創(chuàng)傷一體化集中救治模式對嚴重多發(fā)傷的救治效果研究

龍新華,曾元臨,2,劉承遠,陳 翔,陳海鳴△

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.創(chuàng)傷中心;2.燒傷中心,南昌 330000)

在飛速發(fā)展的當今社會,創(chuàng)傷發(fā)生率不斷增長。創(chuàng)傷對人類的生命健康和社會發(fā)展已構(gòu)成巨大威脅[1]。創(chuàng)傷患者如何及時有效地得到救治,是當前急救討論的熱點問題。為了使創(chuàng)傷患者能及時有效得到救治,減少致死及致殘率,2018年國家衛(wèi)生健康委員會下達《關(guān)于進一步提升創(chuàng)傷急救能力的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]477號),文件指示建立各級創(chuàng)傷中心,實現(xiàn)創(chuàng)傷患者的院內(nèi)集中救治。2018年6月江西省衛(wèi)生健康委員會指定本院作為全省創(chuàng)傷中心建設(shè)的牽頭單位,制訂了《江西省創(chuàng)傷中心建設(shè)指南(試行)》并在國內(nèi)首次明確提出:創(chuàng)傷中心設(shè)置在急診外科,創(chuàng)傷中心分1、2、3級,創(chuàng)傷患者集中在創(chuàng)傷中心治療[2]。這就是由江西省衛(wèi)生健康委員會主導(dǎo)的、有創(chuàng)傷救治實體化團隊、一體化集中救治、全程管理創(chuàng)傷患者的新模式,得到了省內(nèi)外同行的高度認可,并稱之為創(chuàng)傷急救“江西模式”。2019年1月本院創(chuàng)傷中心通過江西省衛(wèi)生健康委員會評估,成為江西省第一批1級創(chuàng)傷中心并正式投入使用。從創(chuàng)傷中心建設(shè)以來,經(jīng)過持續(xù)改進、逐步完善,逐漸形成了一套適合創(chuàng)傷救治的,既具有地方特色,又具有科學(xué)性的新的創(chuàng)傷一體化集中救治模式。本研究選取2016年1月至2021年4月江西省1級創(chuàng)傷中心成立前、后收治的671例嚴重多發(fā)傷患者為研究對象,探討江西省1級創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷一體化集中救治模式對嚴重多發(fā)傷患者的救治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年4月本院創(chuàng)傷中心救治的嚴重多發(fā)傷患者337例作為研究組。其中男261例,女76例;平均年齡(51.74±17.12)歲;創(chuàng)傷嚴重程度(injury severity scale,ISS)評分[3]32(25,38)分;致傷原因:交通傷202例,高處墜落傷99例,其他傷36例。選取2016年1月至2018年12月本院創(chuàng)傷中心建設(shè)前救治的嚴重多發(fā)傷患者334例作為對照組。其中男259例,女75例;平均年齡(46.96±16.97)歲;ISS評分32(25,35)分;致傷原因:交通傷233例,高處墜落傷86例,其他傷15例。納入標準:(1)ISS評分≥16分;(2)依據(jù)ISS評分的6個部位,損傷累及至少2個及以上部位;(3)從受傷至本院就診時間≤24 h;(4)傷后首診醫(yī)院為本院。排除標準:(1) ISS評分<16分的患者;(2)損傷僅累及單一部位的患者;(3)從受傷至醫(yī)院就診時間>24 h的患者;(4)傷后首診醫(yī)院為外院,經(jīng)搶救、治療后轉(zhuǎn)入本院的患者;(5)就診時已出現(xiàn)心跳呼吸停止或雙側(cè)瞳孔散大固定的患者。研究組與對照組患者性別、年齡、致傷原因及ISS評分等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1創(chuàng)傷中心建設(shè)以前(對照組)的傳統(tǒng)創(chuàng)傷救治模式

會診模式:多發(fā)傷患者送達本院急診科后,由急診外科醫(yī)師對患者進行首診救治,完善相關(guān)檢查與檢驗,然后請相關(guān)專科醫(yī)師會診,會診醫(yī)師再次對患者進行評估,再收入相關(guān)科室住院;若損傷涉及幾個?？撇⑶覔p傷較重,往往需要急診手術(shù),會診醫(yī)師則需進一步請示上級醫(yī)師或者請示醫(yī)院總值班協(xié)調(diào)收入哪個?？苹蛘逫CU進行救治。

1.2.2創(chuàng)傷中心建設(shè)后(研究組)的創(chuàng)傷救治模式

創(chuàng)傷一體化集中救治模式:創(chuàng)傷中心設(shè)置在急診外科;創(chuàng)傷中心有實體化的住院病房,目前設(shè)置有腹部創(chuàng)傷與急腹癥病區(qū)、顱腦創(chuàng)傷病區(qū)、骨與軟組織創(chuàng)傷病區(qū),所有創(chuàng)傷患者均收治在創(chuàng)傷中心集中治療,由急診外科醫(yī)師全程參與創(chuàng)傷患者復(fù)蘇、手術(shù)、重癥監(jiān)護及術(shù)后康復(fù)等過程,實現(xiàn)創(chuàng)傷患者救治連續(xù)性及全程一體化管理;創(chuàng)傷中心有實體化的創(chuàng)傷團隊,團隊中包含有普外科、骨科、腦外科、泌尿外科等外科專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷的醫(yī)生,并且定崗急診外科,長期從事急診外科工作及接受創(chuàng)傷救治訓(xùn)練;創(chuàng)傷中心有專門的創(chuàng)傷ICU(trauma intensive care unit,TICU),有專門的TICU醫(yī)師全程管理,TICU團隊既有外科手術(shù)基礎(chǔ),又進行過重癥患者管理的強化培訓(xùn),在重癥患者管理的過程中保留有外科思維;創(chuàng)傷中心有成熟的創(chuàng)傷救治流程,包括緊急辦理入院、緊急輸血、緊急手術(shù)等流程。例如:有需要緊急手術(shù)的創(chuàng)傷患者,在急診就診的同時,同步辦理緊急入院,所有患者均收急診外科,并在搶救室完善術(shù)前準備,(繞行病房)直接從搶救室進入手術(shù)室,嚴格控制術(shù)前準備時間(1 h內(nèi)入手術(shù)室);另外,創(chuàng)傷中心還搭建了院前-院內(nèi)協(xié)同救治信息平臺并實現(xiàn)多發(fā)傷院前院內(nèi)一體化救治[4],同時制訂及優(yōu)化創(chuàng)傷急救流程,最大程度將救治前移,暢通的流程大大減少了搶救等待時間。創(chuàng)傷中心其他功能區(qū)也配備齊全,包括急診影像中心、檢驗中心、輸血中心、內(nèi)鏡中心、急診手術(shù)室[包含配備數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、 CT及MRI的復(fù)合手術(shù)間]等,還設(shè)有救援直升機的專屬停機坪。整個創(chuàng)傷中心在關(guān)鍵時期可以作為一個獨立的整體,如同一個小醫(yī)院運行。

1.3 觀察指標

收集兩組患者性別、年齡、致傷原因及ISS評分等一般資料,住院時間及治療費用(包括急診及住院治療),從就診到完成CT檢查時間(以下簡稱完成CT檢查時間)、從申請輸血到開始輸血時間(以下簡稱開始輸血時間)、搶救室滯留時間、需急診手術(shù)患者從就診到進入手術(shù)室時間(以下簡稱入手術(shù)室時間)及院內(nèi)死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究組與對照組住院時間及治療費用比較

研究組患者住院時間為19(12,33)d,治療費用為97 093.54(43 088.14,170 856.92)元;對照組住院時間為17(10,29)d,治療費用為86 487.62(25 906.70,145 553.18)元,二者組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 研究組與對照組30 min內(nèi)完成CT檢查率比較

納入研究的患者均進行了急診CT檢查,研究組337例患者中118例急診CT檢查在30 min內(nèi)完成,對照組334例患者中120例急診CT檢查在30 min內(nèi)完成。研究組患者30 min內(nèi)完成CT檢查率為55.79%(118/337),明顯高于對照組的35.93%(120/334),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 研究組與對照組30 min內(nèi)開始輸血率比較

納入研究的患者中有77例(研究組30例、對照組47例)失血性休克患者進行了急診輸血,均為成分輸血(絕大多數(shù)輸血比例為血漿∶紅細胞∶血小板=3∶6∶1);研究組輸血患者占比為8.90%(30/337),對照組輸血患者占比為11.98%(47/334),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。研究組30 min內(nèi)開始輸血率為60.00%(18/30),明顯高于對照組的10.64%(5/47),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.4 研究組與對照組急診手術(shù)患者1 h內(nèi)入手術(shù)室率比較

本研究共有286例患者實施了急診手術(shù)(含緊急手術(shù)),研究組145例,占比為43.03%(145/337),對照組141例,占比為42.22%(141/334),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.832)。研究組145例急診手術(shù)患者中有61例在1 h內(nèi)進入手術(shù)室,對照組141例急診手術(shù)患者中有23例在1 h內(nèi)進入手術(shù)室。納入急診手術(shù)的患者中有50例為緊急手術(shù)患者:研究組28例,均在1 h內(nèi)進入手術(shù)室,其中3例30 min內(nèi)進入手術(shù)室,在復(fù)合手術(shù)間完成手術(shù);對照組22例,15例在1 h內(nèi)進入手術(shù)室。研究組急診手術(shù)1 h內(nèi)入手術(shù)室率為42.07%(61/145),明顯高于對照組的16.31%(23/141),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015),在緊急手術(shù)中研究組1 h入手術(shù)室率為100%(28/28),高于對照組的68.18%(15/22),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.5 研究組與對照組搶救室滯留時間、院內(nèi)死亡率比較

研究組患者搶救室滯留時間、院內(nèi)死亡率分別為55(40,71)min、3.86%(13/337),明顯低于對照組的96(75,120)min、8.38%(28/334),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3 討 論

創(chuàng)傷的發(fā)生始終伴隨著人類社會的發(fā)展進程,隨著城市建設(shè)和交通的高速發(fā)展,創(chuàng)傷發(fā)生率呈不斷上升的趨勢。近年來,全球每年因交通事故致死人數(shù)約120萬,受傷及致殘人數(shù)3 000萬～5 000萬[5-7]。故創(chuàng)傷也被稱之為“發(fā)達社會疾病”,早在10年前,世界衛(wèi)生組織就預(yù)計,截至2020年,道路交通傷致死和致殘人數(shù)將增加60%,在全球疾病和傷害負擔(dān)中,將由1990年的第9位躍升至第3位,近年來的研究數(shù)據(jù)基本證實了這個預(yù)測[8-9],此外,創(chuàng)傷多發(fā)生在青壯年,對社會勞動力的影響很大[10-13]。由此可見,創(chuàng)傷對人類的生命健康和社會發(fā)展已構(gòu)成巨大威脅,創(chuàng)傷患者如何及時有效得到救治,是當前討論的熱點問題。

我國此前大多數(shù)醫(yī)院創(chuàng)傷救治仍然采取傳統(tǒng)的會診模式[14],因為大多數(shù)醫(yī)院急診科或急診外科規(guī)模小,在創(chuàng)傷救治時主要發(fā)揮“通道”或者“走廊”的作用,所有的創(chuàng)傷患者需要各個專科會診后收入院,會診不僅耗時,而且遇到多發(fā)傷患者,可能會出現(xiàn)無合適科室可收的尷尬局面。為了打破這種僵局,使創(chuàng)傷患者能及時得到有效救治,減少致死和致殘率,2018年國家衛(wèi)生健康委員會下達文件指示建立各級創(chuàng)傷中心,全國各地陸續(xù)響應(yīng)并建立各級創(chuàng)傷中心,實現(xiàn)創(chuàng)傷患者的院內(nèi)集中救治,同時不斷摸索適合當?shù)貏?chuàng)傷救治的模式,已經(jīng)收到明顯成效[14-17]。江西省衛(wèi)生健康委員會也立即做出響應(yīng),指定本院作為全省創(chuàng)傷中心建設(shè)的牽頭單位,經(jīng)過長期的臨床實踐和向國內(nèi)外創(chuàng)傷救治模式學(xué)習(xí)與借鑒,結(jié)合江西省實際情況,率先在全國提出了創(chuàng)傷救治“江西模式”,在本院建設(shè)了省內(nèi)第一個1級創(chuàng)傷中心,并不斷完善、改進,運行良好。

本研究選取江西省1級創(chuàng)傷中心建設(shè)前、后共收治的671例嚴重多發(fā)傷患者為研究對象,探討創(chuàng)傷中心建設(shè)對嚴重多發(fā)傷患者的救治效果。創(chuàng)傷中心建設(shè)通過創(chuàng)傷救治模式的轉(zhuǎn)變、對流程的優(yōu)化,相對于傳統(tǒng)創(chuàng)傷救治模式,在很多方面有了很大的改進。如本研究結(jié)果顯示: 30 min內(nèi)CT檢查完成率得到明顯提高,為嚴重多發(fā)傷快速診斷并實施有效救治提供了有力支持,這也是創(chuàng)傷中心建設(shè)中對急診影像配套、區(qū)域設(shè)置、登記等流程優(yōu)化的結(jié)果?？紤]到嚴重創(chuàng)傷失血性休克是輸血需求的“大戶”,創(chuàng)傷中心建設(shè)過程中,將輸血科設(shè)置在創(chuàng)傷中心功能區(qū)內(nèi),并優(yōu)先保障創(chuàng)傷搶救輸血。創(chuàng)傷患者就診采集血樣同步送至輸血科,不用等待檢驗科結(jié)果,輸血科自己完成定血型、交叉配血,在收到血樣后最快15 min內(nèi)發(fā)出第一袋血,大大簡化了急診輸血申請流程,提高了配血效率,研究結(jié)果顯示:研究組30 min內(nèi)開始輸血率明顯高于對照組(60.00%vs.10.64%,P<0.001),高效的輸血在失血性休克患者搶救過程中發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用;本結(jié)果還顯示研究組較對照組急診輸血患者占比明顯下降(8.90%vs.11.98%,P<0.001),這與新的救治模式下患者更早得到確定性救治密切相關(guān),從一定程度上節(jié)約了血資源。創(chuàng)傷中心建設(shè)后相對于傳統(tǒng)創(chuàng)傷救治模式改變最大的就是:明確了創(chuàng)傷患者的住院去向,創(chuàng)傷中心設(shè)置在急診外科,所有多發(fā)傷患者均收入急診外科,不需要等待檢查明確診斷后再決定將患者收入哪個科,所有嚴重多發(fā)傷患者在完善檢查的同時就已經(jīng)在搶救室同步辦理了入院,搶救室同時充當了臨時過渡病房的角色,完善檢查后不需要將需急診手術(shù)的患者轉(zhuǎn)移至創(chuàng)傷病房或TICU;需要急診手術(shù)的患者,就在搶救室完善術(shù)前準備后直接進入手術(shù)室,大大縮減了急診手術(shù)患者術(shù)前等待時間。本研究結(jié)果顯示:研究組急診手術(shù)患者1 h內(nèi)入手術(shù)室率較對照組明顯提高(42.07%vs.16.31%,P=0.015),對于急診手術(shù)中特別緊急的患者在創(chuàng)傷中心實現(xiàn)了1 h內(nèi)全部入手術(shù)室,甚至在創(chuàng)傷中心復(fù)合手術(shù)間的幫助下,術(shù)前準備時間可以實現(xiàn)進一步縮減,這是在傳統(tǒng)創(chuàng)傷救治模式下不可能實現(xiàn)的。已有研究表明,嚴重多發(fā)傷患者入院前等待時間及得到確定性治療前的等待時間與患者預(yù)后密切相關(guān)[18-22]。從某種意義上來說,確定性治療等待時間縮短、救治效率提高,直接關(guān)乎嚴重多發(fā)傷患者的生命安全。江西省1級創(chuàng)傷中心成立后采用的創(chuàng)傷一體化集中救治模式明確了患者入院去向問題、實現(xiàn)了就診時同步辦理入院、縮短了輸血等待時間及急診手術(shù)準備時間,大大地提高了嚴重創(chuàng)傷患者救治成功率,降低了死亡率。

江西省1級創(chuàng)傷中心成立后運行至今,雖然在創(chuàng)傷救治效果上取得了明顯成效,但仍處于發(fā)展階段,還需要不斷改進、完善。本研究尚存在一些不足之處:本研究為單中心研究,樣本量偏少。下一步擬設(shè)計前瞻性、多中心研究,進一步分析該創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷一體化集中救治模式的優(yōu)勢。另外,本研究僅分析了一個1級創(chuàng)傷中心建設(shè)對嚴重多發(fā)傷患者救治的影響。事實上,大部分重傷患者不宜遠距離轉(zhuǎn)運,只有就近、快速處置,才能最大限度挽救創(chuàng)傷患者的生命,江西地區(qū)很多偏遠地方仍然交通不便,這對創(chuàng)傷患者救治成功率產(chǎn)生了很大桎梏,只有通過1級創(chuàng)傷中心對2、3級創(chuàng)傷中心建設(shè)進行大力扶持及技術(shù)指導(dǎo),大大提高基層醫(yī)院的創(chuàng)傷急救能力,才能使重傷患者急救能就地解決,避免長途轉(zhuǎn)運,這樣才能真正做到大范圍提高創(chuàng)傷患者的搶救成功率。因此,在下一步研究中,還將收集全省范圍內(nèi)各級創(chuàng)傷中心嚴重多發(fā)傷患者救治數(shù)據(jù),進一步評估“江西模式”創(chuàng)傷中心建設(shè)對嚴重多發(fā)傷患者救治效果的影響。