以消化道癥狀首發(fā)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡誤診原因探析

耿獻(xiàn)輝,邊緒強(qiáng),王雪蓮,常書振,張洋洋,王智鋒,馮海龍,黃 錦

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種自身免疫介導(dǎo)的彌漫性結(jié)締組織病,常累及全身多個臟器系統(tǒng),臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。我國SLE患病率約為(30～70)/10萬[1-2],男女患病比為1∶10～1∶12[3-5],合并消化道癥狀的SLE患者占所有SLE患者的4%～50%,50%以上是由于患者服用藥物或者合并腸道感染引起的,真正以消化道癥狀為首發(fā)的SLE比較少見,其中約10%的患者以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)[6],且大多數(shù)癥狀不典型,臨床常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等,首診誤診率達(dá)72.7%[7]。我院2013年12月—2023年9月共收治并確診SLE 125例,因消化道癥狀首發(fā)收入我院消化科或普外科3例,均存在誤診誤治情況,現(xiàn)分析誤診患者臨床資料報告如下。

1 病例資料

【例1】男,35歲。以“腹痛伴惡心、嘔吐2 d”入院?；颊呷朐呵? d出現(xiàn)上腹部疼痛,呈陣發(fā)性絞痛,不向他處放射,與體位變動無關(guān),伴食欲減退、乏力、惡心、嘔吐,嘔吐呈非噴射樣,嘔吐物為胃內(nèi)容物,大便不成形、無黏液膿血。急診以“腹痛待查”收入我院普外科。近1個月內(nèi),患者2次因上腹痛伴惡心于我院就診,按“急性胃炎”治療后出院。查體:意識清楚,精神差,急性病容,表情痛苦。腹部膨隆,未見腸型及蠕動波,腹軟,上腹深壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及。移動性濁音(-),腸鳴音3/min。查血白細(xì)胞10.20×109/L,中性粒細(xì)胞0.827;總蛋白53.6 g/L,白蛋白32.9 g/L;尿蛋白(+);血淀粉酶正常。腹部CT:腹水、回腸擴(kuò)張積氣并水腫,考慮腸梗阻。行腹腔穿刺見少量淡黃色滲出,排除腹腔臟器穿孔、壞死可能?？紤]“急性胃腸炎”,予抗感染、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液等藥物治療3 d,效果欠佳,腹痛、惡心、嘔吐時輕時重,大便呈稀水樣。入院第15天,請消化科醫(yī)師會診后,以“急性胃炎,不完全腸梗阻”轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科繼續(xù)治療。查體:顏面部輕度色素沉著。進(jìn)一步查紅細(xì)胞沉降率21 mm/h;抗核抗體IgG(熒光法)(+),抗SS-A(±),抗nRNP/Sm抗體(+)。追問病史發(fā)現(xiàn)患者有腎病綜合征病史2年?？紤]可能與免疫性疾病相關(guān),請腎內(nèi)科醫(yī)師會診,根據(jù)病史、癥狀、實驗室檢查結(jié)果,診斷為SLE,腎病綜合征,予甲潑尼龍琥珀酸鈉治療5 d,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。3個月后隨訪,患者癥狀消失,二便正常,因蛋白尿反復(fù)到腎內(nèi)科就診。

【例2】女,33歲。以“間斷腹痛、腹瀉20 d,加重1 d”為主訴入院?；颊呷朐呵?0 d出現(xiàn)腹痛,疼痛位于臍周,呈間斷性絞痛,排黃色稀水樣便4～5/d,量不詳,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃容物,在社區(qū)醫(yī)院按“感染性腹瀉”給予諾氟沙星、蒙脫石散等藥物治療,上述癥狀時輕時重。入院前1 d患者無明顯誘因上述癥狀加重來診。門診以“胃腸功能紊亂”收入我科。既往身體健康。查體:意識清楚,精神差,痛苦面容。腹部平坦,左右對稱;腹軟,全腹部未觸及包塊,臍周壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,麥?zhǔn)宵c無壓痛;腹部叩診呈鼓音,肝腎區(qū)無叩擊痛,無移動性濁音;腸鳴音約6/min。入我科后給予抑酸、護(hù)胃、止瀉、解痙等藥物治療3 d。查血白蛋白37.7 g/L,尿酸383 μmol/L,二氧化碳15.5 mmol/L,鈣2.07 mmol/L;血中性粒細(xì)胞0.787,超敏C反應(yīng)蛋白11.01 mg/L;尿蛋白(+);凝血功能、胰酶檢查未見明顯異常。腹部彩色多普勒超聲檢查示腹水。請普外科醫(yī)師會診,考慮急性胃腸炎,胃腸道痙攣,腹水。建議給予抗感染治療,補(bǔ)足液體,注意電解質(zhì)變化;定期復(fù)查腹部CT查看腸管擴(kuò)張及腹水情況;必要時請感染科醫(yī)師會診。根據(jù)會診意見予注射用頭孢曲松鈉抗感染治療4 d,效果欠佳。進(jìn)一步查抗核抗體IgG(熒光法)(+),抗nRNP/Sm抗體(+),抗Sm抗體(±),抗SSA抗體(+),抗Ro-52抗體(+),抗核小體抗體(±),抗核糖體P蛋白抗體(+),抗組蛋白抗體(±),類風(fēng)濕因子193.4 U/mL,免疫球蛋白G 19.79 g/L,補(bǔ)體C3 0.79 g/L,補(bǔ)體C4 0.09 g/L,白細(xì)胞介素-6 15.88 pg/mL。多項免疫指標(biāo)異常,多系統(tǒng)受累,請腎內(nèi)科醫(yī)師會診,查體可見面部輕度色素沉著,診斷SLE,予甲潑尼龍琥珀酸鈉治療4 d,癥狀緩解。3個月后隨訪,患者癥狀消失,腎內(nèi)科門診隨診。

【例3】女,20歲。因“腹痛、腹瀉1周”入院?；颊?周前進(jìn)食辛辣刺激食物后出現(xiàn)中上腹部疼痛,呈持續(xù)性絞痛,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,腹瀉,大便稀水樣,2～3/d,無黏液膿血。在當(dāng)?shù)卦\所按“急性腸炎”給予諾氟沙星、蒙脫石散等藥物治療,效果不佳,后到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行腹部CT示腸壁增厚、腹水,查體見腹肌緊張,腹部壓痛、反跳痛,行左下腹診斷性穿刺抽出少量血性液體,考慮急腹癥,欲行腹部探查術(shù)明確病情,家屬拒絕。為求明確診治來我院,門診以“腹痛待查”收入我科。既往身體健康。查體:意識清楚,精神差,貧血貌,面部見少量痤瘡;腹部平坦,腹肌緊張,臍周壓痛、反跳痛,腸鳴音3/min。查血白細(xì)胞2.75×109/L,紅細(xì)胞3.35×1012/L,血紅蛋白88 g/L;尿蛋白(++),酮體(++);抗核抗體(+),抗Sm抗體(+),血清IgG4>3.2 g/L,補(bǔ)體C3 0.59 g/L,補(bǔ)體C4 0.08 g/L。腹水有核細(xì)胞數(shù)310×106/L,單核細(xì)胞數(shù)280×106/L,總蛋白45 g/L,乳酸脫氫酶208 U/L;鏡下見中等量間皮細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。胸腹部CT:雙側(cè)胸腔可見積液影,小腸壁節(jié)段性增厚,管腔內(nèi)見積液影,考慮炎癥。請腎內(nèi)科醫(yī)師會診,考慮SLE,予轉(zhuǎn)科,行腎穿刺病理學(xué)檢查符合輕度系膜增生性狼瘡性腎炎(Ⅱ型),給予甲潑尼龍沖擊治療4 d,癥狀緩解。3個月后隨訪,患者腹痛、腹瀉未再出現(xiàn),因蛋白尿反復(fù)腎內(nèi)科門診就診。

2 討論

2.1 病情分析

SLE是多器官受累的自身免疫性疾病,皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、血液系統(tǒng)受累率高,有較高的臨床認(rèn)知度,但現(xiàn)臨床對其消化道受累認(rèn)識不足。SLE可侵犯從口腔到直腸的消化道任何部位,以小腸多見[8],病情亦相對較重,治療延誤可能會危及生命。1895年OSLER[9]首次報道了SLE消化道受累,其中空腸和回腸最易受累。KOO等[10]和雷玲等[11]認(rèn)為SLE消化道受累主要有3種表現(xiàn)形式,為狼瘡性腸系膜血管炎(LMV)、假性腸梗阻(IPO)及蛋白丟失性腸病,成人SLE中LMV占0.2%～5.8%,且85%的患者為女性。SLE消化道受累常見癥狀為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹水、發(fā)熱及排氣、排便停止等,容易誤診為急性胃腸炎、急性腸炎、急性胃炎、腸梗阻等消化系統(tǒng)常見疾病,進(jìn)而行抗感染、抑酸、解痙、止痛等治療,甚至誤診為急腹癥而行手術(shù)探查,給患者造成非必要醫(yī)療損害。

例1為青年男性,以腹痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀。該患者1個月內(nèi)癥狀反復(fù)發(fā)生2次,首先就診于急診科,均以“腹痛待查”收入普外科,按“急性胃炎”予以處理。第3次入院查血白細(xì)胞略有升高,腹部CT示腹水、腸梗阻,結(jié)合患者有排便情況,排除腸梗阻診斷,按“急性胃腸炎”給予治療,效果不理想。轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科,詳細(xì)查體見顏面部色素沉著。查紅細(xì)胞沉降率增快,免疫指標(biāo)抗核抗體(+),抗nRNP/Sm抗體(+),追問病史患者訴有腎病綜合征病史2年,考慮免疫性疾病可能。請腎內(nèi)科醫(yī)師會診,并結(jié)合病史、癥狀及實驗室檢查,患者消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)[尿蛋白(+)]、皮膚受累(顏面部皮疹),免疫指標(biāo)陽性,考慮SLE。該患者近期消化道癥狀反復(fù)發(fā)作3次,先后經(jīng)急診科、普外科、消化科診治,誤診為急性胃炎、急性胃腸炎等疾病,抗感染、止瀉治療效果不佳,經(jīng)再次仔細(xì)查體見面部色素沉著,詳細(xì)詢問有腎病綜合征病史,最后結(jié)合腎內(nèi)科醫(yī)師會診結(jié)果、免疫學(xué)指標(biāo)得以明確診斷。

例2為青年女性,以“腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉”為首發(fā)癥狀。首先就診于社區(qū)醫(yī)院考慮“感染性腹瀉”予抗感染、止瀉治療,效果不理想。后我院門診以“胃腸功能紊亂”收入院,給予解痙、鎮(zhèn)痛、抑酸、補(bǔ)液等治療,效果不佳。查血中性粒細(xì)胞比例偏高、超敏C反應(yīng)蛋白11.01 mg/L;尿蛋白(+)。請普外科醫(yī)師會診,考慮急性胃腸炎,予抗感染、補(bǔ)液等治療,癥狀仍未改善。進(jìn)一步查免疫學(xué)指標(biāo):抗核抗體(+),抗Sm抗體(±),補(bǔ)體C3、C4下降,考慮免疫性疾病。請腎內(nèi)科醫(yī)師會診,結(jié)合患者癥狀、實驗室檢查,患者多系統(tǒng)受累,消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)受累[尿蛋白(+)],抗核抗體(+),補(bǔ)體下降,考慮SLE。該患者以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn),先后經(jīng)社區(qū)醫(yī)院及我院門診、消化內(nèi)科、普外科診治,誤診為胃腸功能紊亂、急性胃腸炎等疾病,抗感染、補(bǔ)液、解痙等藥物治療不佳,最后查免疫學(xué)指標(biāo)異常,結(jié)合患者多系統(tǒng)受累,明確診斷為SLE。

例3為青年女性,以“腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐”為首發(fā)癥狀。首先就診于當(dāng)?shù)卦\所,按“急性腸炎”給予抗感染治療,效果不理想;到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查體見腹膜刺激征,查腹部CT見腸壁增厚、腹水,行腹腔診斷性穿刺,抽出少量血性液體,考慮急腹癥,擬行剖腹探查術(shù)。查體見面部痤瘡樣皮疹。實驗室檢查:血白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白降低;尿蛋白(+);抗核抗體(+),抗Sm抗體(+),補(bǔ)體C3、C4降低。胸腹部影像學(xué)檢查見雙側(cè)胸腔少量積液,腸道管壁增厚,管腔可見積液影?？紤]免疫性疾病可能,結(jié)合患者癥狀及實驗室檢查,消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)(紅、白細(xì)胞減少)、泌尿系統(tǒng)[尿蛋白(+)]、皮膚受累(面部皮疹),考慮SLE。該患者以消化道癥狀首發(fā),經(jīng)當(dāng)?shù)卦\所、縣醫(yī)院、我院消化內(nèi)科診治,先后誤診為急性腸炎、急腹癥等,由于腹痛劇烈、腹腔穿刺抽出血性液體,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮急腹癥欲行腹腔探查手術(shù)。查血細(xì)胞、免疫學(xué)指標(biāo)異常,詳細(xì)查體見面部皮疹,腎內(nèi)科醫(yī)師考慮SLE,腎穿刺病理學(xué)檢查為狼瘡性腎炎,最后確診。

2.2 發(fā)病機(jī)制

SLE是一種全身多系統(tǒng)受累的疾病,主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常,累及消化道導(dǎo)致LMV、IPO等[12],進(jìn)一步出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀,腸系膜血管炎和血栓形成是SLE合并消化系統(tǒng)疾病最常見的原因之一,可導(dǎo)致危及生命的腸缺血、穿孔和梗死[13]。其發(fā)病機(jī)制主要基于免疫耐受的喪失,導(dǎo)致免疫復(fù)合物清除的缺陷和持續(xù)的自身抗體產(chǎn)生,且受遺傳、免疫、激素和環(huán)境因素的影響。免疫復(fù)合物清除缺陷、凋亡細(xì)胞碎片和干擾素產(chǎn)生異常進(jìn)一步導(dǎo)致組織損傷[14-15]。免疫復(fù)合物沉積于血管引起的血管炎和抗磷脂抗體直接侵襲管腔導(dǎo)致血栓形成,致腸道缺血[16]。小腸和大腸常表現(xiàn)為節(jié)段性或多灶性受累,病變腸段介于正常腸段中間,呈跳躍征象,提示缺血性改變,表明了血管炎存在。YUAN等[17]研究也表明,血管炎(大部分是小血管的受累)會引起SLE腸道病變。在MARUYAMA[18]的研究中,SLE腸道病變主要分為小腸型和大腸型。SLE腸道病變小腸型一般以LMV為主,受累區(qū)域為小腸和盲腸(腸系膜上動脈區(qū)域);大腸型則一般表現(xiàn)為IPO,其發(fā)病機(jī)制可能不是單純的血管炎,也包括免疫介導(dǎo)的平滑肌運動障礙。有報道顯示,在SLE所有受累腸段中,空腸和回腸是最常見的受累節(jié)段[13]。

2.3 診斷及鑒別診斷

SLE是一種多系統(tǒng)受累、高度異質(zhì)性自身免疫性疾病,應(yīng)對患者進(jìn)行全面病史采集、體檢和實驗室檢查評估,診斷結(jié)合2010年SLE診斷和治療指南[19]、2019年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟與美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)于SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]及2023年SLE診療規(guī)范[21]。其診斷要點:多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)異常[特別是抗核抗體(+)],有2個以上系統(tǒng)受累合并自身免疫證據(jù)[自身抗體(+)、補(bǔ)體降低]等。

本文3例主要以腹痛、腹瀉、惡心等消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn),需要與以下疾病進(jìn)行鑒別。1)過敏性紫癜:過敏性紫癜患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀,75%的患者年齡較小,多為<10歲兒童,成年人少見,SLE則是18～40歲人群發(fā)病率較高;該病多見于男性,SLE則女性患者較多;該病血IgA型免疫復(fù)合物可升高,補(bǔ)體C3、C4可暫時性降低,但下降程度與病情無關(guān),而75%的SLE患者IgG及IgM正?；蛏?偶見IgA降低者,75%～95%的SLE患者補(bǔ)體C3、C4亦下降,但下降程度與SLE活動度相關(guān)[22]。2)急性胃腸炎:急性胃腸炎可引起腹脹腹瀉、惡心嘔吐、食欲不振、水樣便、低血鉀及發(fā)熱,血白細(xì)胞計數(shù)可正?；蛏?病毒性胃腸炎病程一般短于2周,不需抗生素治療,而細(xì)菌性胃腸炎則需敏感抗生素治療。3)腸易激綜合征:腸易激綜合征患者可反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹等不適,部分患者有便秘或腹瀉、便秘交替,通常在排便、排氣后癥狀明顯緩解。血常規(guī)、便常規(guī)未見明顯異常。與SLE一樣,常見于青年女性患者。但該病免疫學(xué)檢查正常、腹部CT檢查腸壁結(jié)構(gòu)正常。4)嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎:該病男女患病率無差別,臨床以腹痛、腹瀉多見,患者常有哮喘等過敏史。血常規(guī)檢查可見外周血嗜酸粒細(xì)胞增加,內(nèi)鏡檢查可見黏膜糜爛、發(fā)紅、水腫。腹部CT可見腸壁增厚,累及漿膜層患者容易發(fā)生腹水,腹水中可見大量嗜酸粒細(xì)胞。

2.4 誤診原因分析

1)對SLE缺乏充分認(rèn)識:該病是涉及多系統(tǒng)、多器官的一種自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)多種多樣,常見臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、皮疹、發(fā)熱、腎臟損害等,臨床較易診斷,但臨床癥狀、體征缺乏特異性,以消化系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)者,臨床上容易被忽視。以腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等為主要癥狀者,通常就診于消化科、急診科,而不是風(fēng)濕免疫科,首診醫(yī)師因思維慣性和對該病認(rèn)識的局限性,容易導(dǎo)致誤診。本組病例出現(xiàn)癥狀后就診于基層醫(yī)院、急診科、普外科、消化內(nèi)科,由于接診醫(yī)師對該病的認(rèn)識不足,誤診為“感染性腹瀉、急性胃腸炎、腸梗阻、急性胃炎”等;例3腹痛劇烈,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“急腹癥”,欲行剖腹探查術(shù)。另外,該病多見于青年女性,本文例1為青年男性,也是導(dǎo)致誤診誤治的一個因素。

2)問診及體格檢查不夠仔細(xì):接診醫(yī)生病史詢問不詳細(xì),查體不認(rèn)真,主觀片面,被既往診斷所約束,診斷思維狹隘[23]。SLE臨床表現(xiàn)多種多樣,常見于青年女性,面部皮疹可因應(yīng)用化妝品而遮蓋,易導(dǎo)致延誤診斷。本文例2顏面部應(yīng)用化妝品,難以觀察皮疹,后經(jīng)腎內(nèi)科醫(yī)師仔細(xì)觀察,發(fā)現(xiàn)面部存在輕度色素沉著。例1有免疫性腎病,患者入科未交代,后期追問病史得知患者有腎病綜合征病史2年。例1近期2次因“急性胃炎”入科,第3次入院受前期診斷影響,仍按“急性胃炎”給予處理,1個月內(nèi)3次發(fā)病住院,未引起重視和充分分析病情。

3)缺乏簡便易行特殊檢查手段:SLE早期癥狀不典型,可能以單一癥狀出現(xiàn),以消化道癥狀為主要表現(xiàn)時容易誤診為單純消化系統(tǒng)疾病。該病診斷需結(jié)合臨床癥狀及自身免疫證據(jù),自身抗體和補(bǔ)體等檢查在基層醫(yī)療單位難以普及,給臨床一線醫(yī)生診斷造成困難。本文例2、例3早期曾在社區(qū)醫(yī)院、縣醫(yī)院等基層醫(yī)療單位診療,誤診為“急性胃腸炎”等消化系統(tǒng)疾病,分析其原因包括受診療條件限制,不能開展相關(guān)免疫學(xué)檢查,客觀上增加了診斷難度。

2.5 防范誤診措施

1)切實加強(qiáng)醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識培訓(xùn)和學(xué)習(xí):各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重對青年醫(yī)師“三基”知識培訓(xùn),可采取科室定期舉辦學(xué)術(shù)課堂、外派人員進(jìn)修交流等方式提高所屬人員知識儲備,同時?？婆R床醫(yī)師也應(yīng)自覺在日常工作中加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí),拓寬知識面。SLE是一種全身性自身免疫性結(jié)締組織病,臨床癥狀多樣,發(fā)病早期癥狀不典型,可能以單一癥狀或單系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。對于臨床醫(yī)生來說,不能僅憑個人經(jīng)驗,先入為主,要打破思維慣性,全面考慮,充分分析患者的臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查結(jié)果,慎重診斷及治療。

2)認(rèn)真細(xì)致病史采集及體格檢查:問診和體格檢查是明確診斷的基礎(chǔ),全面系統(tǒng)地問診、體格檢查是防范疾病誤診的可靠保證。臨床醫(yī)生在接診患者時應(yīng)耐心、細(xì)致詢問發(fā)病史、家族史等相關(guān)問題,查體時注意患者是否有貧血、面部皮疹等情況。病史遺漏和體征失察可能會直接導(dǎo)致誤診。

3)提高臨床診治警惕性:腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐是消化系統(tǒng)疾病常見癥狀,臨床對于按消化系統(tǒng)疾病治療效果不佳的患者要有警惕性,及時行進(jìn)一步檢查,如血清免疫學(xué)檢查、腎穿刺病理學(xué)檢查等,必要時進(jìn)行多學(xué)科醫(yī)師會診,以盡早明確診治?；鶎俞t(yī)師遇到類似情況,要適時建議患者到高級別醫(yī)院就診或外請專家會診,以減少或避免誤診誤治的發(fā)生。

總之,SLE臨床表現(xiàn)多種多樣,消化道癥狀為常見癥狀,部分患者以消化道癥狀首發(fā),因其早期表現(xiàn)不具典型性,在臨床診治過程中易出現(xiàn)誤漏診,延誤病情,甚至因誤診行剖腹探查術(shù),給患者帶來不可逆醫(yī)療損害。臨床醫(yī)生平時應(yīng)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí),拓寬知識面,日常診療工作要有一定警惕性,必要時進(jìn)行多學(xué)科醫(yī)師討論,早期識別以消化道癥狀首發(fā)的SLE,盡早給予個體化治療可明顯改善患者預(yù)后。