角膜屈光術(shù)后干眼發(fā)病研究進(jìn)展

鄭珺 洪祥波 李爽樂(lè)

隨著社會(huì)的發(fā)展,人們使用電子產(chǎn)品頻率的增加,近年全球近視患病率呈上升趨勢(shì)[1]。單純的鏡框眼鏡及角膜接觸鏡已經(jīng)不能完全滿足人們的需求。角膜屈光手術(shù)因其良好的安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性和長(zhǎng)期穩(wěn)定性成為一種常見(jiàn)屈光矯正治療方式,術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是干眼。干眼是一種眼表多因素疾病,其特征是淚液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜失去穩(wěn)態(tài),并伴有眼部癥狀,以視物模糊最常見(jiàn),嚴(yán)重者會(huì)引起眼部感染,出現(xiàn)發(fā)癢、紅腫、刺痛、畏光等癥狀[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)多達(dá)95% 的患者在屈光術(shù)后會(huì)出現(xiàn)干眼癥狀,其中一部分患者會(huì)進(jìn)展為慢性干眼,也稱(chēng)為干眼病 (dry eye disease,DED)[3]。干眼早期僅輕度影響視力,繼續(xù)進(jìn)展則可發(fā)展為角膜損傷,嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致視力喪失,且治療難度較大,對(duì)個(gè)人的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響,也會(huì)帶來(lái)巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管近年來(lái)該病的診斷及治療技術(shù)不斷完善,但術(shù)后干眼發(fā)生仍是一個(gè)備受關(guān)注的問(wèn)題[4]?，F(xiàn)就針對(duì)角膜屈光術(shù)后干眼的發(fā)病機(jī)制、診斷及防治措施進(jìn)行綜述。

1 角膜屈光術(shù)后干眼發(fā)病機(jī)制

我國(guó)每年有近百萬(wàn)人接受角膜屈光手術(shù),而且手術(shù)量還在逐年上升,干眼作為角膜屈光術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥[5]。術(shù)后干眼的發(fā)生可能與術(shù)前已患干眼、術(shù)中眼表過(guò)度暴露干燥、術(shù)后眼部神經(jīng)損傷、淚膜穩(wěn)定性改變、術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)等相關(guān)[6]。及時(shí)針對(duì)屈光術(shù)后干眼的影響因素進(jìn)行積極防治,對(duì)降低術(shù)后干眼的發(fā)病率具有重要意義。

1.1 屈光術(shù)前干眼狀態(tài) 眼表的健康狀態(tài)對(duì)于角膜屈光手術(shù)非常重要,屈光術(shù)前干眼是術(shù)后發(fā)生長(zhǎng)期慢性干眼的重要危險(xiǎn)因素[7]。干眼發(fā)病后最常見(jiàn)的異常是淚膜不穩(wěn)定,淚膜營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)角膜其異?？蓪?dǎo)致角膜地形圖、波前像差、角膜曲率等術(shù)前檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差,進(jìn)而影響手術(shù)方案的制定[8]。還可能影響屈光術(shù)后眼表的恢復(fù),增加屈光回退和眼表?yè)p傷的風(fēng)險(xiǎn),影響術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量,并可能增加慢性干眼的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)屈光不正患者中干眼的總體患病率約為41.43%,可能與隱形眼鏡佩戴史相關(guān)[5]。有研究報(bào)道若患者在接受角膜屈光手術(shù)治療前已患有干眼,則其術(shù)后干眼癥狀加重的風(fēng)險(xiǎn)較術(shù)前眼表健康患者顯著升高[8]。雖然術(shù)后幾乎所有患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的短暫的淚膜穩(wěn)定性下降,但術(shù)前已患有干眼癥的患者由于其基礎(chǔ)淚液分泌量減少、眼表生理平衡已經(jīng)遭到破壞,術(shù)后上皮細(xì)胞修復(fù)、淚膜穩(wěn)定性及眼表動(dòng)態(tài)平衡恢復(fù)速度明顯慢于術(shù)前健康者。因此,要求手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者眼表狀況,以便提供更仔細(xì)的圍手術(shù)期管理。

1.2 屈光術(shù)中對(duì)眼表?yè)p傷 干眼引起的眼部不適是屈光術(shù)后患者的常見(jiàn)抱怨,屈光手術(shù)后的干眼與角膜上皮、基質(zhì)和結(jié)膜的改變有關(guān)。目前臨床常見(jiàn)角膜屈光手術(shù)方式大致分為兩類(lèi):角膜表層手術(shù)[包括經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(Trans-PRK)、準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)、準(zhǔn)分子激光機(jī)械法上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(Epi-LASIK)],角膜基質(zhì)層手術(shù)(包括機(jī)械刀制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(LASIK)、飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(FS-LASIK)和全飛秒基質(zhì)微透鏡取出術(shù)(SMILE))。然而,無(wú)論接受任何一種屈光手術(shù),幾乎所有患者術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的短暫性干眼[10]。不同術(shù)式后干眼發(fā)病率不同,其可能與不同屈光手術(shù)角膜切開(kāi)的長(zhǎng)度、深度不同相關(guān)。屈光術(shù)后角膜神經(jīng)損傷是誘發(fā)干眼的一個(gè)重要因素[11],角膜神經(jīng)損傷后改變眼表微環(huán)境穩(wěn)態(tài),一方面出現(xiàn)知覺(jué)減退引起反射性淚液分泌減少,另一方面引起瞬目次數(shù)減少導(dǎo)致瞼板腺脂質(zhì)排出減少,眼表暴露時(shí)間增長(zhǎng),淚液蒸發(fā)增強(qiáng)。不同角膜屈光手術(shù)的切削深度不同導(dǎo)致其角膜神經(jīng)損傷的程度也存在明顯差異,目前研究表明角膜表層手術(shù)干眼發(fā)生率低于角膜基質(zhì)層手術(shù),因?yàn)楸韺邮中g(shù)僅損傷角膜末梢神經(jīng),恢復(fù)快[12-13]。而角膜基質(zhì)層手術(shù)可使基質(zhì)層神經(jīng)減少90%,基底和基質(zhì)神經(jīng)的密度達(dá)到術(shù)前水平需要長(zhǎng)達(dá)五年的時(shí)間[14-15]。 此外激光切削角膜組織的深度、光學(xué)區(qū)域大小及角膜制瓣厚度、角膜瓣蒂位置等對(duì)術(shù)后干眼發(fā)生及程度也有影響[8-9]。角膜屈光術(shù)中負(fù)壓環(huán)的使用,也會(huì)對(duì)術(shù)后干眼的發(fā)生造成一定程度的影響,負(fù)壓環(huán)可對(duì)結(jié)膜杯狀細(xì)胞造成機(jī)械性損傷,導(dǎo)致杯狀細(xì)胞密度降低,減少黏蛋白的分泌,造成淚膜穩(wěn)定性的下降。角膜神經(jīng)通過(guò)鼻側(cè)和顳側(cè)傳導(dǎo)至角膜基質(zhì)。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn),在LASIK術(shù)后2個(gè)月時(shí),上方蒂角膜瓣組的淚膜破裂時(shí)間(break-up time,BUT)和淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer tear test)測(cè)試值低于鼻側(cè)蒂組,推測(cè)手術(shù)切口位置選擇對(duì)術(shù)后干眼發(fā)生也有一定影響。此外術(shù)中表面麻醉藥品的使用頻率過(guò)高,顯微鏡光亮度過(guò)強(qiáng),液體直接沖洗角膜表面,負(fù)壓吸引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均會(huì)不同程度的增加術(shù)后干眼發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 術(shù)后眼表穩(wěn)態(tài)的改變 圍手術(shù)期使用的藥物中包含的防腐劑、術(shù)中使用的消毒劑、表面麻醉劑及大量液體對(duì)眼表的沖刷,均可使角膜上皮微絨毛損傷,進(jìn)而使淚膜黏蛋白連接受損,導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降[6, 14]。此外屈光術(shù)后改變了角膜形態(tài)及眼表完整性,眨眼時(shí)淚液不能均勻分布于眼表,導(dǎo)致淚膜重建不足等也降低了淚膜的穩(wěn)定性[6, 15]。國(guó)際干眼新共識(shí)(TFOS DEWS II)定義干眼癥是多因素疾病,與淚膜不穩(wěn)定、淚液高滲、眼表炎癥及神經(jīng)損傷后感覺(jué)異常相關(guān),淚液高滲直接或通過(guò)誘導(dǎo)炎癥引起上皮和杯狀細(xì)胞受損,眼表干燥導(dǎo)致淚膜破裂時(shí)長(zhǎng)縮短,并通過(guò)惡性循環(huán)加重淚液高滲,暴露并刺激眼表神經(jīng)末梢,導(dǎo)致眼部不適[2]。屈光術(shù)后角膜傷口愈合通過(guò)前列腺素和細(xì)胞因子介導(dǎo)的途徑發(fā)生,促進(jìn)細(xì)胞凋亡、炎癥細(xì)胞的募集、促炎介質(zhì)釋放[12, 16]。張舒等[17]研究表明淚液中炎性因子的表達(dá)與患者干眼程度呈正相關(guān),通過(guò)破壞淚膜的穩(wěn)定性及角膜的屏障功能,損害上皮細(xì)胞,減少黏蛋白分泌,誘發(fā)及加重干眼癥狀。

2 干眼癥的診斷

目前臨床診斷干眼及評(píng)估淚膜功能的方式眾多,可通過(guò)測(cè)量BUT、淚液分泌、角膜知覺(jué)、角膜神經(jīng)形態(tài)等客觀測(cè)量方法評(píng)估淚膜功能狀態(tài)。目前檢查設(shè)備有淚膜鏡、角膜地形圖儀、相干光斷層掃描成像、眼表綜合分析儀、角膜共聚焦顯微鏡等,還需結(jié)合眼表疾病指數(shù)量表(ocular surface disease index,OSDI)等主觀測(cè)量方法。有些患者僅有輕度癥狀卻伴隨嚴(yán)重的干眼和威脅視力的眼部并發(fā)癥,考慮與角膜神經(jīng)損傷后知覺(jué)異常相關(guān),因此,對(duì)于干眼癥狀較弱但角膜上皮長(zhǎng)期受損患者,需要評(píng)估角膜敏感性[18-20]。BUT是淚液功能障礙的敏感指標(biāo),可以輕松測(cè)量,使其成為臨床實(shí)用的干眼及淚液功能障礙檢測(cè)指標(biāo),但受干擾因素較多,應(yīng)注意測(cè)量時(shí)標(biāo)準(zhǔn)一致,方可得到準(zhǔn)確及可重復(fù)的檢測(cè)結(jié)果[21]。淚河的寬度也是干眼的評(píng)估指標(biāo)之一,淚河變窄區(qū)域,對(duì)應(yīng)于熒光素染色淚膜中“黑線”的位置,被認(rèn)為是眨眼間隔期淚液高滲性的部位,BUT與淚河高度及淚液高滲狀態(tài)相關(guān)。前段相干光斷層掃描,由于其高分辨率及非侵入性的優(yōu)點(diǎn)也越來(lái)越多地被用于干眼診斷,角膜共聚焦顯微鏡可直接觀察角膜神經(jīng)結(jié)構(gòu),聯(lián)合眼表綜合分析儀等其他先進(jìn)診斷技術(shù)[2, 22],有可能在早期階段識(shí)別淚膜異常,角膜神經(jīng)受損,以便充分和及時(shí)地處理術(shù)前、術(shù)后干眼,可以降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。淚液是形成眼表最外層的一種動(dòng)態(tài)復(fù)雜的液體,由于多種原因,它是蛋白質(zhì)組學(xué)研究的最佳樣本材料,含有>1 500種可測(cè)量的蛋白質(zhì)[23]。近年來(lái),在淚液中鑒定出幾種干眼生物標(biāo)志物,淚液容易獲取,反映了眼病的病理生理變化,淚液來(lái)源的干眼相關(guān)炎性生物標(biāo)志物包括腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-alfa,TNF-α)、白介素6(interleukin-6,IL-6)、白介素8(interleukin-8,IL-8)和白介素17(interleukin-17,IL-17),在干眼中上述因子濃度均升高[24]。此外,基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)是一種在角膜上皮產(chǎn)生并在淚膜中激活的明膠酶,目前被認(rèn)為是診斷干眼癥的標(biāo)志物[25]。 Zhang等[26]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor,NGF)水平與OSDI及BUT相關(guān),NGF可能是又一反映屈光術(shù)后干眼癥狀的炎性標(biāo)志物。了解屈光術(shù)后角膜的愈合過(guò)程和識(shí)別生物標(biāo)志物,將術(shù)前、術(shù)后淚液滲透壓、乳鐵蛋白和淚液炎性細(xì)胞因子等納入評(píng)估,以便更加準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后干眼的風(fēng)險(xiǎn)及程度,為用藥提供指征減少干眼對(duì)患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的影響[12, 17]。上述各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)與干眼癥狀存在交叉性和重疊性,所以在臨床中需要掌握患者癥狀與體征的聯(lián)系,對(duì)于干眼的嚴(yán)重程度及變化需要多種檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行聯(lián)合科學(xué)分析,做到早診斷、早預(yù)防及早治療。

3 干眼的預(yù)防及治療

屈光術(shù)后干眼發(fā)生機(jī)制復(fù)雜:屈光術(shù)前的淚膜穩(wěn)定性下降,術(shù)中角膜神經(jīng)損傷、敏感度下降,負(fù)壓環(huán)吸引導(dǎo)致的結(jié)膜杯狀細(xì)胞受損、黏蛋白分泌減少,術(shù)后炎癥反應(yīng)增加等,根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同誘因采取相應(yīng)防治措施,可有效降低屈光術(shù)后干眼發(fā)生率。

3.1 術(shù)前患者管理 術(shù)前干眼是術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重干眼癥的主要危險(xiǎn)因素,在術(shù)前評(píng)估中識(shí)別已存在干眼癥的患者對(duì)于確保所有角膜屈光術(shù)后獲得最佳效果至關(guān)重要。因此在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的眼表檢查,觀察眼瞼、瞼緣、瞼板腺、結(jié)膜、淚河高度、角膜等是否正常。詳細(xì)詢問(wèn)病史,篩選高危人群,評(píng)估患者是否存在瞼板腺功能障礙、瞼緣炎等可能增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的眼表疾病,檢查患者淚液基礎(chǔ)分泌量及淚膜功能是否正常,詢問(wèn)患者是否存在變態(tài)反應(yīng)病史,是否存在可能引起或加重術(shù)后干眼發(fā)生的系統(tǒng)性自身免疫疾病包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等疾病史。加強(qiáng)術(shù)前干眼評(píng)估有助于發(fā)現(xiàn)高危病例,以便進(jìn)行積極個(gè)性化治療,以改善眼表微環(huán)境,為手術(shù)或術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。對(duì)于術(shù)前已有干眼癥狀者可使用不含防腐劑的人工淚液、角膜營(yíng)養(yǎng)劑等來(lái)優(yōu)化眼表,工作時(shí)可佩戴特殊眼鏡避免眼表干燥,有文獻(xiàn)報(bào)道重復(fù)主動(dòng)眨眼可潤(rùn)滑眼表,維持眼表細(xì)胞的健康,刺激眨眼之間產(chǎn)生亞穩(wěn)態(tài)淚膜[5, 27-29]。瞼板腺功能障礙患者可能需要進(jìn)行一些物理治療,如熱敷、熏蒸、脈沖光等。也有研究發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)備接受屈光手術(shù)患者中存在的干眼與隱形眼鏡的佩戴、長(zhǎng)時(shí)間視頻終端使用相關(guān)[30],加強(qiáng)術(shù)前患教停止隱形眼鏡佩戴、縮短視屏終端使用時(shí)長(zhǎng)、增加主動(dòng)眨眼次數(shù),若患者干眼癥狀嚴(yán)重?zé)o法緩解,建議暫緩屈光手術(shù),給予對(duì)癥處理,待眼表處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)后再實(shí)施手術(shù)。

3.2 個(gè)性化術(shù)式的選擇 目前任何一種屈光術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)一定程度的短暫性干眼,注意術(shù)中保護(hù)眼表,尤其注意保護(hù)瞼板腺和淚腺排出口,動(dòng)作輕柔,減少或避免損傷角結(jié)膜,眼瞼神經(jīng)和角膜神經(jīng)的操作[6]。不同術(shù)式、術(shù)中參數(shù)的設(shè)定及手術(shù)切口位置的選擇術(shù)后干眼發(fā)病率不同。在角膜中,基質(zhì)神經(jīng)纖維束垂直穿過(guò)前彈力層(鮑曼層,Bowman’s Layer)后平行于角膜表面走形,在角膜上皮基底部與Bowman’s層之間構(gòu)成角膜基底下神經(jīng)叢,在LASIK手術(shù)過(guò)程中會(huì)創(chuàng)建一個(gè)周長(zhǎng)20 mm的角膜瓣,角膜瓣的形成導(dǎo)致整個(gè)皮瓣側(cè)所有基底下纖維橫斷,隨后的準(zhǔn)分子激光間質(zhì)消融損傷較深的角膜中央基質(zhì)神經(jīng)[31]。SMILE只需要制作一個(gè)2～4 mm的角膜切口取出透鏡,與LASIK相比,角膜神經(jīng)纖維切斷數(shù)量更少,PRK不需要制作角膜瓣。角膜基底神經(jīng)密度與中央角膜敏感性呈正相關(guān),PRK術(shù)后角膜敏感度多在1～3個(gè)月恢復(fù),但術(shù)后半年上皮下神經(jīng)密度仍只有術(shù)前一半,LASIK術(shù)后0.5～1個(gè)月,上皮下神經(jīng)出現(xiàn)再生跡象,術(shù)后半年可觀察到明顯的上皮下神經(jīng),但至術(shù)后1年神經(jīng)密度仍不及術(shù)前的1/2。相比較FS-LASIK,SMILE術(shù)后前3個(gè)月角膜基底神經(jīng)纖維密度變化更小,但術(shù)后6個(gè)月2組角膜神經(jīng)密度無(wú)顯著差異[32],由于SMILE無(wú)瓣的特點(diǎn),其術(shù)后角膜敏感度改變更小[33]。對(duì)比LASIK、SMILE、PRK術(shù)后干眼癥的發(fā)生率,可發(fā)現(xiàn)LASIK組BUT顯著降低,SMILE和PRK組BUT無(wú)明顯改變。此外,與SMILE、PRK相比,LASIK可以顯著降低淚液產(chǎn)生,與其他手術(shù)方式相比,LASIK術(shù)中干眼癥發(fā)生率的增加可能與角膜神經(jīng)損傷有關(guān)[34]。PRK適用于角膜薄或中低度近視患者,術(shù)后常有明顯的疼痛感,視力恢復(fù)較慢,由于其破壞了前彈力層完整性,偶有角膜上皮下霧狀混濁形成,需要長(zhǎng)期使用激素,可能帶來(lái)激素性高眼壓。LASIK術(shù)后無(wú)明顯痛感,視力恢復(fù)快,且制作的角膜瓣厚度一般至少要超過(guò)前彈力層,甚至包含部分基質(zhì)層,更好的保留了角膜本身生理結(jié)構(gòu),但由于需要制作角膜瓣,因此想接受LASIK患者需要有足夠的角膜厚度,且可能存在碎瓣,游離瓣的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后干眼發(fā)生率較高。SMILE激光精準(zhǔn)定位于角膜基質(zhì)層,無(wú)需創(chuàng)建角膜瓣,具有更好的角膜生物力學(xué),更少的神經(jīng)損傷及干眼癥發(fā)生率,但與LASIK相比其視覺(jué)恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng),且同樣需要有足夠的角膜厚度。結(jié)合患者實(shí)際情況,選擇最佳術(shù)式,合理的設(shè)計(jì)手術(shù)切口及設(shè)置最理想的參數(shù)能在保證治療效果的同時(shí)最大可能的減小神經(jīng)破壞程度,最大限度地降低干眼等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),保證患者術(shù)后獲得更好視覺(jué)及生活質(zhì)量。

3.3 術(shù)后干眼的防治 屈光術(shù)中機(jī)械性損傷及術(shù)后角膜傷口愈合過(guò)程均會(huì)啟動(dòng)人體免疫系統(tǒng),引起炎癥因子釋放增多,破壞淚膜穩(wěn)定性及角膜的屏障功能,加重術(shù)后干眼癥狀。局部抗炎藥物可抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)的眼表炎癥,改善淚膜質(zhì)量,促進(jìn)眼表恢復(fù)[35]。例如糖皮質(zhì)激素或環(huán)孢素a滴眼液[6, 36],但需注意的是糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用不利于傷口修復(fù),且可能引起高眼壓、白內(nèi)障等并發(fā)癥。藥物治療可以根據(jù)角膜淚膜穩(wěn)態(tài)的失衡來(lái)選擇,若是黏蛋白失衡,則需要補(bǔ)充黏蛋白的人工淚液,如3%地夸磷索鈉滴眼液,其是一種新型人工淚液,通過(guò)激活眼表組織的P2Y2受體,進(jìn)一步刺激結(jié)膜細(xì)胞的分泌功能,結(jié)膜上皮細(xì)胞分泌的淚液及結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌的黏蛋白使淚液層在質(zhì)和量?jī)煞矫娼咏顟B(tài),進(jìn)而改善角結(jié)膜上皮損傷,達(dá)到治療效果[37-38]。脂質(zhì)層問(wèn)題則需要進(jìn)行一些脂質(zhì)層的淚液補(bǔ)充,如聚乙烯醇滴眼液、羥糖苷滴眼液等,可以維持角膜表面張力,濕潤(rùn)角膜、代替角膜脂質(zhì)層,減少淚液蒸發(fā),保護(hù)角膜。Ren等[39]研究發(fā)現(xiàn)在增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性、加速角膜愈合、抑制炎性因子水平、提高患者生活質(zhì)量等方面,人工淚液聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液治療干眼癥的臨床效果優(yōu)于單純使用人工淚液。維生素D3通過(guò)降低炎癥因子水平促進(jìn)角膜神經(jīng)再生,Lin等[40]研究顯示口服維生素D3患者LASIK 術(shù)后OSDI顯著低于對(duì)照組,BUT和Schirmer 值顯著高于對(duì)照組,且口服維生素D3患者明視對(duì)比敏感度和暗視對(duì)比敏感度均有明顯改善,這些發(fā)現(xiàn)表明,口服維生素D3可以有效地預(yù)防屈光術(shù)后引起的干眼。有文獻(xiàn)報(bào)道患者術(shù)后盡早使用馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液可有效地阻止角膜膨隆前移,減少屈光回退,特別是高度近視患者[41]。但噻嗎洛爾為β受體阻滯劑類(lèi),通過(guò)抑制房水生成降低眼壓,同時(shí)也影響淚腺分泌及淚膜穩(wěn)定性,引起干眼[14, 42]。因此術(shù)后是否應(yīng)用降眼壓藥物應(yīng)綜合患者眼表情況進(jìn)行評(píng)估。嚴(yán)重慢性干眼患者或人工淚液治療效果不佳時(shí),應(yīng)在術(shù)后早期采用自體血清點(diǎn)眼,能夠更有效的穩(wěn)定淚膜,并減輕角膜上皮損傷,或通過(guò)淚點(diǎn)栓塞減少淚液排出,增加淚河高度,緩解干眼癥狀[36]。Chung等[43]通過(guò)前瞻性研究測(cè)定SMILE和LASEK術(shù)前及術(shù)后干眼相關(guān)參數(shù)變化情況發(fā)現(xiàn),SMILE和LASEK術(shù)后6個(gè)月的瞼板腺排出功能變差,SMILE術(shù)后6個(gè)月的瞼脂質(zhì)量相比1個(gè)月變差。FS-LASIK術(shù)后淚膜脂質(zhì)層厚度在術(shù)后1周、1個(gè)月顯著降低,術(shù)后6月恢復(fù)[44]。對(duì)于屈光術(shù)后干眼的患者,熱敷能短暫的改善淚膜厚度及穩(wěn)定性,減少不完全眨眼,一定程度上增加瞼板腺分泌功能[45]。Fuentes等[46]對(duì)比慢性脂質(zhì)異常型干眼患者屈光術(shù)后接受強(qiáng)脈沖光(Intense Pulsed Light,IPL)治療后的視覺(jué)和臨床效果,發(fā)現(xiàn)在接受IPL治療后大部分患者的臨床癥狀和視力得到顯著改善,并減少了人工淚液使用頻率。葛瑞春等[47]研究表明屈光術(shù)后對(duì)患者采取常規(guī)術(shù)后用藥及指導(dǎo)外加上特殊心理干預(yù)、生活指導(dǎo)及人工淚液后患者的干眼發(fā)病率有所降低。

屈光手術(shù)后干眼的治療旨在穩(wěn)定淚膜,增加淚液生成,控制眼表炎癥。術(shù)后藥物的選擇需要認(rèn)真評(píng)估患者眼部情況,一方面促進(jìn)傷口修復(fù)減輕炎性反應(yīng),另一方面不能忽略藥物本身對(duì)干眼的影響。術(shù)后使用人工淚液,以使用不含防腐劑的人工淚液為宜,必要時(shí)加用修復(fù)杯狀細(xì)胞促進(jìn)黏蛋白分泌的人工淚液、含脂質(zhì)人工淚液、自體血清滴眼液,聯(lián)合使用表皮生長(zhǎng)因子,根據(jù)炎癥情況加用不同濃度糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A等。局部用藥及口服全身用藥相結(jié)合,根據(jù)病情調(diào)整藥物使用的量與時(shí)機(jī),還可結(jié)合熱敷、IPL等物理治療,制定個(gè)體化治療方案。

綜上所述,隨著社會(huì)發(fā)展,近視患病率的增加,角膜屈光術(shù)是目前進(jìn)行屈光矯正的主流術(shù)式。大部分接受激光近視矯正手術(shù)的是年輕健康患者,干眼作為屈光術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,不僅會(huì)影響屈光術(shù)后效果評(píng)估,還會(huì)影響患者生活質(zhì)量。屈光手術(shù)后干眼的診斷仍然是一個(gè)挑戰(zhàn),因?yàn)闆](méi)有單一的癥狀或臨床參數(shù)可以作為確診標(biāo)準(zhǔn),而且在許多情況下癥狀和體征可能沒(méi)有很好的相關(guān)性,因此預(yù)防措施對(duì)于減少屈光術(shù)后干眼發(fā)生尤為重要。加強(qiáng)圍手術(shù)期干眼的管理,對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估,優(yōu)化眼表,可以幫助醫(yī)生更好地預(yù)測(cè)和管理患者的預(yù)后。對(duì)于術(shù)后已發(fā)生干眼患者制定個(gè)體化治療方案,控制干眼癥狀并促進(jìn)視覺(jué)質(zhì)量恢復(fù),減輕屈光手術(shù)后干眼癥對(duì)生活質(zhì)量的影響,及其帶來(lái)的負(fù)面社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響。