利經(jīng)絡(luò)，維持氣血的運(yùn)行；二者肝氣升發(fā)，有助于調(diào)暢情志，調(diào)節(jié)人的精神情志 ?［38］ 。肝主疏泄，且主藏血，藏血是疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，疏泄是藏血的功能表現(xiàn)，兩者相輔相成。氣為血之帥， 血為氣之母，血之源頭在于氣，氣行則血行，氣滯則 血瘀。

氣血密切相關(guān)，若肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)，則不能助心氣之宣通，氣血失和，日久發(fā)為胸痹合并郁證之候。七情之病，必由肝起，中醫(yī)通過(guò)疏肝以調(diào)整氣血，協(xié)調(diào)臟腑，調(diào)暢情志，綜合文獻(xiàn)研究結(jié)果，多采用柴胡、香附、枳殼、川芎以疏肝解郁，芍藥、丹參、郁金以行氣活血。本研究結(jié)果顯示，疏肝解郁法改善胸痹合并郁證的臨床療效較好，因此，胸痹合并郁證的臨床治療可從疏肝解郁法入手。

3.2 機(jī)制研究

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合使用疏肝解郁方劑可顯著提高冠心病合并抑郁病人的心絞痛療效及抑郁療效，降低炎癥水平。在冠心病病人中，聯(lián)用疏肝解郁中藥不僅能提高心絞痛有效率、心電圖有效率，在抑郁病人中，還能改善抑郁癥狀，降低HAMD、SDS評(píng)分。同時(shí)，中藥復(fù)方的不良反應(yīng)輕微，安全性較高。GRADE分級(jí)結(jié)果顯示，心絞痛有效率和抑郁有效率的證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)。冠心病相關(guān)的抑郁與神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因 子失調(diào)、炎癥等密切相關(guān)，在疾病狀態(tài)下，單胺類(lèi)神 ?經(jīng)遞質(zhì)包括多巴胺（dopamine，DA）、5.羥色胺 （5.hydroxytryptamine，5.HT）、腎上腺素、去甲腎上腺素等缺乏或腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）等細(xì)胞因子減少，神經(jīng)元受損，或者促炎細(xì)胞因子增多，導(dǎo)致持續(xù)的炎癥反應(yīng) ?［39.40］ 。在冠心病合并抑郁的治療中，疏肝解郁法可能通過(guò)調(diào)節(jié)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，增加細(xì)胞因子、抗炎等多種機(jī)制發(fā)揮作用 ?［41］ 。

通過(guò)對(duì)納入研究使用頻次較多的中藥進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)柴胡、丹參、川芎、香附等藥物大多歸屬于心肝兩經(jīng)。其中，柴胡主心腹腸結(jié)氣，既可清肝膽之熱，又可疏肝理氣，其中藥復(fù)方柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯等對(duì)于胸痹合并郁證效果顯著 ?［42.43］ 。柴胡的中藥復(fù)方可通過(guò)增加大鼠慢性不可預(yù)見(jiàn)性溫和刺激模型或慢性束縛應(yīng)激聯(lián)合孤養(yǎng)模型海馬中的5.HT、5.HT1A受體的含量 ?［44］ ，或上調(diào)大鼠海馬、杏仁核和額葉組織內(nèi)的BDNF和酪氨酸激酶受體B ?［45］ ，保護(hù)神經(jīng)元，從而達(dá)到抗抑郁效果。丹參具有活血止痛、清心除煩的功效，其復(fù)方對(duì)于冠心病合并抑郁具有良好的臨床療效 ?［46.47］ ，可通過(guò)抗載脂蛋白E基因敲除（ApoE ?./. ）小鼠 冠心病合并抑郁模型中的糖原合成酶激酶.3β（GSK.3β）/ 核因子.κB（NF.κB）/環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白 （CREB）通路以抑制炎癥，從而改善其心絞痛、抑郁 癥狀 ?［48］ 。

3.3 局限性及展望

1）在臨床研究指標(biāo)選取方面，大多數(shù)研究中選取心絞痛有效率、心電圖有效率作為主要結(jié)局指標(biāo)，而有效率較為籠統(tǒng)，未來(lái)可采用西雅圖心絞痛量表或統(tǒng)一的心絞痛癥狀評(píng)分量表進(jìn)行量化，從而更精準(zhǔn)地反映疏肝解郁法對(duì)于冠心病合并抑郁的臨床療效。2）在冠心病合并抑郁治療中，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在減少病人再住院率、改善病人的臨床癥狀及預(yù)后等方面?，F(xiàn)有的研究缺乏對(duì)病人的隨訪，將來(lái)研究中可延長(zhǎng)其試驗(yàn)觀察周期，對(duì)病人長(zhǎng)期隨訪，以了解病人的遠(yuǎn)期預(yù)后；同時(shí)增加對(duì)平均住院時(shí)間、主要心血管不良事件的關(guān)注及報(bào)告。3）心電圖有效率、HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分、中醫(yī)證候積分的證據(jù)質(zhì)量較低，其原因可能包括這些指標(biāo)由研究者自行評(píng)價(jià)，其與研究者的主觀性相關(guān)；與納入研究的常規(guī)西醫(yī)治療的西藥種類(lèi)、用藥劑量及療程不同有關(guān)；中醫(yī)藥根據(jù)癥狀進(jìn)行辨證加減，方藥組成及藥量在實(shí)施中難以統(tǒng)一，干預(yù)藥物的差異性增加。

基于現(xiàn)有證據(jù)，從疏肝解郁法論治冠心病合并抑郁可提高胸悶胸痛的臨床療效，緩解病人抑郁癥狀，改善中醫(yī)證候積分，今后可開(kāi)展更高質(zhì)量的RCT，從而指導(dǎo)本法在冠心病合并抑郁的臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

［1］ ?LICHTMAN J H ，F(xiàn)ROELICHER E S，BLUMENTHAL J A， et al. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome：systematic review and recommendations：a scientific statement from the American Heart Association［J］.Circulation，2014，129（12）：1350.1369.

［2］ ?LI G X， TIAN Y H，ZHANG Q M， et al. The predictive effect of negative psychological emotions of anxiety and depression on the poor prognosis of CHD patients with stent implantation and the improvement of clinical intervention measures［J］.Computational and Mathematical Methods in Medicine，2022，2022：2534277.

［3］ ?BARTH J， SCHUMACHER M，HERRMANN.LINGEN C.Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease：a meta.analysis［J］.Psychosomatic Medicine，2004，66（6）：802.813.

［4］ ?KIM J M， STEWART R，LEE Y S， et al. Effect of escitalopram vs placebo treatment for depression on long.term cardiac outcomes in patients with acute coronary syndrome：a randomized clinical trial［J］.JAMA，2018，320（4）：350.358.

［5］ ?VACCARINO V， BADIMON L，BREMNER J D， et al. Depression and coronary heart disease：2018 position paper of the ESC working group on coronary pathophysiology and microcirculation［J］.European Heart Journal，2020，41（17）：1687.1696.

［6］ ?霍磊， 張歡潤(rùn)，詹向紅，等.“肝主疏泄”內(nèi)涵演變［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2021，27（10）：1533.1535.

［7］ ?宋曉曉， 侯陽(yáng)波，白宇，等.從肝主疏泄論治郁證［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19（3）：519.520.

［8］ ?王鳳賢 ，王金利.中醫(yī)從肝論治冠心病淺析［J］.中醫(yī)臨床研究，2015，7（4）：112.113.

［9］ ?姜志坤， 李艷.疏肝解郁湯聯(lián)合西藥對(duì)冠心病伴抑郁癥患者血脂及血清CRP、Hcy水平的影響［J］.光明中醫(yī)，2021，36（14）：2417.2420.

［10］ ?苗靜， 姚福梅.疏肝解郁法對(duì)雙心疾病患者的中醫(yī)證候改善及預(yù)后［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2021，19（13）：60.62.

［11］ ?阮金土. 疏肝解郁湯治療冠心病合并抑郁癥的臨床效果分析［J］.心血管病防治知識(shí)，2020，10（33）：23.25.

［12］ ?中華 醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等.穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020年）［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2021，20（3）：265.273.

［13］ ?中華 醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）［J］.中華心血管病雜志，2019，47（10）：766.783.

［14］ ?中華 醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（4）：295.304.

［15］ ?中國(guó) 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì).抑郁癥中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，40（2）：141.148.

［16］ ?李玲， 張釗旺.疏肝養(yǎng)心方在不穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮抑郁患者治療中的應(yīng)用效果［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2020，21（3）：11.13.

［17］ ?張紅梅， 殷玉梅.疏肝解郁湯在臨床中治療冠心病合并抑郁癥療效分析［J］.健康大視野，2020（20）：89.90.

［18］ ?黃港. 疏肝解郁湯治療冠心病合并抑郁癥的臨床效果觀察［J］.健康大視野，2020（18）：106.

［19］ ?薛勁暉， 王哲.疏肝解郁法改善冠心病患者心理狀況的影響［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，15（7）：1327.1329.

［20］ ?林建泉， 胡濟(jì)淼，邱偉偉.自擬疏肝解郁湯治療冠心病并抑郁癥患者的效果［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，29（23）：55.57.

［21］ ?侯季秋， 史金玉，安瑩，等.雙心方治療冠心病心絞痛合并抑郁狀態(tài)臨床觀察［J］.河南中醫(yī)，2019，39（2）：224.227.

［22］ ?王繼超. 疏肝解郁湯治療冠心病合并抑郁癥臨床研究［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（95）：167.

［23］ ?黃佳. 疏肝益心方治療不穩(wěn)定型心絞痛合并抑郁焦慮的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（18）：2677.2679.

［24］ ?王芳， 張秀琢.疏肝解郁湯治療冠心病并發(fā)抑郁［J］.吉林中醫(yī)藥，2018，38（5）：537.540.

［25］ ?任紅杰. 疏肝解郁湯治療冠心病合并抑郁癥的臨床療效［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，28（7）：32.33.

［26］ ?陳其林. 柴胡疏肝散加減聯(lián)合心理干預(yù)治療穩(wěn)定性心絞痛（肝氣郁結(jié)證）合并抑郁癥的臨床療效觀察［D］.貴陽(yáng)：貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，2018.

［27］ ?趙斌. 益腎活血疏肝湯治療冠心病合并抑郁癥的效果體會(huì)［J］.家庭醫(yī)藥，2018（2）：119.

［28］ ?王先琴. 疏肝解郁湯治療冠心病合并抑郁癥臨床研究［J］.心血管病防治知識(shí)（學(xué)術(shù)版），2017（12）：44.46.

［29］ ?蔣長(zhǎng)勝. 疏肝解郁湯治療冠心病合并抑郁癥的臨床研究［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2017，36（3）：26.27.

［30］ ?郝景玉 .疏肝解郁湯治療冠心病合并抑郁癥臨床研究［J］.河南中醫(yī)，2017，37（2）：241.242.

［31］ ?周璐. 疏肝活血方治療穩(wěn)定型心絞痛氣滯血瘀型伴抑郁癥的臨床療效觀察［D］.濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

［32］ ?李俊. 益腎活血疏肝湯治療冠心病合并抑郁療效觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（5）：231.232.

［33］ ?顧勇 清，李曉倩，姚祖培.疏肝解郁湯治療冠心病合并抑郁癥的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（12）：1435.1437.

［34］ ?羅春陽(yáng)， 梅霞，陳黎燕，等.舒肝解郁膠囊治療穩(wěn)定性心絞痛伴抑郁障礙患者的臨床研究［J］.西部醫(yī)學(xué)，2014，26（9）：1185.1187.

［35］ ?張雪梅， 楊社琴，趙建森.血府逐瘀湯合十味溫膽湯加減治療冠心病合并抑郁焦慮臨床研究［J］.新中醫(yī)，2014，46（8）：27.30.

［36］ ?趙紅. 益腎活血疏肝湯治療冠心病合并抑郁療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2013，20（8）：79.80.

［37］ ?彭金祥. 雙心湯治療穩(wěn)定型冠心病合并抑郁的臨床研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

［38］ ?楊震， 郝建梅.楊震教授論肝主疏泄［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2022，32（3）：196.198.

［39］ ?程保玲， 王小虎，田艷霞.血清BDNF、Ghrelin水平與冠心病患者抑郁情緒的關(guān)系［J］.國(guó)際精神病學(xué)雜志，2022，49（1）：87.89.

［40］ ?鄭鑫， 李慧，薛青，等.冠心病合并抑郁的病理生理學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展［J］.國(guó)際精神病學(xué)雜志，2020，47（2）：254.256.

［41］ ?周瑾， 黃菲，吳曉俊.柴胡疏肝散抗抑郁化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展［J］.中藥藥理與臨床，2019，35（2）：174.179.

［42］ ?宋亞妮. 柴胡龍骨牡蠣湯加減治療冠心病并發(fā)抑郁焦慮患者的療效及安全性分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2022，41（6）：58.59.

［43］ ?吳艷， 徐慧，涂琳.柴胡疏肝散合酸棗仁湯治療冠心病合并焦慮、抑郁狀態(tài)的臨床療效觀察［J］.江西中醫(yī)藥，2021，52（10）：58.60.

［44］ ?劉英， 徐愛(ài)軍，田艷霞，等.柴胡疏肝散對(duì)抑郁癥大鼠海馬5.HT及5.HT1A表達(dá)的影響［J］.河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2013，29（5）：65.67.

［45］ ?鄧穎， 張春虎，張海男，等.柴胡疏肝散及其拆方對(duì)抑郁模型大鼠行為及海馬、杏仁核、額葉BDNF及其受體TrkB的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（10）：1373.1378.

［46］ ?馬正威， 陳一平，郭丹珍，等.復(fù)方丹參滴丸治療冠心病介入術(shù)后伴抑郁氣滯血瘀證30例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2022，57（10）：732.733.

［47］ ?董正 ，張羽嘉，陳會(huì)君.加味丹參飲治療冠心病心絞痛伴抑郁焦慮狀態(tài)（氣滯血瘀型）的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，38（7）：1329.1334.

［48］ ?孔俊虹， 陳弦，沙晨曦，等.丹參酮ⅡA抗ApoE ?./. 小鼠冠心病伴抑郁的作用及機(jī)制研究［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，38（4）：308.314.

（收稿日期：2023.04.21）

（本文編輯 鄒麗）