基于“風(fēng)勝濕”理論探討風(fēng)藥在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（尪痹）中的應(yīng)用

文紅 安陽，馬武開

【摘 要】

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（尪痹）是一種以全身關(guān)節(jié)疼痛為主要特征的自身免疫性疾病，病因病機(jī)尚未明確，目前認(rèn)為主要與遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境等因素有關(guān)，治療主要以緩解疼痛、對癥支持為主。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“痹病”范疇，認(rèn)為內(nèi)因與外因共同作用導(dǎo)致本病的發(fā)生，風(fēng)、寒、濕是其重要病因。中醫(yī)針對病因病機(jī)，運(yùn)用整體觀念，辨證論治，對于本病的治療具有一定優(yōu)勢。文章旨在基于“風(fēng)勝濕”理論探討風(fēng)藥在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用，為臨床提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；風(fēng)類藥；“風(fēng)勝濕”理論

【中圖分類號】R228?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2024）07-0014-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.07.zgmzmjyyzz202407004

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)疼痛為主癥的炎性自身免疫性疾病，歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，古代醫(yī)家根據(jù)疾病特點(diǎn)，又有“歷節(jié)病”“白虎風(fēng)”“鶴膝風(fēng)”等病名?！端貑枴け圆　菲涊d“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，指出了風(fēng)邪、寒邪、濕邪是痹病產(chǎn)生的重要原因［1］。風(fēng)藥，是指具有熄風(fēng)、解表、祛濕等作用的一類中藥，具有升、散、透、竄、通、燥、動的特點(diǎn)［2］，故在痹病、泄瀉等疾病運(yùn)用較為廣泛，本文通過藥性與痹病特點(diǎn)結(jié)合，探討“風(fēng)藥”在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的運(yùn)用。

1 風(fēng)寒濕邪，合臟為痹

痹病的產(chǎn)生與風(fēng)濕邪氣關(guān)系密切，除《素問·痹論》以外，《素問·評熱病論》也有“不與風(fēng)寒濕氣合， 故不為痹”的記載，這是對于本病病因的最早認(rèn)識。華佗《中藏經(jīng)·論痹》曰：“痹者， 風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也。入腑則病淺易治， 入臟則病深難治。”到隋代巢元方《諸病源候論》中載“痹者，……由人體虛，故受風(fēng)濕邪也”、宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》言“痹，皆因體虛滕理空疏，受風(fēng)寒濕三氣而成”，均指出體虛為內(nèi)因，感受風(fēng)濕邪氣為外因。根據(jù)機(jī)體受邪偏重不同，古人還對本病進(jìn)行歸納分類并進(jìn)行命名。風(fēng)邪性善行而數(shù)變，具有善動不居、游走不定的特點(diǎn)，病位游走、行無定處，患者關(guān)節(jié)常常呈游走性疼痛，痛無定處，痛無定時，古人將其稱為“行痹”或“風(fēng)痹”。寒邪，其性凝滯，寒邪傷人，易致所傷部位之氣血津液凝結(jié)，經(jīng)脈阻滯，致陽氣受損，失其溫煦，經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，甚或凝結(jié)阻滯不通，不通則痛，是最易導(dǎo)致疼痛的外邪，故稱為“寒痹”或“痛痹”。濕性重濁，濕邪致病，常以沉重感及附著難移為特征，如頭身困重、四肢酸楚沉重并且附著難移等。因濕性黏滯，易阻氣機(jī)，氣不行則濕不化，膠著難解，濕邪為病，起病隱緩，病程較長，反復(fù)發(fā)作，或纏綿難愈，也稱為“濕痹”或“著痹”。

機(jī)體感受風(fēng)邪、濕邪日久不愈，則會進(jìn)一步侵襲人體經(jīng)脈、筋骨、臟腑，發(fā)病在春則為筋痹，筋痹日久不愈，再外感風(fēng)濕邪氣，侵襲人體臟腑，則發(fā)為肝痹；在夏則為脈痹，脈痹日久不愈，再感風(fēng)濕邪氣，侵襲人體臟腑，則發(fā)為心痹；發(fā)在長夏則為肌痹，肌痹日久不愈，再感風(fēng)濕邪氣，侵襲人體臟腑，則發(fā)為脾痹；發(fā)在秋則為皮病，皮痹日久不愈，再感風(fēng)濕邪氣，侵襲人體臟腑，則發(fā)為肺痹；發(fā)在冬天則為骨痹，骨痹日久不愈，再感風(fēng)濕邪氣，侵襲人體臟腑，則發(fā)為腎痹。痹入五臟者病程長、病位深、邪氣盛而正氣虛， 故預(yù)后最差，痹在筋骨間則久疼難愈，生活困苦，痹在皮膚間則最為輕淺，故臨床上本病應(yīng)當(dāng)早期及時干預(yù)治療，防微杜漸。

2 結(jié)合臨床，現(xiàn)代考究

現(xiàn)代研究［3］表明風(fēng)濕邪氣與本病關(guān)系密切，就證候要素分布而言，在10種證候要素中，“濕”邪（約占29.6%）是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的核心病理要素，“風(fēng)”邪次之，約占15.8%， “寒”邪第三，約占12.7%；就證型而言，一項(xiàng)對1602例患者進(jìn)行的多中心臨床研究［4］表明，高達(dá)97.8%的患者與風(fēng)寒濕證有關(guān)，主要涉及濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、風(fēng)濕痹阻證，且這些證型多見于本病早期。對4028例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候回顧分析［5］顯示，風(fēng)寒濕痹證占比為52.6%，占比最高；風(fēng)濕熱痹證次之，占比為16.0%。對近10年9494篇文獻(xiàn)研究［3］發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕痹阻型則是占比最高的證型，約占26.2%。這些研究充分說明了風(fēng)寒濕邪氣對本病的影響，在本病的病因病機(jī)及疾病發(fā)展過程中起著重要的作用。

陳修園《時方妙用》謂：“深究其源，自當(dāng)以寒與濕為主，……是痹不外寒與濕，而寒與濕亦必假風(fēng)以為之帥，寒曰風(fēng)寒，濕曰風(fēng)濕，此三氣雜合之說也?！彪m風(fēng)寒濕三氣雜合而為病，而風(fēng)為百病之長，但臨床上痹病屬寒濕者居多［6］。臨床不可拘泥于此，要綜合判斷，如寒濕郁久化熱，轉(zhuǎn)為內(nèi)郁邪熱，可表現(xiàn)為寒熱錯雜證。就體質(zhì)而言，機(jī)體陽氣不足，陰氣盛，陰氣助長寒邪之勢，可表現(xiàn)為寒象，合而為風(fēng)寒濕痹證；機(jī)體陽氣偏盛，陰不足，偏勝的陽氣與偏勝的風(fēng)邪相合，可出現(xiàn)熱象，表現(xiàn)為寒熱錯雜或風(fēng)濕熱痹證。在臨床上，要根據(jù)患者體質(zhì)結(jié)合臨床癥狀、舌苔脈象加以分析。

3 風(fēng)藥輕清，勝濕以明

“風(fēng)藥”之名首見于唐代《外臺秘要·卷十七》：“冷加熱藥……風(fēng)加風(fēng)藥。”［7］張元素所著《醫(yī)學(xué)啟源》載“羌活氣微溫， 味甘苦， 治肢節(jié)疼痛， 手足太陽風(fēng)藥也”?！稗槐練鉁?，味大辛，此太陽經(jīng)風(fēng)藥”［8］，將羌活、藁本歸為“太陽經(jīng)風(fēng)藥”，初步奠定了風(fēng)藥理論的基礎(chǔ)。其弟子李杲在其理論指導(dǎo)下將防風(fēng)、柴胡、羌活等20味藥物劃分為風(fēng)藥，同時指出“……諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也”，描述了風(fēng)藥具有升陽等特點(diǎn)［8］。徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中提出：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥。”［9］描述了風(fēng)藥具有質(zhì)輕、氣盛的特點(diǎn)?；谇叭死碚撝笇?dǎo)下，較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為風(fēng)藥，具有解表、祛濕、熄風(fēng)作用，具有“升、散、透、竄、通、燥、動”的特點(diǎn)，據(jù)相關(guān)［10］統(tǒng)計，此類藥物高達(dá)117種。如“風(fēng)類第一藥”防風(fēng)，《醫(yī)學(xué)啟源》言其“氣溫味辛，療風(fēng)通用，瀉肺實(shí)，散頭目中滯氣，除上焦風(fēng)邪之仙藥也……”《主治秘要》曰“身去上風(fēng)，梢去下風(fēng)。又云氣味俱薄，浮而升，陽也。其用主治諸風(fēng)及去濕也?！保?1］其不但能發(fā)散風(fēng)邪，走竄行氣，還能祛濕散壅，而其辛燥透達(dá)之性味，喜動，向上向外宣散，可疏達(dá)肝郁、發(fā)散郁火、祛風(fēng)除濕止痙，配伍以祛風(fēng)、活血藥可祛風(fēng)通痹止痛，如當(dāng)歸拈痛湯，治濕熱為病，肢節(jié)煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身痛，下注于脛，腫痛不可忍。動物實(shí)驗(yàn)研究［12］結(jié)果發(fā)現(xiàn)防風(fēng)石油醚提取物可抑制TNF-α誘導(dǎo)的HFLS-RA細(xì)胞增殖，促進(jìn)其凋亡，減少促炎因子的分泌，通過抑制cAMP/PKA/CREB信號通路下調(diào)AQP1的表達(dá)，進(jìn)而發(fā)揮治療關(guān)節(jié)炎的作用。動物研究從現(xiàn)代理論出發(fā)為風(fēng)藥治療疾病提供理論支撐，通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)關(guān)于風(fēng)藥治療本病現(xiàn)代藥理研究并不多。

“風(fēng)勝濕”理論由五行生克理論演變而來，首見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“中央生濕，濕生土……思傷脾，怒勝思；濕傷肉，風(fēng)勝濕；甘傷肉，酸勝甘?！苯鹪t(yī)張元素《醫(yī)學(xué)啟源》，將藥物五類，其中包括“風(fēng)升生”，奠定了風(fēng)勝濕理論的基礎(chǔ)。李東垣在《蘭室秘藏》“圣人立治之法，既濕氣大勝，以所勝治之，助甲木（膽氣）上升是也，故經(jīng)云：風(fēng)勝濕”［13］，對其理論首次做出闡釋，他認(rèn)為風(fēng)藥質(zhì)輕味薄，法象風(fēng)木屬性，如春氣升發(fā)，具有升發(fā)少陽的作用，而少陽膽者，春應(yīng)之氣也，人一身之清氣非此不能升，充分將其理論運(yùn)用于臨床。明代趙獻(xiàn)總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出了升陽風(fēng)藥治濕的看法，《醫(yī)貫》載：“夫濕淫從外而入里，若用滲淡之劑以除之，是降之又降，乃復(fù)益其陰，重竭其陽……反助其邪之謂也，古用升陽風(fēng)藥即瘥?！保?4］清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》中“用藥總以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或再加風(fēng)藥”明言治濕有風(fēng)能勝濕之特色法［15］。由此可見，此理論在各個時期廣泛運(yùn)用于臨床，也由此誕生了許多經(jīng)典方劑，如獨(dú)活寄生湯。該方出自《備急千金藥方》，為祛濕劑，全方重用風(fēng)藥獨(dú)活、桑寄生為君藥，且風(fēng)藥約占全方一半，獨(dú)活辛散苦燥，張元素言其“治風(fēng)須用，及能燥濕”［16］，王好古言其：“兩足寒濕，痹，不能動止，非此不能治”［17］，尤善祛足少陰經(jīng)之邪氣，故本方以獨(dú)活祛風(fēng)除濕、活絡(luò)通痹、散寒止痛、養(yǎng)血和營；桑寄生祛風(fēng)除濕、止痹痛；配合細(xì)辛、防風(fēng)辛竄，祛風(fēng)止痛、燥濕散寒以祛邪；秦艽升散，助其祛風(fēng)寒、勝濕除痹之力；輔以川芎增強(qiáng)祛風(fēng)之力，風(fēng)藥之至，濕氣乃除。為方劑中風(fēng)藥勝濕法運(yùn)用的典范。現(xiàn)代藥理研究［18］表明本方能夠降低患者DAS28、HAQ、VAS評分，降低多種炎性細(xì)胞因濃度，減輕滑膜充血腫脹程度，從而減輕關(guān)節(jié)炎性積液，也是祛風(fēng)勝濕的臨證體現(xiàn)。

4 驗(yàn)案舉隅

錢某，女，45歲，于2022年9月20日初診?；颊唠p腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛3年余，再發(fā)加重5天，四肢多個關(guān)節(jié)脹痛，屈伸不利，工作生活等活動受限，晨僵超過1小時，陰雨天氣疼痛加重，既往納眠欠差，大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮細(xì)弱。查：RF 28 U/mL，血沉23 mm/h，CRP 10.15 mg/L。血常規(guī)、肝功能、腎功能未見明顯異常。患者本次就診要求純中藥治療，根據(jù)舌、脈、癥，診斷為痹病（風(fēng)寒濕痹）。治則：祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)。方選防己黃芪湯加減：生黃芪20g，防己12g，防風(fēng)18g，桂枝15g，蒼術(shù)12g，茯苓12g，細(xì)辛6g，獨(dú)活15g，羌活10g，懷牛膝15g，絡(luò)石藤10g，威靈仙9g，淫羊藿15g，降香15g，薏苡仁15g，生姜15g，大棗5枚，甘草 10g。15劑，水煎煮，分早中晚3次分服，服藥后以周身微汗為佳。二診（2022年10月8日）患者感肢體晨僵、麻木等癥狀稍緩解，囑其繼續(xù)服用上方。三月余后復(fù)診，患者述晨僵時間明顯縮短，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，天氣變化未見復(fù)發(fā)，予以黃芪桂枝湯加減內(nèi)服以培護(hù)營衛(wèi)，扶正祛邪，具體處方如下：生黃芪24g，桂枝15g，白芍12g，防風(fēng)18g，生姜10g，大棗6枚，獨(dú)活15g，羌活10g，海風(fēng)藤10g，甘草10g。間斷服藥半年余，隨訪訴情況穩(wěn)定，未再復(fù)發(fā)。

按：該患者大便稀，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)微浮，長期納眠欠佳，脾臟虧虛，氣血津液耗傷，風(fēng)濕邪氣乘虛而入，久而為痹，風(fēng)濕邪氣阻滯筋絡(luò)，故患者肢體關(guān)節(jié)疼痛，癥狀時輕時重，陰雨天氣病情加重。參照《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》中“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。予以防己黃芪湯加減，臨床取得較好效果。方中生黃芪益氣升陽固表，利水兼通痹；防己祛風(fēng)除濕，健脾利水；防風(fēng)、細(xì)辛祛風(fēng)通痹止痛，透邪外出；獨(dú)活、羌活、海桐皮、海風(fēng)藤祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)止痛；懷牛膝、淫羊藿祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨，止痹痛；患者脾胃功能失常，氣血虧虛，津液運(yùn)化不利，水濕內(nèi)停，予以茯苓、薏苡仁健脾利濕，生姜、大棗補(bǔ)中益氣，降香理氣止痛。諸藥合用佐以甘草調(diào)和諸藥，兼補(bǔ)益脾氣。后患者關(guān)節(jié)癥狀緩解，四診合參，予以黃芪桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益津液，扶正祛邪以收尾。后患者癥狀未見復(fù)發(fā)，兩次方藥均加入風(fēng)藥，辨證施治，效果俱佳。

通過查閱文獻(xiàn)、書籍，可以看出痹病配伍風(fēng)藥是本病常見組方規(guī)律，在痹病運(yùn)用中可以增強(qiáng)祛濕之力，但萬物皆有度，因風(fēng)藥過用可致傷津耗氣，故臨床中應(yīng)當(dāng)視情況酌情使用，若必要情況大量使用下，可予滋陰類中藥以顧護(hù)津液。

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（收稿日期：2023-07-03 編輯：陶希睿）

基金項(xiàng)目：

貴州省科技計劃項(xiàng)目（編號：黔科合平臺人才［2020］2202）。

作者簡介：

文紅（1996—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫疾病防治。E-mail：1770049849@qq.com

通信作者：

安陽（1975—），男，土家族，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫疾病防治。E-mail：anyang8372@126.com